T he British Journal of Radiology, 71 (1998), 910-917

---

T he British Journal of Radiology, 71
(1998), 910–917
© 1998 The British Institute of Radiology
A comparison of a non-ionic dimer, iodixanol with a
non-ionic monomer, iohexol in low dose intravenous
urography
1
S J SKEHAN,
FFRRCSI
,
2
F RASMUSSEN,
MD
,
1
R G GIBNEY,
FFRRCSI
,
3
S LINDEQUIST,
MD
,
3
S MOLLER-NIELSEN,
MD
,
4
M G SVALAND,
MScPharm
,
4
V B KAMPENES,
MScStat
,
4
K BJARTVEIT,
MD
,
1
T GREANEY,
FFRRCSI
,
3
S DAMGAARD CARLSEN,
MD
and
1
J MASTERSON,
FFRRCSI
1
Department of Diagnostic Imaging, St Vincent’s Hospital, Elm Park, Dublin 4, Ireland,
2
Department of
Diagnostic Radiology, Aarhus Municipal Hospital, Aarhus University,
3
Department of Radiology, Esbjerg
Central Hospital, Esbjerg, Denmark, and
4
Nycomed Imaging ABS, Oslo, Norway
Abstract.
A prospective, double-blind study of 392 patients randomized into four groups was
performed to establish whether diagnostic intravenous urograms could be obtained with a lower
dose of iodine when using the dimeric, non-ionic contrast medium iodixanol compared with the
monomeric, non-ionic iohexol. Patients received iodixanol or iohexol containing either 9 or 12 g
of iodine (gI). The primary parameter was the diagnostic quality of the 6 min film, assessed in a
blinded fashion, by consensus, by four radiologists. Iodixanol at both doses was diagnostic in over
90% of cases. Iohexol was only diagnostic in 74% (9 gI) and 81.8% (12 gI). Pairwise comparisons
revealed that iodixanol 9 gI was significantly better than both iohexol 9 gI (
p
=
0.0005) and 12 gI
(
p
=
0.014). No significant di
ff
erence was present for di
ff
erent doses within the same contrast
medium group. Iodixanol resulted in poorer bladder distension than iohexol. Iodixanol caused
significantly less discomfort than iohexol.
High quality intravenous urography (IVU)
renal pelvis of healthy humans using a lower dose
depends on a combination of adequate opac-
of dimeric (ratio 6.0) CM than monomeric (ratio
ification and distension of the urinary tract. The
3.0) CM [4]. While this increase in radiographic
osmolarity of the contrast medium (CM) used for
density with dimeric CM might be expected to
IVU plays a key role in determining these two
o
ff
er a significant diagnostic advantage, this has
critical factors. A reduction in osmolarity leads to
not yet been shown. Although Conroy et al found
an increase in radiographic density, by reducing
a higher pyelographic density using iodixanol (ratio
osmotic diuresis [1–4]. However, a potential
6.0) than iopamidol (ratio 3.0), they failed to show
trade-o
ff
exists in terms of diagnostic quality as
any overall benefit in terms of diagnostic e
ffi
cacy
reduced diuresis should lead to reduced distension
[6]. Another study comparing ‘‘routine’’ doses of
of the collecting system.
iodixanol 270, iodixanol 320 and iohexol 300 found
Urinary iodine concentration and radiographic
no di
ff
erence in e
ffi
cacy [7].
density depend on the ratio of iodine atoms to
Distension of the collecting system is the other
molecules of CM. The use of CM with a ratio of
principal variable determining diagnostic quality
3.0 (atoms of iodine per molecule of CM) results
in IVU. Low osmolarity in the glomerular filtrate,
in increased urinary iodine concentration and
as obtained by using a dimeric CM rather than a
radiographic density when compared with ratio
monomer, should result in increased tubular re-
1.5 CM [1, 2, 5]. A similar increase in both these
absorption of free water and therefore less disten-
factors has been shown in animals when comparing
sion of the collecting system. This e
ff
ect might be
ratio 6.0 with ratio 3.0 CM [3]. Higher radio-
expected to retard filling of the collecting system
graphic densities in CT can be achieved in the
at all levels when using dimeric CM, possibly
negating the advantages in terms of radiographic
Received 10 December 1997 and in revised form 31 March
density.
1998, accepted 7 May 1998.
Address correspondence to Dr Stephen J Skehan,
The main purpose of this study was to establish
McMaster University Medical Centre, Department of
whether diagnostic intravenous (iv) urograms
Radiology, 1200 Main Street West, Hamilton, Ontario
could be obtained using a lower dose of iodine
L8N 3Z5, Canada.
with a non-ionic dimer, iodixanol ( Visipaque,
This study was supported financially by Nycomed
Imaging AS, Oslo, Norway.
Nycomed
AS,
Norway),
than
a
non-ionic
T he British Journal of Radiology, September 1998
910

---

A comparison of iodixanol and iohexol for intravenous urography
monomer, iohexol (Omnipaque, Nycomed AS,
15 min radiograph including kidneys and bladder.
The equipment used in Esbjerg for imaging was a
Norway). A proportion of diagnostic iv urograms
greater than 90% was predetermined as the
Picker PENTA-X tomography unit with Kodak
Regular Screens and Fuji HR-L film. In Dublin, a
requirement for a dose to be considered as ‘‘clini-
cally useful’’. A reduction in iodine dose could be
Siemens Heliophos 4s unit with Kodak Regular
Screens and Agfa RPL film was employed. Bowel
expected to minimize both cost and possible toxic
e
ff
ects. Iohexol has been in routine clinical use for
preparation was not used and the patients’ normal
fluid intake was maintained. Abdominal com-
IVU and other radiological examinations since
1982. Iodixanol is a dimeric, non-ionic contrast
pression was used in all cases unless there was a
calculus on the control radiograph, a recent surgi-
medium
formulated
to
isotonicity,
which
is
approved for IVU and other uses in Europe. An
cal wound, an abdominal aortic aneurysm or pain-
ful haematuria. Demographic and clinical data
additional objective of the study was to compare
the two agents in terms of patient comfort and the
such as age, weight, height, hypersensitivity and
indication were recorded.
frequency of adverse events.
The 2, 6 and 15 min films were assessed on-site
by one investigator at each participating hospital.
Patients and methods
The 2 min nephrogram radiographs were deemed
to be of diagnostic quality if both renal outlines
This trial was a double-blind and randomized
phase IV study comparing the diagnostic e
ffi
cacy
were visible in their entirety. The parenchymal
radiographic density was graded on a 100 mm
of dimeric, non-ionic iodixanol (270 mgI ml
−
1
)
with that of a monomeric low osmolar CM, iohexol
visual analogue scale. If the 6 min images were
regarded as non-diagnostic by the on-site evalu-
(240 mgI ml
−
1
), in 392 adult patients referred for
IVU at two centres, one in Dublin and one in
ator, an additional topping-up injection of 50 ml
of iohexol 350 mgI ml
−
1
was administered to
Esbjerg. Two di
ff
erent doses for each CM (9 and
12 gI) were used, the patients being randomly
ensure adequate diagnostic quality of the examin-
ation. If no topping-up injection was given, the
divided into four treatment groups, two with 97
patients and two with 99 patients (Table 1). All
15 min film was assessed on-site as to whether the
opacification of the renal parenchyma, pelvicaly-
conscious and co-operative patients over the age
of 18 years who were referred for IVU were con-
ceal systems, ureters and bladder was or was not
of diagnostic quality. A visual analogue scale was
sidered for inclusion in the study. Exclusion criteria
were pregnancy, breast feeding, recent adminis-
also used to record parenchymal radiographic den-
sity of the 15 min radiographs.
tration of CM (containing iodine or gadolinium),
significant renal or hepatic dysfunction, hyper-
The 6 min radiographs were graded by consen-
sus by four experienced radiologists. None of these
thyroidism, serious or life-threatening diseases such
as congestive heart failure or AIDS, diuretic or
investigators had been involved in the patient
examinations. They did not know which CM had
biguanide treatment, or previous anaphylaxis.
Written,
informed
consent
according
to
the
been given or what the immediate assessment of
each image by the on-site radiologist had been (
i.e.
Helsinki declaration and European Guidelines for
Clinical Practice was obtained from each patient
whether a topping-up injection was given or not).
The radiographs were therefore independently
and permission for the study was granted by local
ethics committees and health authorities in both
graded as either of diagnostic or non-diagnostic
quality, depending on whether opacification of the
Dublin and Esbjerg.
A third party, who was not participating in
pelvicalyceal system was thought likely to result in
a diagnostic examination without the need for a
patient evaluation, prepared the CM in the syringe.
The CM was then injected over about 20 s by the
topping-up injection. If of diagnostic quality, they
were further scored for overall quality of diagnostic
investigator. Radiographs were taken 2, 6 and
15 min after the end of the injection. The 2 and
information and radiographic density using visual
analogue scales. The radiographic density score
6 min films were coned to the renal areas, with the
Table 1.
Demographic details
Group
n
Mean age in
Mean height in
Mean weight in
years (range)
cm (range)
kg (range)
Iodixanol 9 gI
97
46.5 (21–74)
171.2 (151–190)
75.4 (43–128)
Iodixanol 12 gI
99
44.2 (18–86)
170.8 (145–190)
74.4 (43–121)
Iohexol 9 gI
97
44.8 (18–77)
169.9 (149–203)
74.0 (37–123)
Iohexol 12 gI
99
45.1 (18–78)
169.7 (150–190)
72.9 (45–150)
All groups
392
45.1 (18–86)
170.4 (145–203)
74.2 (37–150)
n
, number of patients.
T he British Journal of Radiology, September 1998
911

---

S J Skehan, F Rasmussen, R G Gibney et al
Table 2.
Indications for intravenous urography
was based on the opacification of the pelvicalyceal
system relative to the background density. If the
Indication
Number of patients
6 min radiographs were considered to be of non-
diagnostic quality, the reason was recorded.
Haematuria
131
Recurrent infections
98
Any adverse events occurring within 15 min of
Suspected renal calculus disease
97
CM injection were recorded and graded as mild,
Abdominal pain
35
moderate or severe. A standard, non-suggestive
Follow-up
27
procedure for enquiring about possible adverse
Renal tract obstruction
12
events was used.
Suspected malignancy
6
Other
50
Statistical evaluation was performed using SAS
software. The main variable was the diagnostic
quality (diagnostic
versus
non-diagnostic) of the
diagnostic radiographs in each group, along
6 min radiographs. The secondary variables evalu-
with 95% confidence intervals are shown in
ated statistically were diagnostic quality (diagnostic
Figure 1. More than 90% of patients in each of
versus
non-diagnostic) of the 2 min nephrograms,
the iodixanol groups had satisfactory 6 min radio-
radiographic density ( VAS) of the 2 min radio-
graphs (9 gI: 93.8%, 12 gI: 90.8%). 74% of the
graphs in the parenchymal area and injection-
patients receiving iohexol 9 gI and 81.8% of those
associated discomfort. For each variable a hypoth-
receiving iohexol 12 gI had diagnostic radiographs
esis of ‘‘no di
ff
erence between the four groups’’ was
at the same stage. Poor contrast opacification was
tested. When this hypothesis was rejected, testing
given as the underlying reason in most of the non-
was performed to reveal which pair(s) of groups
diagnostic cases. Figure 2 displays the results from
di
ff
ered significantly. In addition, the influence of
pairwise comparisons between the di
ff
erent groups,
centre and the interaction between centre and
demonstrating that iodixanol 9 gI was significantly
group were investigated. Centre e
ff
ect was present
better than both iohexol 9 gI and 12 gI.
in some on-site assessments and the centres were
Further assessment using VAS scores was made
then included in the model used for pairwise com-
on radiography which had been judged to be of
parison of groups. No interaction e
ff
ect was found
diagnostic quality. The mean VAS scores for over-
in any of the analyses. Logistic regression was used
all diagnostic quality and radiographic density are
in the evaluation of binary variables, whereas the
shown in Table 3.
variables assessed by VAS were tested by analysis
There was agreement between the on-site radiol-
of variance. Variables measured solely in the group
ogist and the consensus evaluation about the diag-
of patients with diagnostic radiographs or without
nostic quality of the 6 min films in 91% of cases.
topping-up injection were not evaluated statisti-
The numbers of patients given a topping-up injec-
cally. Only the analysis of the main parameter was
tion in each group were six in the iodixanol 9 gI
pre-planned. The results were compared with a
group, seven in the iodixanol 12 gI group, 25 in
5% significance level, all tests were two-sided and
the iohexol 9 gI group and 11 in the iohexol 12 gI
no justification for multiple testing was done.
Results
Patient characteristics
392 patients were included in the trial; 234 from
Dublin and 158 from Esbjerg. The study popu-
lation comprised 217 males (55.4%) and 175
females (44.6%). No di
ff
erence between the four
groups with regard to demographic data or indi-
cation was determined, as shown in Tables 1 and
2. Abdominal compression was used in 303 patients
(77.3%). None of the patients was excluded from
the analysis or withdrawn from the trial.
E
Y
cacy
Radiographs at 6 min
Marked di
ff
erences in the diagnostic quality of
Figure 1.
Percentage of patients in each group with
the 6 min radiographs were demonstrated between
diagnostic radiographs at 6 min evaluated by consensus,
the four groups in the consensus evaluation
showing 95% confidence limits. The ‘‘clinically useful’’
limit (90%) is represented by the dashed line.
(
p
<
0.001). The proportions of patients with
T he British Journal of Radiology, September 1998
912

---

A comparison of iodixanol and iohexol for intravenous urography
Figure 2.
Di
ff
erence between groups
in percentage of patients with diag-
nostic 6 min radiographs, evaluated
by consensus, presented with corre-
sponding 95% confidence intervals
and
p
-values.
Table 3.
Diagnostic quality and radiographic density of 6 min radiographs
Group
Overall diagnostic quality ( VAS)
Radiographic density ( VAS)
Mean (range) (mm)
Mean (range) (mm)
Iodixanol 9 g
67.2 (18–96)
62.2 (15–92)
Iodixanol 12 g
68.5 (16–100)
68.8 (28–94)
Iohexol 9 g
63.4 (26–95)
56.9 (15–97)
Iohexol 12 g
69.4 (39–99)
61.1 (24–88)
VAS, visual analogue scale.
group. In 22 cases the on-site radiologist evaluated
tabulated in Table 5. At 15 min, no apparent
the radiography as being of diagnostic quality
di
ff
erences were identified between the four groups
whereas the consensus evaluators assessed them as
for the assessment of the renal parenchyma. The
being non-diagnostic. In 13 patients in whom the
pelvicalyceal system was deemed to be non-
consensus evaluators graded the radiographs as
diagnostic in slightly more of the iodixanol 9 gI
being of diagnostic quality, the on-site evaluator
group than the other groups at 15 min. Low density
considered the radiographs as non-diagnostic and
and lack of distension were given as the causes for
gave a topping-up injection. Disagreement between
non-diagnostic studies in roughly equal pro-
the two groups of investigators occurred in a
portions. The quality of bladder visualization was
higher proportion of radiographs in the iohexol
also slightly less in this group than the others.
groups (25 patients) compared with the iodixanol
Assessment of the diagnostic quality of the bladder
groups (10 patients).
was the only area where there was a major di
ff
er-
ence between the evaluations of the two centres,
with far fewer cases being graded as diagnostic in
Radiographs at 2 and 15 min
Esbjerg (22.7%) than in Dublin (84.0%). Ureteric
Statistically significant di
ff
erences were found
visualization was graded as diagnostic in slightly
between the four groups in diagnostic quality
more patients given iohexol than iodixanol, inde-
(diagnostic
versus
non-diagnostic) of the 2 min
pendent of the dose of iodine. The mean VAS
nephrograms (
p
=
0.021) and the VAS scores for
scores for parenchymal radiographic density on
radiographic density at 2 min (
p
<
0.001). The per-
the 15 min radiographs are also tabulated for each
centage of patients with diagnostic radiographs
group in Table 5. The groups given 9 g of iodine
and mean parenchymal density in each group are
scored lower than those receiving 12 g, independent
shown in Table 4. Pairwise comparisons revealed
of which type of CM was used. It is important to
that iohexol 9 gI resulted in significantly fewer
emphasize that all of these comparisons at 15 min
diagnostic radiographs than both the 12 gI groups.
are for diagnostic radiographs only, and as indi-
Patients given 12 g of iodine obtained significantly
cated above, far more patients in the iohexol 9 gI
higher VAS scores than those given 9 g. One centre
group were given topping-up injections, and were
evaluated more radiographs to be of diagnostic
therefore excluded from this evaluation, than in
quality and gave higher VAS scores for density.
the other groups.
The diagnostic quality of the separate regions of
No pathology was found in 233 of the patients.
interest on the full-scale 15 min radiographs in
patients not given topping-up injections, are
The commonest diagnosis was renal calculus
T he British Journal of Radiology, September 1998
913

---

S J Skehan, F Rasmussen, R G Gibney et al
Table 4.
Diagnostic quality and parenchymal density of 2 min radiographs
Group
Patients with diagnostic
Parenchymal density ( VAS)
studies (%)
mean (standard deviation)
Iodixanol 9 gI
75.3
51.3 mm (18.1)
Iodixanol 12 gI
80.8
61.0 mm (17.7)
Iohexol 9 gI
65.6
49.8 mm (19.8)
Iohexol 12 gI
82.8
57.6 mm (18.4)
VAS, visual analogue scale.
Table 5.
Parenchymal density and diagnostic quality of the 15 min radiographs
Group
n
Parenchymal
The percentage of patients with diagnostic
density ( VAS)
films per region
Parenchyma
Pelvicalyceal
Ureters
Bladder
systems
Iodixanol 9 gI
91
38.5 mm (16.9)
70.0%
63.3%
82.8%
50.6%
Iodixanol 12 gI
92
44.3 mm (13.6)
66.9%
71.4%
84.8%
61.5%
Iohexol 9 gI
72
39.2 mm (14.9)
64.6%
68.1%
88.2%
61.1%
Iohexol 12 gI
88
43.0 mm (14.8)
72.2%
80.2%
88.7%
67.4%
n
, number of patients. Each kidney, parenchymal area, pelvicalyceal system and ureter was scored separately, thus doubling the
number of observations for these regions.
disease (53 patients), followed by obstruction (30),
significantly less discomfort than both iohexol
groups (
p
<
0.007 in all comparisons).
malformations (15), renal tumour (12) and bladder
tumour (6). Other miscellaneous diagnoses were
recorded in 90 patients.
Adverse events
16 adverse events were reported in 15 patients
(3.8%). 14 of these events were related to CM, one
Safety
was not and the aetiology of one was uncertain.
No di
ff
erences were observed between the di
ff
erent
Injection-associated discomfort
groups in terms of the frequency of these events.
The number of patients in each group with
15 of the adverse events were graded as mild by
injection-associated
discomfort
is
shown
in
the physician overseeing the examination. These
Figure 3. The vast majority of these comprised a
were taste alteration or a metallic taste (11
sensation of warmth, which was graded as mild in
patients), nausea (1), vomiting (1), a light-headed
most cases. Pairwise comparison revealed that
feeling (1) and eye pain (1). Severe nausea was
iodixanol 9 gI and iodixanol 12 gI caused
reported in one patient given iodixanol 9 gI.
Although the follow-up time for adverse event
registration in this trial was 15 min after injection
of CM, three patients reported late reactions some
time after IVU. All three had been given iodixanol
and reported skin rashes developing 12–24 h after
the injection and resolving spontaneously within a
few days. One of these three patients also described
facial swelling which lasted for 12 h.
Discussion
Relatively few studies have been published on
the diagnostic e
ffi
cacy of iodixanol for urography
[6–8], and no previous studies have used the low
doses employed in this trial. The previously
reported studies using standard doses of iodine
have shown iodixanol to be at least as good as
conventional non-ionic monomers in terms of diag-
nostic e
ffi
cacy. In this trial of low dose urography
Figure 3.
Injection-related discomfort (no. of patients
with discomfort
/
no. of patients in the group).
we have demonstrated that iodixanol was better
T he British Journal of Radiology, September 1998
914

---

A comparison of iodixanol and iohexol for intravenous urography
tolerated than iohexol, and that diagnostic uro-
reduced distension, at least at the crucial 6 min
stage.
grams can be obtained in over 90% of patients
A high level of agreement over the diagnostic
using as little as 9 g of iodine in iodixanol. The
quality of the 6 min radiographs was reached
same satisfactory proportion of diagnostic studies
between the consensus evaluators and the on-site
cannot be obtained even with 12 g of iodine in
investigators. The actual proportion of patients
iohexol.
given topping-up injections in each group agreed
The doses of iodine in this study (9 and 12 g)
closely
with
the
proportions
deemed
non-
are lower than those used in general radiological
diagnostic by the consensus evaluators at a later
practice (15–30 g). These doses were chosen to
date. This provides reassurance concerning the
maximize the possible diagnostic advantages of
validity of the results.
dimeric CM by using doses that were around the
An ideal CM would produce iv urograms not
lower limit of usefulness for monomeric CM, as
just adequate for diagnosis, but also of high quality.
evidenced by a pilot study. The pilot study was
The 100 mm VAS scores were used to assess the
designed to assess the lowest ‘‘clinically useful
quality of radiographs which had been judged to
dose’’ of iohexol for IVU, where ‘‘clinically useful
be diagnostic. Iohexol 9 gI scored less (63.4 mm)
dose’’ was defined as that dose which required less
than the other three groups (67.2–69.4 mm), even
than 10% of patients to have an additional top-
after patients with non-diagnostic radiographs had
ping-up injection to obtain a diagnostic study. A
been excluded. These scores indicate reasonable
dose of iohexol containing 12 g of iodine was found
overall quality, considering the very low doses of
to be the minimum to fulfil this criterion in the
iodine being used. The VAS scores for radiographic
pilot study, and this dose was therefore chosen for
density seemed dose related within each CM.
the current study. However, most patients given
Iodixanol also scored higher than iohexol at each
9 g of iodine also had diagnostic examinations
dose, providing further evidence to support the
without topping-up in the pilot study, and the
predicted advantages of the dimeric CM.
confidence interval was wide, so further investi-
Parenchymal density is strictly related to the
gation of this lower dose in a larger group was
plasma concentration of CM, which in turn
also deemed reasonable.
depends on the amount of CM administered, distri-
The 6 min radiograph was chosen as the most
bution volume, protein binding and the metab-
important one to evaluate. Insu
ffi
cient CM at
olism of the CM. This explains why both the
6 min generally indicates that a topping-up of CM
proportion of diagnostic radiographs (
i.e.
both
should be given to the patient. A satisfactory 6 min
renal outlines fully visible) and the VAS scores for
radiograph will nearly always result in an adequate
nephrographic density at 2 min were higher for
overall examination. The pharmacokinetics of
patients given 12 gI than those given 9 gI, regard-
iodixanol have been shown to be similar to other
less of which CM was used. Although not statisti-
non-ionic CM [9]. The timing of the 6 min radio-
cally significant, a higher density was observed in
graph was based on the results of a renal CT study
the renal parenchyma with iodixanol than iohexol
[4] which investigated the time course of renal
in both dosage groups (Table 4). This is consistent
enhancement
using
iodixanol
and iopromide
with data from canine studies showing a higher
(Ultravist, Schering AG, Germany)—a non-ionic
plasma iodine concentration after intravenous
monomer with similar pharmacodynamics to
injection of a dimer compared with monomeric
iohexol. In that study, maximum pyelographic
CM [10–12]. In their study comparing iodixanol
density for both iodixanol and iopromide occurred
with iohexol for IVU [8], Sundgren et al found
at 6 min.
iohexol was significantly better for visualizing the
The analysis of the diagnostic quality of the
renal outlines on the immediate post-injection
6 min radiographs showed a significant advantage
radiograph. In their study, although the volume of
in using iodixanol compared with iohexol. No
CM was the same for both groups, the total dose
significant di
ff
erence was found for di
ff
erent doses
of iodine given to patients in the iohexol groups
within the same CM group. Both iodixanol groups
was greater than that given to the iodixanol groups;
reached a ‘‘clinically useful’’ proportion of greater
so their data do not actually conflict with the
than 90% diagnostic iv urograms without any
current study.
need for topping-up. The proportions of patients
Any di
ff
erence in diagnostic quality due to the
with diagnostic radiographs in the iohexol groups,
reduced osmotic e
ff
ect of iodixanol compared with
were unacceptably low for routine clinical use. The
iohexol should have been maximal at 15 min, par-
fact that poor contrast opacification was given as
ticularly in relation to poor distension. Indeed,
the reason for most of the non-diagnostic studies
more pelvicalyceal systems were adequately vis-
supports the theory that the advantages of the
ualized at 15 min in the iohexol group than in the
dimer in terms of increased radiographic density
iodixanol group at each dose. The di
ff
erence cannot
be explained simply by poor distension in the
outweigh the potential disadvantages due to
T he British Journal of Radiology, September 1998
915

---

S J Skehan, F Rasmussen, R G Gibney et al
iodixanol groups since low density and poor disten-
patients with late reactions voluntarily contacted
the participating departments to report their symp-
sion were given as the reason for non-diagnostic
toms. No formal means of detecting delayed reac-
radiographs in roughly equal numbers in all four
tions had been provided in the design of the study.
groups. A slight di
ff
erence in favour of iohexol was
The newer, non-ionic dimers are more expensive
also seen for ureteric opacification. Increased uri-
than their non-ionic monomeric counterparts per
nary flow with the monomer could explain this
gram of iodine. A typical dose of iohexol used in
di
ff
erence.
practice is 15 gI (50 ml of Omnipaque 300). At
Suboptimal distension with iodixanol became
current prices 9 gI of iodixanol (33 ml of Visipaque
more obvious in assessment of the bladder on the
270) costs approximately 27% less than the stan-
15 min
radiograph.
Diagnostic
images
were
dard dose of iohexol ( based on the hospital dis-
obtained in only 50.6% of the iodixanol 9 gI group,
count price supplied by Nycomed (UK) Limited).
compared with 67.4% of the iohexol 12 gI group.
It must be pointed out, however, that, at present,
In the majority of cases this was due to poor
CM are licensed for single-patient use only in
distension rather than poor opacification, con-
Ireland and the UK. Therefore, a 50 ml bottle of
firming the theoretical disadvantage of the iso-
iodixanol 270 (costing 10% more than a 50 ml
osmolar CM for bladder visualization. Sundgren
bottle of iohexol 300) is required for each patient,
et al also demonstrated significantly better disten-
even if the whole bottle is not used.
sion of the bladder with iohexol than iodixanol
Further work is now required to develop proto-
[8], although their study is not directly compar-
cols for urography with iodixanol which will max-
able with the current trial because they gave
imize the quality of the examination, while keeping
slightly less iodine to patients in the iodixanol
both iodine and radiation doses as low as possible.
groups. In a study comparing ioxaglate (a ratio
6
5
2, low osmolarity ionic dimer) with iothalamate
(a ratio 3
5
2 ionic monomer), McLennan et al
References
demonstrated the need for delayed bladder films
1. Sjo¨berg S, Alme´n T, Golman K. Excretion of uro-
with the ratio 6
5
2 CM [13].
graphic contrast media. I. Iohexol and other media
during free urine flow in the rabbit. Acta Radiol
Cystoscopy is the definitive method for evaluat-
1980;Suppl 362:S93–8.
ing the bladder, so that the relatively poor results
2. Sjo¨berg S, Alme´n T, Golman K. Excretion of uro-
with iodixanol 9 gI for bladder visualization are
graphic contrast media. II. Iohexol and sodium
not critical in clinical practice. The marked di
ff
er-
diatrizoate during ureteric stasis in the rabbit. Acta
ence in the proportion of cases deemed diagnostic
Radiol 1980;Suppl 362:S99.
3. Holtz E, Golman K. Experimental urography with
for the bladder between the two centres was due
new non-ionic dimeric and monomeric contrast
to di
ff
erent standards for interpretation. Excellent
agents. Acta Radiol 1987;Suppl 370:S49–S55.
distension was required for the bladder to be
4. Rasmussen F, Lindequist S, Moller-Nielsen S,
deemed diagnostic in Esbjerg, while an image
Bjartveit K. Renal CT after intravenous injection of
clearly demonstrating the bladder outline, with
non-ionic dimeric or non-ionic monomeric contrast
media
in
healthy
volunteers.
Acta
Radiol
reasonable distension was judged to be satisfactory
1997;38:61–7.
in Dublin.
5. Spataro RF, Fischer HW, Boylan L. Urography
The vast majority of patients in this trial with
with low osmolality contrast media. Comparative
injection-associated discomfort reported a mild
urinary excretion of iopamidol, Hexabrix and diatri-
zoate. Invest Radiol 1982;17:492.
heat sensation. This was less frequent and intense
6. Conroy RM, Bjartveit K, Sheppick A, Long U,
after iodixanol due to its isotonicity and hydro-
Masterson J. Iodixanol in intravenous urography: a
philic properties. This was also observed in other
comparison of iodixanol 270 mgI
/
ml, iodixanol
trials and, as a result, motion artefacts are reported
320 mgI
/
ml and iopamidol 300 mgI
/
ml (Niopam).
to be reduced [14–16]. The occurrence of adverse
Clin Radiol 1994;49:337–40.
7. Siegle RL, Gavant ML. Comparison of iodixanol
reactions other than discomfort is not often
with iohexol in excretory urography. Acad Radiol
reported after iodixanol, and is comparable with
1996;3(Suppl 3):S524–7.
other non-ionic CM [17], as also shown in this
8. Sundgren PC, Ba˚a˚th L, To¨rnquist C, Hougens
study. Gastrointestinal symptoms are markedly
Grynne B, Kjaersgaard P, Almen T. Image quality
and safety after iodixanol in intravenous urography;
reduced [18, 19]. Three patients who received
a comparison with iohexol. Br J Radiol 1996;
iodixanol experienced late skin reactions. This has
69:699–703.
been demonstrated elsewhere and, from internal
9. Svaland MG, Haider T, Langseth-Manrique K,
product data, the incidence of late skin reactions
Andrew E, Hals PA. Human pharmacokinetics of
with iodixanol is approximately 1.5%, which is in
iodixanol. Invest Radiol 1992;27:130–3.
10. Benness G, Evill C, Wilcox J, Hassann R, Arozoo E.
the lower range of those cited in the literature
Renal
excretion
and
computed
tomography
(1.4–5.5%) for monomeric non-ionic CM [17,
enhancement of iotrolan and iopamidol in dogs. In:
20–23]. The 15 min time interval for reporting
Taenzer V, Wende S, editors. Recent developments
adverse events in this study may have resulted in
in nonionic contrast media. Stuttgart: Thieme Verlag,
1989:88–90.
under-reporting of delayed reactions. All three
T he British Journal of Radiology, September 1998
916

---

A comparison of iodixanol and iohexol for intravenous urography
11. Evill CA, Wilcox J, Hassann RM, Benness GT,
17. Katayama
H,
Yamaguchi
K,
Kozuka
T,
Takashima T, Seez P, Matsuura K. Adverse reactions
Arozoo E. Examination of the nephrographic poten-
tial of iotrol by computed tomography. Invest Radiol
to intravenous ionic and nonionic contrast media: a
report from the Japanese Committee on the Safety
1988;23:216–20.
12. Naurt C, Mutzel W. Experimental urography in
of Contrast Media. Radiology 1990;175:621–8.
18. Anderssen PE, Bolstad B, Berg KJ, Justesen P,
dogs.
Diagnostic
quality
and
pharmacokinetic
behaviour of iotrolan in comparison to nonionic
Thayssen P, Kloster Y. Iodixanol and ioxaglate in
cardioangiography:
A
double-blind randomized
and ionic, monomeric contrast media. In: Taenzer V,
Wende S, editors. Recent developments in nonionic
phase III study. Clin Radiol 1993;48:268–72.
19. Tveit K, Bolz KD, Bolstad B, Haugland T, Berg KJ,
contrast media. Stuttgart: Thieme Verlag, 1989:82–8.
13. McLennan BL, Ling D, Rholl K, James M.
Skjærpe T, et al. Iodixanol in cardioangiography. A
double-blind parallel comparison between iodixanol
Urography with low osmolality contrast agents.
Comparison of Hexabrix with Conray 325. Invest
320 and ioxaglate 320 mgl
/
ml. Acta Radiol 1994;
35:614–8.
Radiol 1986;21:144–50.
14. Grynne BH, Nossen JØ, Bolstad B, Borch KW.
20. Schmiedel E: Evaluation of the adverse e
ff
ects of
iomeprol. Eur J Radiol 1994;18:S104–8.
Main results of the first comparative clinical studies
on Visipaque. An overview of 18 clinical studies.
21. Yamaguchi K, Takanashi I, Kanauchi T, Hoshi T,
Kubota H. A retrospective survey of delayed adverse
Acta Radiol 1995;Suppl 339:265–70.
15. Thorstensen O, Albrechtsson U, Calissendorft B,
reactions of ionic and nonionic contrast media.
Nippon Igaku Hoshasen Gakkai Zasshi 1992;
La´rusdo´ttir H, Norgren L, Tengvar M, et al.
Iodixanol in femoral angiography. A randomized
52:1565–70.
22. McCullough M, Davies P, Richardson R: A large
double-blind, Phase III, parallel study with iodixanol
270 mgI
/
ml and iohexol 300 mgI
/
ml. Acta Radiol
trial of intravenous Conray 325 and Niopam 300 to
assess immediate and delayed reactions. Br J Radiol
1994;35:629–31.
16. Justesen P, Downes M, Grynne BH, Lang H,
1989;62:260–5.
23. Yoshikawa H. Late adverse reactions to non-ionic
Rasch W, Seim E. Injection associated pain in
femoral angiography; A European multicentre study
contrast media. Radiology 1992;183:737–40.
comparing safety, tolerability and e
ffi
cacy of iodix-
anol
270 mgI
/
ml
and
iopromide
300 mgI
/
ml.
Cardiovasc Intervent Radiol 1997;20:251–6.
T he British Journal of Radiology, September 1998
917