TəBİƏt elmləRİ VƏ Tİbb seriyasi series of natural sciences and mediCİNE
Yüklə 5,01 Kb. Pdf görüntüsü
|
- 110 - Troponin səviyyəsi qalxması ilə ölüm riski arasında birbaşa əlaqə vardır (6). Avropa kardioloqlar cəmiyyəti birgə qərarı KKS proqnozunun verilməsində bir biomarker kimi (işemik simptomları aydın olan xəstələrdə) troponinlərin yüksək rol oynadığını qeyd etmişdir (6). Eyni zamanda qeyd edilməlidir ki, ÜİX olmayan xəstələrdə də Troponin səviyyəsinin qalxması müşahidə edilmişdir, (7) və durğunluq ürək çatışmamazlığı, (7) ağ ciyər arteriyasının emboliyası (3.9), müayinə ilə bağlı icra olunan texniki problemlər (7) tərəfindən törənə bilər. Müxtəlif araşdırmalar göstərir ki, troponin antitrombotik və müdaxiləli terapiyanın qərarvericisi kimi istifadə edilə bilər (10). Bu aşağı molekul çəkili heparinlərlə aparılan sınaqlarda müşahidə edilmişdir (11). GP 2b/3a inhibitorları tətbiq edilən 4 araşdırma zamanı Troponin müsbət olan GP 2b/3a reseptorlarının blokatorları ilə müalicə alan xəstələrdə yalnız aspirin və heparin alanlarla müqayisədə 50-70% ölüm və Mİ-nın tezliyi az olmuşdur. Bunun əksinə olaraq Troponin qiyməti mənfi olan xəstələrdə AMÇH (aşağı molekul çəkili heparinlərlə) yoxud GP 2b/3a inhibitorları aspirin və heparinlə müqayisədə heç bir üstünüyə malik olmamışdır (11). Buna oxşar olaraq TACTRİSC-TİMİ-18 araşdırmalarıgöstərir ki erkən invaziv strategiya Troponin müsbət olan xəstələrin (Tr-T 0.1 Tr-İ 0.1 nq/ml) 40%-də qayıdan koronor hadisələrin azalması ilə müşahidə olunduğu halda, Troponin mənfi olanlarda heç bir fayda aşkar edilməmişdir (11). Qeyd edilməlidir ki, oral antiaqreqantlar başqa nümunə göstərmişdir; həm aspirin həm də klopidoqrel risk dərəcəsindən aslı olmayaraq Troponin mənfi və müsbət olan xəstələrdə faydalı olmuşdur. Troponin müayinəsi KFK-MB müayinəsi ilə müqayisədə müxtəlif üstünlüklərə malikdir (6) Troponin KFK-MB ilə müqayisədə miositin nekrozuna daha çox həssas mark redir. Xoralaşmış tıxac üzərində formalaşmaqda davam edən trombdan emboliya verən xırda tromblar yayılmış mikroinfakt törədə bilər ki, bu da troponinlərin yavaş-yavaş axımını sonra isə yaşama müddətini uzun olduğuna görə qanda yoxlanır. Bundan əlavə troponinlər hətta kiçik nekrozlarla belə həssas olduğundan troponin səviyyəsinin yüksəlməsi KFK-MB səviyyəsinin yüksəlməsinə nisbətən daha çox proqnostik əhəmiyyətə malikdir və koronaroqrafiyada yayılmış və trombla yüklənmiş stenozla əlaqəli olmuşdur. Bu patologiyaların uyğunluğu troponin səviyyəsi yuxarı olan xəstələrin antitrombotik müalicədən və revaskulyarizasiyadan troponin səviyyəsi normal olan xəstələrlə müqayisədə faydalandığını izah edir (2). Qalxmış troponin səviyyəsinin Mİ-dan sonra iki həftə ərzində qanda dövr edə bildiyinə görə onlar gec gəlmiş Mİ-lı xəstələrdə belə diaqnozun dəqiqləşdirilməsində əhəmiyyətli ola bilər, lakin erkən reinfarktın diaqnozunda faydalı olmurlar hansı ki, KFK-MB testi ilə daha yaxşı təyin edilir. Eyni zamanda qəbul edilməlidir ki, müsbət troponin sınağı qeyd edilmiş lakin Mİ diaqnozu qoyulmamış xəstələrə səhv diaqnoz qoyulmuşdur. Bəzi xəstələr qəbuldan iki həftə əvvəl ərzində Mİ keçirə bilər və hazırkı troponin səviyyəsi bununla bağlı olduğundan Postinfarkt stenokardiya diaqnozu qoyulur. Digər tərəfdən uzun müddət davam edən işemiya zamanı miokardın nekrozu ilə bağlı olan kardial markerlərin xaric olması nisbətən ləng baş verir. Xəstələrin böyük əksəriyyətində uğurlu trombolizisdən sonra ağrı və hemodinamik residual stenoz qalmaqda davam edir ki, bu da aterosklerotik tıxac və nataman trombolizislə əlaqədar olur. Reokkuziyanın və reinfarktın substratını təşkil edir. Rezidual stenozun klinik nəticəsi olaraq stenokardiyanın yenidən əmələ gəlməsi baş verir. Trombolitik terapiyanın bu ağırlaşması iki klinik variantda özünü büruzə verir, postinfarkt stenokardiya yaxud hərəki rejimin artırılması zamanı (evə yazılarkən fiziki yük sınağı) yaranan klinik əlamətlər. Yüksək səviyyəli rezidual stenozu (60%) aradan qaldırmaq məqsədi ilə trombolitik terapiyadan dərhal sonra təxirəsalınmaz koronar anqioplastika təklif edilirdi. Bu cür yanaşmanın ideoloji əsası olaraq o nəzərdə tutulurdu ki, stenozun azadılması miokardın reperfuziyasını, sol mədəciyin funksiyasını yaxşılaşdırar, postinfarkt stenokardiyanın və ağır gedişli aritmiyaların tezliyini azaldır. Lakin ağırlaşmaların tezliyi, damarın tıxanması, Mİ-nın residivi və ölüm səviyyəsi ardıcıl koronar anqioplastika aparılan şəxsi lədə konservativ müalicə anlarından daha çox olmuşdur. Aparılan trombolitik terapiyanın effektivliyi haqqında bir sıra parametrlər üzrə nəticə çıxarmaq olarsa ki, bunlardan biri də qanda kardiospesifik biomarkerlərin səviyyəsinin kəskin qalxmasıdır (40- 100 % əsasən KFK-MB). Bu isə növbəti həftə ərzində baş verə biləcək stenokardiyaların və residiv infaktın qanın biomarkerlərinə əsaslanan diaqnostikasını çətinləşdirəcəkdir. Troponinlərin qanda qalma müddəti çox (10-14 gün) olduğundan onun informativliyi daha aşağı olacaqdır. Erkən postinfarkt stenokardiya daha çox subendokardial infarkt keçirmiş yaşlı şəxslərdə müşahidə edilir. - 111 - Xəstəliyin ağırlığı və proqnostik baxımdan təhlükəliyi haqqında aşağıdakı halların meydana gəlməsi xəbər verir. Anğinoz tutmalarının ilk günlərdə sakitlikdə baş verməsi (AT-in və ÜVS-nın əhəmiyyətli dərəcədə dəyişmədikdə). ST seqmentinin yerdəyişməsinin infarkt zonasından kənarda qeyd edilməsi Hemodinamikanın stenokardiya tutmaları zamanı və yaxud bilavasitə ondan sonra (süstləşmiş miokard) pozulması. Ürək ritminin və keçiriciliyinin pozulması (10). Mütəmadi təkrarlanan erkən postinfarkr stenokardiya infarktın residiv verəcəyinin və qəfləti ölümün başvermə ehtimalını artırır (6). Miokard infarktının bazis terapiyasının seçilməsindən asılı olaraq onun yaxın və uzaq proqnozu Mİ ölüm İSS rastgəlmə tezliyi müxtəlif olur. MİTRA araşdırmaları zamanı Mİ-tı keçirmiş xəstələrdə birbaşa anqioplastika ilə tronbolitik terapiyanın nəticələri müqayisə edilmişdir. 734 xəstənin 158 (21,4%) birbaşa anqioplastika,579 (78,6%) isə tronbolitik terapiyaya cəlb edilmişdir. Xəstəxana daxili ölüm (8,2 %-ə qarşı 16,4%) kombinə olunmuş son nəticələr-reinfarkt, postinfarkt stenokardiya, ürək çatışmamazlığı (24,1 %-ə qarşı 42,3 %) olmuşdur (11). Daha bir araşdırma zamanı 109 xəstə anqioplastikaya 111 PTA (plazminogenin toxuma aktivatoru) ilə ilkin müalicəyə Cəlb edilmişdir. Qospitalizasiya zamanı anqioplastika ilə müalicə olunan xəstələrdə PTA ilə müalicə olunanlarla müqayisədə PSK-nın, müsbət stress test sınağının (11.9% qarşı 25,2% p=0.01) rastgəlmə tezliyi aşağı olmuşdur və ilkin müalicədə sonra daha az koronar müdaxiləyə yaxud cərrahi əməliyyata ehtiyac olmuşdur. (22,0% qarşı 47,7% p=0.001) Altı aylıq izləmə zamanı anqioplastika ilə müalicə olunan şəxslərdə PTA ilə müalicə alanlarla müqayisədə ölümün yekun tezliyi (4,6% qarşı 11,7və revaskulyarizasiya məcburiyyəti (31,2% qarşı 55,9%P-0,001) olmuşdur. (8,11). Giriş müalicə aspirin terapiyası ilə başlandıqda, hansı ki, 50%-70% hadisələrin təkrarlanmasını azaldır (6). Araşdırmaların nəticələrinin yalnız aspirin terapiyası ilə müqayisədə əlavə üstünlüyü nəzərə alınaraq QSS zamanı müalicə rejiminə FOH (fraksiya olunmamış heparin) və AMÇH əlavə olunmalıdır(11). CURE araşdırmaları klopidoqrel və aspirin terapiyasının kombinasiyasının yalnız asprinlə müalicə ilə müqayisədə kardiovaskulyar ölüm, Mİ-nın 20% həm aşağı həm də yüksək riskli xəstələrdə azaldığını göstərmişdir. CAPRİE araşdırmaları aterotrombotik patologiyası olan xəstəliklərdə klopidoqrelin asprinlə müqayisədə 3 il izləmə müddətində daha yaxşı nəticələr verdiyini qeyd etdi (10 .11). Son illər aşağı molekul çəkili heparinlər istifadə üçün təqdim edilmişdir, belə ki onlar fraksiya olunmamış heparinlərlə müqayisədə bir sıra nəzəri üstünlüklərə malikdirlər. Bu onların dozadan asılı nəticələrinin aydınlığı yüksək mənimsənilmə, labarator izlənməyə ehtiyacının olmaması və trombositopeniya törəməsinin aşağı olması xüsusiyyətlər i ilə bağlıdır. ESSENSE (Efficacy Safety of Subcutaneus Enoksaoarin in Non-Q Coronary Event) və Timi araşdırmaları ST-seqmentinin qalxması olmayan KKS-lu xəstələrdə enoksaparin və fraksiya olunmamış Heparini müqayisə etmişlər. Hər iki təcrübə AMÇH-lərin yeni üstünlüklərini qeyd etmişlər ki, bu da Mİ, ölüm, qayıdan işemiya, təcili revaskulyarizasiya kimi son nəticələrin (3,2% 2,1%-ə qarşı) azalması ilə izah edilir. FRAXİS (Fraxiparin in ischemic Syndroms) və FRİC (Fraqmin in Unstable Coronary Artery Disease) araşdırmaları AMÇH-lərlə fraksiya olunmamış heparinlər arasında müalicəvi effekt baxımından heç bir fərq tapmamışdır. Beləliklə istər fraksiya olunmamış heparin istərsədə AMÇH-lər aşağı riskli xəstələrdə eyni müvəffəqiyyətlə istifadə oluna bildiyi halda enoksaparin yüksək riskli xəstələrdə üstünluyə malikdir (6). KKS-ların istənilən forması o cümlədən İSS-ların müalicə taktikası risk stratifikasiyasına uyğun düzgün seçimin aparılması ilə başlayır. Medikamentoz yaxud müdaxiləli terapiyanın təyin etmək üçün növbəti addımda yaxın dövrün ölüm, qayıdan Mİ, İSS (infarktdan sonrakı stenokardiya), riskini təyin etmək lazımdır. Ölüm və ölümlə nəticələnməyən Mİ-nın aşağıdakı faktorlarla uzlaşır, son 48 saat ərzində güclənən simptomlar, sakitlikdə davam edən ağrılar (20 dəq), durğunluq ürək çatmamazlığı əlamətləri 75 dən yuxarı yaş, ST seqmentinin dəyişikliyi yaxud yüksəlmiş kardial biomarkerlər (10). Aşağı riskli xəstələrə sakitlikdə ağrısız EKQ dəyişikliyi və ürək çatmamazlığı olmayanlar aid edilir. EKQ xəstələrin risk stratifikasiyasının tərtibində çox əhəmiyyətlidir, belə ki, çoxşaxəli araşdırmalar göstərir ki, ST seqmentinin depressiyası yaxud dəyişkən elevasiyası yüksək riskin göstəricisidir(7.8). T dalğasının Yüklə 5,01 Kb. Dostları ilə paylaş:
|