TəBİƏt elmləRİ VƏ Tİbb seriyasi series of natural sciences and mediCİNE



Yüklə 5,01 Kb.

səhifə54/86
tarix10.11.2017
ölçüsü5,01 Kb.
1   ...   50   51   52   53   54   55   56   57   ...   86

- 110 - 
Troponin  səviyyəsi  qalxması  ilə  ölüm  riski  arasında    birbaşa  əlaqə  vardır  (6).  Avropa  kardioloqlar 
cəmiyyəti  birgə  qərarı  KKS  proqnozunun  verilməsində  bir  biomarker  kimi  (işemik  simptomları  aydın 
olan  xəstələrdə)  troponinlərin  yüksək  rol  oynadığını  qeyd  etmişdir  (6).  Eyni  zamanda  qeyd  edilməlidir 
ki,  ÜİX  olmayan  xəstələrdə  də  Troponin  səviyyəsinin  qalxması  müşahidə  edilmişdir,  (7)  və  durğunluq 
ürək  çatışmamazlığı,  (7)  ağ  ciyər  arteriyasının  emboliyası  (3.9),    müayinə  ilə  bağlı  icra  olunan  texniki 
problemlər  (7) tərəfindən  törənə bilər. 
 
Müxtəlif  araşdırmalar  göstərir  ki,  troponin  antitrombotik  və  müdaxiləli  terapiyanın  qərarvericisi 
kimi  istifadə  edilə  bilər  (10).  Bu  aşağı  molekul  çəkili  heparinlərlə  aparılan  sınaqlarda  müşahidə 
edilmişdir  (11).  GP  2b/3a  inhibitorları  tətbiq  edilən  4  araşdırma  zamanı  Troponin  müsbət  olan  GP  2b/3a 
reseptorlarının  blokatorları  ilə  müalicə  alan  xəstələrdə  yalnız  aspirin  və  heparin  alanlarla  müqayisədə 
50-70%  ölüm  və  Mİ-nın  tezliyi  az  olmuşdur.  Bunun  əksinə  olaraq  Troponin  qiyməti  mənfi  olan 
xəstələrdə  AMÇH  (aşağı  molekul  çəkili  heparinlərlə)  yoxud  GP  2b/3a  inhibitorları  aspirin  və  heparinlə 
müqayisədə  heç  bir  üstünüyə  malik  olmamışdır  (11).  Buna  oxşar  olaraq  TACTRİSC-TİMİ-18 
araşdırmalarıgöstərir  ki  erkən  invaziv  strategiya  Troponin  müsbət  olan  xəstələrin  (Tr-T  0.1  Tr-İ  0.1 
nq/ml)  40%-də  qayıdan  koronor  hadisələrin  azalması  ilə  müşahidə  olunduğu  halda,  Troponin  mənfi 
olanlarda  heç bir  fayda aşkar edilməmişdir  (11). 
 
Qeyd  edilməlidir  ki,  oral  antiaqreqantlar  başqa  nümunə  göstərmişdir;  həm  aspirin  həm  də 
klopidoqrel  risk  dərəcəsindən  aslı  olmayaraq  Troponin  mənfi  və  müsbət  olan  xəstələrdə  faydalı 
olmuşdur. 
 
Troponin  müayinəsi  KFK-MB  müayinəsi  ilə  müqayisədə  müxtəlif  üstünlüklərə  malikdir  (6) 
Troponin  KFK-MB  ilə  müqayisədə  miositin  nekrozuna  daha  çox  həssas  mark  redir.  Xoralaşmış  tıxac 
üzərində  formalaşmaqda    davam  edən  trombdan  emboliya  verən  xırda  tromblar  yayılmış  mikroinfakt 
törədə  bilər  ki,  bu  da  troponinlərin  yavaş-yavaş  axımını  sonra  isə  yaşama  müddətini  uzun  olduğuna  görə 
qanda  yoxlanır.  Bundan  əlavə  troponinlər  hətta  kiçik  nekrozlarla  belə  həssas  olduğundan    troponin 
səviyyəsinin  yüksəlməsi  KFK-MB  səviyyəsinin  yüksəlməsinə  nisbətən  daha  çox  proqnostik  əhəmiyyətə 
malikdir  və koronaroqrafiyada   yayılmış  və trombla  yüklənmiş  stenozla  əlaqəli  olmuşdur. 
 
Bu  patologiyaların  uyğunluğu  troponin  səviyyəsi  yuxarı  olan  xəstələrin  antitrombotik 
müalicədən  və  revaskulyarizasiyadan  troponin  səviyyəsi  normal  olan  xəstələrlə  müqayisədə 
faydalandığını  izah  edir  (2).  Qalxmış  troponin  səviyyəsinin  Mİ-dan  sonra    iki  həftə  ərzində  qanda  dövr 
edə  bildiyinə  görə  onlar  gec  gəlmiş  Mİ-lı  xəstələrdə  belə  diaqnozun  dəqiqləşdirilməsində  əhəmiyyətli 
ola  bilər,  lakin  erkən  reinfarktın  diaqnozunda  faydalı  olmurlar  hansı  ki,  KFK-MB  testi  ilə  daha  yaxşı 
təyin  edilir.  Eyni  zamanda  qəbul  edilməlidir  ki,  müsbət  troponin  sınağı  qeyd  edilmiş  lakin  Mİ  diaqnozu 
qoyulmamış  xəstələrə  səhv  diaqnoz  qoyulmuşdur.  Bəzi  xəstələr  qəbuldan  iki  həftə  əvvəl  ərzində  Mİ 
keçirə  bilər  və  hazırkı  troponin  səviyyəsi  bununla  bağlı  olduğundan  Postinfarkt  stenokardiya  diaqnozu 
qoyulur.  Digər  tərəfdən  uzun  müddət  davam  edən  işemiya  zamanı  miokardın  nekrozu  ilə  bağlı  olan 
kardial  markerlərin  xaric olması  nisbətən  ləng  baş verir. 
Xəstələrin  böyük  əksəriyyətində  uğurlu  trombolizisdən  sonra  ağrı  və  hemodinamik  residual 
stenoz  qalmaqda  davam  edir  ki,  bu  da  aterosklerotik  tıxac    və  nataman  trombolizislə  əlaqədar  olur. 
Reokkuziyanın  və  reinfarktın  substratını  təşkil  edir.  Rezidual  stenozun  klinik  nəticəsi  olaraq 
stenokardiyanın  yenidən  əmələ  gəlməsi  baş  verir.  Trombolitik  terapiyanın  bu  ağırlaşması  iki  klinik 
variantda  özünü  büruzə  verir,  postinfarkt  stenokardiya  yaxud  hərəki  rejimin  artırılması  zamanı  (evə 
yazılarkən  fiziki  yük  sınağı)  yaranan  klinik  əlamətlər. 
Yüksək  səviyyəli  rezidual  stenozu  (60%)  aradan  qaldırmaq  məqsədi  ilə  trombolitik  terapiyadan 
dərhal  sonra  təxirəsalınmaz  koronar  anqioplastika  təklif  edilirdi.  Bu  cür  yanaşmanın  ideoloji  əsası  olaraq 
o  nəzərdə  tutulurdu  ki,  stenozun  azadılması  miokardın  reperfuziyasını,  sol  mədəciyin  funksiyasını 
yaxşılaşdırar,  postinfarkt  stenokardiyanın  və  ağır  gedişli  aritmiyaların  tezliyini  azaldır.  Lakin 
ağırlaşmaların  tezliyi,  damarın  tıxanması,  Mİ-nın  residivi  və  ölüm  səviyyəsi  ardıcıl  koronar 
anqioplastika  aparılan  şəxsi 
lədə konservativ  müalicə  anlarından  daha  çox olmuşdur. 
Aparılan  trombolitik  terapiyanın  effektivliyi  haqqında  bir  sıra  parametrlər  üzrə  nəticə  çıxarmaq 
olarsa  ki,  bunlardan  biri  də  qanda  kardiospesifik  biomarkerlərin  səviyyəsinin  kəskin  qalxmasıdır  (40-
100  %  əsasən  KFK-MB).  Bu  isə  növbəti  həftə  ərzində  baş  verə  biləcək  stenokardiyaların  və  residiv 
infaktın  qanın  biomarkerlərinə  əsaslanan  diaqnostikasını  çətinləşdirəcəkdir.  Troponinlərin  qanda  qalma 
müddəti  çox  (10-14  gün)  olduğundan  onun  informativliyi  daha  aşağı  olacaqdır.  Erkən  postinfarkt 
stenokardiya  daha çox subendokardial  infarkt  keçirmiş  yaşlı  şəxslərdə  müşahidə  edilir.   


- 111 - 
Xəstəliyin  ağırlığı  və  proqnostik  baxımdan  təhlükəliyi  haqqında  aşağıdakı  halların  meydana 
gəlməsi  xəbər verir. 

 
Anğinoz  tutmalarının  ilk  günlərdə  sakitlikdə  baş  verməsi  (AT-in  və  ÜVS-nın  əhəmiyyətli 
dərəcədə dəyişmədikdə). 

 
ST seqmentinin  yerdəyişməsinin  infarkt  zonasından  kənarda qeyd  edilməsi 

 
Hemodinamikanın  stenokardiya  tutmaları  zamanı  və  yaxud  bilavasitə  ondan  sonra 
(süstləşmiş  miokard)  pozulması. 

 
Ürək ritminin  və keçiriciliyinin  pozulması  (10). 
Mütəmadi  təkrarlanan  erkən  postinfarkr  stenokardiya  infarktın  residiv  verəcəyinin  və  qəfləti 
ölümün  başvermə ehtimalını  artırır  (6). 
Miokard  infarktının  bazis  terapiyasının  seçilməsindən  asılı  olaraq  onun  yaxın  və  uzaq  proqnozu 
Mİ  ölüm   İSS rastgəlmə  tezliyi  müxtəlif  olur. 
MİTRA  araşdırmaları  zamanı  Mİ-tı  keçirmiş  xəstələrdə  birbaşa  anqioplastika  ilə  tronbolitik 
terapiyanın  nəticələri  müqayisə  edilmişdir.  734  xəstənin  158  (21,4%)  birbaşa  anqioplastika,579  (78,6%) 
isə  tronbolitik  terapiyaya  cəlb  edilmişdir.  Xəstəxana  daxili  ölüm  (8,2  %-ə  qarşı  16,4%)  kombinə 
olunmuş  son  nəticələr-reinfarkt,  postinfarkt  stenokardiya,  ürək  çatışmamazlığı  (24,1  %-ə  qarşı  42,3  %) 
olmuşdur  (11).  Daha  bir  araşdırma  zamanı  109  xəstə  anqioplastikaya  111  PTA  (plazminogenin  toxuma 
aktivatoru)  ilə  ilkin  müalicəyə  Cəlb  edilmişdir.  Qospitalizasiya  zamanı  anqioplastika  ilə  müalicə  olunan 
xəstələrdə  PTA  ilə  müalicə  olunanlarla  müqayisədə  PSK-nın,  müsbət  stress  test  sınağının  (11.9%  qarşı 
25,2%  p=0.01)  rastgəlmə  tezliyi  aşağı  olmuşdur    və  ilkin  müalicədə  sonra  daha  az  koronar  müdaxiləyə 
yaxud  cərrahi  əməliyyata  ehtiyac  olmuşdur.  (22,0%  qarşı  47,7%  p=0.001)  Altı  aylıq  izləmə  zamanı 
anqioplastika  ilə    müalicə  olunan  şəxslərdə  PTA  ilə  müalicə  alanlarla  müqayisədə  ölümün  yekun  tezliyi 
(4,6%  qarşı  11,7və  revaskulyarizasiya  məcburiyyəti  (31,2%  qarşı  55,9%P-0,001)  olmuşdur.  (8,11). 
Giriş  müalicə  aspirin  terapiyası  ilə  başlandıqda,  hansı  ki,  50%-70%  hadisələrin  təkrarlanmasını 
azaldır  (6).  Araşdırmaların  nəticələrinin  yalnız  aspirin  terapiyası  ilə  müqayisədə  əlavə  üstünlüyü  nəzərə 
alınaraq  QSS  zamanı  müalicə  rejiminə  FOH  (fraksiya  olunmamış  heparin)  və  AMÇH  əlavə 
olunmalıdır(11). 
CURE  araşdırmaları  klopidoqrel  və  aspirin  terapiyasının  kombinasiyasının  yalnız  asprinlə 
müalicə  ilə  müqayisədə  kardiovaskulyar  ölüm,  Mİ-nın    20%  həm  aşağı  həm  də  yüksək  riskli  xəstələrdə 
azaldığını  göstərmişdir.  CAPRİE  araşdırmaları  aterotrombotik  patologiyası  olan  xəstəliklərdə 
klopidoqrelin  asprinlə  müqayisədə  3  il  izləmə  müddətində  daha  yaxşı  nəticələr  verdiyini  qeyd  etdi  (10 
.11). 
Son  illər  aşağı  molekul  çəkili  heparinlər  istifadə  üçün  təqdim  edilmişdir,  belə  ki  onlar  fraksiya 
olunmamış  heparinlərlə  müqayisədə  bir  sıra  nəzəri  üstünlüklərə  malikdirlər.  Bu  onların  dozadan  asılı 
nəticələrinin  aydınlığı  yüksək  mənimsənilmə,  labarator  izlənməyə  ehtiyacının  olmaması  və 
trombositopeniya  törəməsinin  aşağı  olması  xüsusiyyətlər i  ilə  bağlıdır. 
ESSENSE  (Efficacy  Safety  of  Subcutaneus  Enoksaoarin  in  Non-Q  Coronary  Event)  və  Timi 
araşdırmaları  ST-seqmentinin  qalxması  olmayan  KKS-lu  xəstələrdə  enoksaparin  və  fraksiya  olunmamış 
Heparini  müqayisə  etmişlər.  Hər  iki  təcrübə  AMÇH-lərin  yeni  üstünlüklərini  qeyd  etmişlər  ki,  bu  da  Mİ, 
ölüm,  qayıdan  işemiya,  təcili  revaskulyarizasiya  kimi  son  nəticələrin  (3,2%  2,1%-ə  qarşı)  azalması  ilə 
izah  edilir.  FRAXİS  (Fraxiparin  in  ischemic  Syndroms)  və  FRİC  (Fraqmin  in  Unstable  Coronary  Artery 
Disease)  araşdırmaları  AMÇH-lərlə  fraksiya  olunmamış  heparinlər  arasında  müalicəvi  effekt 
baxımından  heç  bir  fərq  tapmamışdır.  Beləliklə  istər  fraksiya  olunmamış  heparin  istərsədə  AMÇH-lər 
aşağı  riskli  xəstələrdə  eyni  müvəffəqiyyətlə  istifadə  oluna  bildiyi  halda  enoksaparin  yüksək  riskli 
xəstələrdə  üstünluyə  malikdir  (6). 
KKS-ların  istənilən  forması  o  cümlədən  İSS-ların  müalicə  taktikası  risk  stratifikasiyasına  uyğun 
düzgün  seçimin  aparılması  ilə  başlayır. 
Medikamentoz  yaxud  müdaxiləli  terapiyanın  təyin  etmək  üçün  növbəti  addımda  yaxın  dövrün 
ölüm,  qayıdan  Mİ,  İSS  (infarktdan  sonrakı  stenokardiya),  riskini  təyin  etmək  lazımdır.  Ölüm  və  ölümlə 
nəticələnməyən  Mİ-nın  aşağıdakı  faktorlarla  uzlaşır,  son  48  saat  ərzində  güclənən  simptomlar,  sakitlikdə 
davam  edən  ağrılar  (20  dəq),  durğunluq  ürək  çatmamazlığı  əlamətləri  75  dən  yuxarı  yaş,  ST 
seqmentinin  dəyişikliyi  yaxud  yüksəlmiş  kardial  biomarkerlər  (10).  Aşağı  riskli  xəstələrə  sakitlikdə 
ağrısız  EKQ  dəyişikliyi  və  ürək  çatmamazlığı  olmayanlar  aid  edilir.  EKQ  xəstələrin  risk 
stratifikasiyasının  tərtibində  çox  əhəmiyyətlidir,  belə  ki,  çoxşaxəli  araşdırmalar  göstərir  ki,  ST 
seqmentinin  depressiyası  yaxud  dəyişkən  elevasiyası  yüksək  riskin  göstəricisidir(7.8).  T  dalğasının 




Dostları ilə paylaş:
1   ...   50   51   52   53   54   55   56   57   ...   86


Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©genderi.org 2019
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə