Talon d’inscription



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#66732

Talon d’inscription- Politiki

A renvoyer par mail à nancy@scibelgium.be ou par courrier au SCI-Projets Internationaux, rue Van Elewyck 35 – 1050 Bruxelles (siège général)


Nom : ..................................................................................……………………........
Prénom : ......................................................................................…………………..
Adresse : .......................................................................... Code postal ……………
Tél. : .................................. GSM : ......................................…………..

E-mail : ............................. Date de naissance : ..................…………..


Préférez-vous l'envoi d'informations:

 par e-mail

 par courrier postal
S’inscrit à la « formation POLITIKI » :

 Mardi 5 mars 2013 à Bruxelles, de 9h à 16h POLITIKI

 Vendredi 17 mai 2013 à Liège, de 9h à 16h POLITIKI

Renseignements complémentaires :
Comment avez-vous connu la formation?..........................................................
Formation ou profession :..............................................................………………………………

Rem. : si enseignant, précisez le type (GT, TT, TQ, P, SUP) le degré, la matière : …………..

Adresse du lieu de travail : ............................................................................................
Nom de l’organisme :....................................................................................................
PAF : 10€ (5€ pour les étudiants et chercheurs d’emploi).

A verser sur notre compte 523-0802948-57

avec la communication : 700112 + Nom + date de la formation
La boîte de jeu est en vente au prix de 25 € (virement avec la communication : 700106 + Nom)
 Je suis d’accord que l’on transmette mon adresse courriel aux autres participants

 Je ne suis pas d’accord que l’on transmette mon adresse courriel aux autres participants



SCI-Projets internationaux – Rue Van Elewyck, 35 – 1050 Bruxelles – 02/649.07.38

Rue Pierreuse, 23 – 4000 Liège – 04/223.15.51



www.scibelgium.be – Compte 523-0802948

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