TALON DE ÎNSCRIERE
ASOCIAŢIA PENTRU CERCETARE MULTIDISCIPLINARĂ
DIN ZONA DE VEST A ROMÂNIEI - ACM-V ROMÂNIA
Persoană fizică
Numele şi prenumele: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Data naşterii: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Profesia / specialitatea: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Titlul ştiinţific: . . . . . . . . . . . . . . . Funcţia: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Locul de muncă (Institutul, întreprinderea, firma, - secţia, colectivul / Universitatea - facultatea - catedra / Şcoala generală / etc.): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Adresa de la serviciu (stradă, număr, cod poştal, oraş): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Telefon (prefix - număr): . . . . . . . . . . . . . . . . Fax (prefix - număr): . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .
E-mail: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . WEB:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresa personală (stradă, număr, cod. poştal, oraş): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Telefon acasă (prefix - număr): . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mobil:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
E-mail: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fişă de adeziune
Subsemnatul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . solicit înscrierea mea ca membru în Asociaţia pentru Cercetare Multidisciplinară din zona de Vest a României.
Mă oblig să respect prevederile Statutului Asociaţiei.
Data . . . . . . . . . . . . . . . . Semnătura . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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