Tek kaynaktan temin edilen hizmetlere iLİŞKİn form

TEK KAYNAKTAN TEMİN EDİLEN HİZMETLERE İLİŞKİN FORM

İDARE:	ALIM YAPAN BİRİM:
ALIM YAPILACAK OLAN GERÇEK VEYA TÜZEL TEK KİŞİYE İLİŞKİN BİLGİLER: Adı Soyadı/ Ticaret Unvanı, Uyruğu: Açık Tebligat Adresi: Bağlı Olduğu Vergi Dairesi ve Vergi Numarası: Telefon ve Faks Numarası: E-Posta Adresi: İlgili Kişi:	ÖNGÖRÜLEN TESLİMAT ZAMANI:
	YAKLAŞIKBEDEL (YTL):

İHTİYAÇ KONUSU HİZMETİN NİTELİKLERİ:

GERÇEK VEYA TÜZEL TEK KİŞİDEN ALIMIN HANGİ KAPSAMDA YAPILDIĞI: (ilgili maddeyi işaretleyiniz)
	İhtiyacın sadece gerçek veya tüzel tek kişi tarafından karşılanabileceğinin tespit edilmesi
	Sadece gerçek veya tüzel tek kişinin ihtiyaç ile ilgili özel bir hakka sahip olması
	Mevcut mal, ekipman ve teknolojiyle uyumun ve standardizasyonun sağlanması için zorunlu olan hizmetin, asıl sözleşmeye dayalı olarak düzenlenecek ve toplam süreleri üç yılı geçmeyecek sözleşmelerle ilk alım yapılan gerçek veya tüzel kişiden temini

BU ALIMIN GERÇEK VEYA TÜZEL TEK KİŞİDEN YAPILMA SEBEPLERİ: (yukarıda belirtilen hükümlerin uygulanabilir olmasını sağlayan sebepler detaylı olarak yazılacak, bunlara ilişkin belgeler de forma eklenecektir. İstenirse ek bir sayfada devam edilebilir)

FİYAT ARAŞTIRMASI 4734 sayılı Kamu İhale Kanununun Doğrudan Temin Başlıklı 22 nci maddesinin 2 nci fıkrasına göre bu maddeye göre yapılacak alımlarda ihale yetkilisince görevlendirilecek kişi veya kişiler tarafından piyasada fiyat araştırması yapılarak ihtiyaç temin edilecektir.

Yaklaşık Bedel aşağıda yer alan metotlar kullanılarak gerçekçi bir şekilde tespit edilmiştir (ilgili belgeler eklenecektir): Aynı hizmetin ilgili tek kaynaktan alan diğer kamu/özel tüzel kişiliklerine veya gerçek kişilere sunuluş fiyatı Aynı hizmet daha önce ilgili tek kaynaktan alındıysa, daha önceki alım bedelinin ÜFE kullanılarak, döviz cinsinden ise tespit tarihinde geçerli TCMB döviz alış kuru üzerinden güncellenmesi İlgili tek kaynaktan istenen proforma fatura Ticaret Odası, Sanayi Odası veya Meslek Odasından alınan fiyatlar Diğer (açıklanacaktır)

Yukarıda belirtilmiş olan sebeplerden dolayı, alım konusu hizmete ilişkin bedelle ilgili piyasada her türlü fiyat araştırması yapılarak 4734 sayılı Kanunun 22 nci maddesinin [(a)/(b)/(c)] bendi kapsamında gerçek veya tüzel tek kişiden alım yapılması uygun görülmüştür.

İHALE YETKİLİSİ

Adı SOYADI:
Görevi:
İmza:

Standart Form − KİK038.0/H

4734 sayılı Kanunun 22 nci maddesinin (a), (b) ve (c) bentleri kapsamında Tek Kaynaktan Temin Edilen Hizmetlere İlişkin Form