Toplum kökenli pnömoniler Prof. Dr. Eyüp Sabri Uçan

Toplum kökenli pnömoniler

• Prof.Dr.Eyüp Sabri Uçan

• Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi

ABD’de ölüm nedenleri

• 1980 - 1992

• yaşlılarda infeksiyon nedenli ölüm 6 kat fazla
• solunum sistemi infeksiyonlarından ölüm son 12 yılda %20 artmış

• 25 - 30 / 100000

• Pinner RW, JAMA 1996;275:189-93

ABD’de TKP

• Yıllık 2-3 milyon olgu

• 500.000 hastaneye yatış

• 45.000 ölüm

• Ayaktan izlenenelerde : % 1
• Hastaneye yatırılanlarda: % 14 (% 2-30)

• Hastaneye pnömoni nedenli yatış sıklığı

• Tüm toplumda : 258 / 100.000
• 65 yaş üzerinde : 962 / 100.000

• Barlett JG, CID 2000;31:347-82

Türkiye’de pnömoni mortalitesi

• hastane ölümleri

• 5. Sırada

Türkiye’de pnömoni mortalitesi Türkiye Sağlık İstatistikleri 2000,TTB

• 1996 yılı

• 2496 ölüm
• Ölümlerin % 2’si

pnömoni ve yaşlılık

• mortaliteyi anlamlı olarak azaltanlar:

• 1. ilk 8 saatte ab başlanması : % 15

• 2. ilk 24 saatte hemokültür : % 10

• Meehan TP, JAMA 1997;278:2080-4

PORT çalışması; skorlar (PSI) Fine MJ, NEJM 1997;336:243-50

• yaş (kadınsa - 10) + yaş

• bakım evinde kalmak + 10

• kanser varlığı + 30

• karaciğer hst + 20

• konj.kalp yetmezliği + 10

• serebrovasküler hst + 10

• böbrek hst + 10

PORT çalışması; skorlar (PSI) Fine MJ, NEJM 1997;336:243-50

• mental fonk. değişim + 20

• solunum sayısı > 30 + 20

• sistolik kan basıncı< 90 + 20

• vücut ısısı < 350C veya > 400C + 15

• nabız > 125 /dk + 10

PORT çalışması; skorlar (PSI) Fine MJ, NEJM 1997;336:243-50

• pH < 7.35 + 30

• BUN > 30 + 20

• Na < 130 + 20

• şeker > 250 mg + 10

• Htc < % 30 + 10

• PaO2 < 60 mmHg + 10

• plörezi + 10

PORT/MEDIS çalışması;skorlar Fine MJ, NEJM 1997;336:243-50

• Risk sınıfı hasta sayısı % mortalite

• I - 772 / 3034 0.1 /0.1

• II ( < 70 ) 477 / 5778 0.6/ 0.6

• III (71 - 90) 326 / 6790 0.9/ 2.8

• IV (91 - 130) 486 / 13104 9.3 / 8.2

• V (>130) 226 / 9333 27 / 29.2

• toplam 2287 / 38039 5.2 / 10.6

TKP Neill AM, Thorax 1996;51:1010-6

• mortalite 36 kat artmış

• 4 kriterden 2’si başvuru anında varsa:

• solunum sayısı > 30

• hipotansiyon (diastolik < 60)

• BUN > 30

• konfüzyon

• sensitivite 0.95 ; spesifite 0.71

maliyet; PORT. Gilbert K, Am J Med 1998;104:17-27

• 2000 hasta , 5 büyük hastane

• ayaktan izleme 12 USD (10 - 58)

• yatırarak izleme 228 USD (180-315)

• merkezler arasında maliyet farkı var
• mortalite farkı yok
• ayaktan izlemek çok daha ucuz

hastaya ilişkin risk faktörleri

• 65 yaş ve üzerinde olmak

• altta yatan hastalık varlığı:

• KOAH
• diabet
• kronik böbrek yetmezliği
• koroner arter hst, kalp yetmezliği
• kronik karaciğer hastalığı
• alkolizm
• splenektomi
• kistik fibrozis
• malnütrisyon
• bağışıklığın baskılanması

• 1 yıl içerisinde pnömoni tanısı ile yatış

• sosyal endikasyon

pnömonin ağırlık faktörleri

• solunum sayısı > 30 / dk

• hipotansiyon 90 / 60 mmHg

• ateş < 350C - > 400 C

• siyanoz

• bilinç değişikliği

pnömoninin ağırlık faktörleri

• lökosit < 4000 - > 30000 / mm3

• nötrofil < 1000 / mm3

• kan gazı :

• PaO2 < 60 mmHg
• PaCO2 > 50 mmHg
• pH < 7.35
• Sa < % 92

• BUN > 30 mg/dl Na < 130 mEq/L

• Hb < 9 gr/dl Hct < 30

• sepsis,MODS: metabolik asidoz, kanama diatezi, FYÜ > 1:40

pnömoninin ağırlık faktörleri

• grafi:

• multilober tutulum
• parapnömonik plörezi
• hızlı progresyon
• kavite

yoğun bakıma yatırılma ölçütleri

• septik şok

• ağır solunum yetmezliği

• (PaO2 / FiO2 < 250)
• mekanik ventilatör gereksinimi

• Grafi:

• bilateral, multilober tutulum
• 48 saatte opasitelerde %50’den fazla artış

• solunum sayısı > 30 / dk

• bilinç bulanıklığı

• 4 saatten fazla vazopressör gereksinimi

• üriner debi < 20 ml/s, dializ gerekmesi

Grup 1: ayaktan tedavi (risk ve ağırlık faktörleri yok)

• etkenler:

• S.pneumoniae
• M.pneumoniae
• viruslar
• C.pneumoniae

• tedavi:

• tipik : penisilin
• atipik: makrolid, doksisiklin
• tipik / atipik ?: makrolid

penisilin ?!!

• penisiline dirençli pnömokoklar

• ülkemizden 1992-98 yılları
• 1045 suş
• duyarlılık % 69
• orta düzeyde direnç 27
• yüksek düzeyde direnç 4

• Öncül O, Flora 1999;4(Ek 2)

Kinolonlar

• S.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis

• S.pneumoniae MIC 90 :

• klinafloxasin, sitafloxasin, gemifloxasin
• trovafloxasin, moxifloxasin, gatifloxasin, grepafloxasin, sparfloxasin, levofloxasin
• ofloxasin, siprofloxasin
• Hooper DC. CID 2000;30:243-54

Yeni kinolonlar

• Kanada

• TKP

• paralel gruplu, çift kör, randomize çalışmalar

• eşit etkinlik:

• Seftriakson, sefaklor
• eritromisin, klaritromisin, azitromisin, roksitromisin
• KAM, amoksisilin
• Mandell L,.. Canadian guidelines.. CID 2000;31:383-421

Yeni kinolonlar

• direnç gelişimi:

• H.influenzae ve S.pneumoniae

• parC geni (siprofloxasin)
• parC ve GyrA geni (sparfloxasin, klinafloxasin)
• dual mutasyon gerekli
• Hooper DC. CID 2000;31:S 24-S 28

Levofloksasin direnç gelişimi

• MIC > 4 mcg / mL

• Streptococcus pneumoniae

• 1997 % 0.2
• 1998 % 0.2
• 1999 % 1
• Jones RN, Pfaller MA. CID 2000;31: S 16 – S 23

Grup 2 : hst polikliniğinde tedavi (risk faktörü +, ağırlık faktörü -)

• etkenler:

• S.pneumoniae
• M.pneumoniae
• C.pneumoniae
• H.influenzae
• mikst infeksiyon
• enterik Gram -
• viruslar

Grup 3a: hastanede tedavi (risk faktörü - , ağırlık faktörü + )

• etkenler:

• S.pneumoniae
• H.influenzae
• M.pneumoniae
• C.pneumoniae
• mikst infeksiyon
• L.pneumophila
• viruslar

Grup 3b: hastanede tedavi (risk faktörü + , ağırlık faktörü + )

• etkenler :

• S.pneumoniae
• H.influenzae
• C.pneumoniae
• mikst infeksiyon
• enterik Gram –
• anaeroblar
• viruslar
• Legionella

TKP, Grup 3

• 346 hasta

• ayrıntılı mikrobiyolojik dökümantasyon

• etken saptanma oranı % 80
• S.pneumoniae 42
• M.pneumoniae 29
• C.pneumoniae 17
• Legionella 16

• %38 multipl patojen varlığı

• tipik + atipik birlikteliği
• Lieberman D, Thorax 1996;51:179-84

yeni kinolonlar

• TKP ,Grup 3

• 88 olgu, paralel gruplu,çift kör
• gatifloksasin
• seftriakson + eritromisin

• başarı

• bakteriyolojik % 92 ve % 92
• klinik %98 ve % 97

• yeni kinolon anlamlı olarak daha ucuz

• Dresser LD,Niederman PD. Chest 2001;119:1439-48

Grup 4: Yoğun bakım (psedomonas riski : var / yok)

• Yapısal akciğer hastalığı

• Bronşektazi
• Kistik fibroz
• Ağır KOAH

• Kortikosteroid tedavi

• > 10 mg/gün

• Geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi

• Son 1 ayda, >7 gün

• Malnütrisyon

Grup 4a: Yoğun bakım (psedomonas riski yok)

• etkenler:

• S.pneumoniae
• Legionella
• H.influenzae
• enterik Gram –
• S.aureus
• M.pneumoniae
• viruslar

Grup 4b: Yoğun bakım (psedomonas riski var)

• etkenler:

• S.pneumoniae
• P.aeruginosa
• Legionella
• H.influenzae
• enterik Gram –
• S.aureus
• M.pneumoniae
• viruslar

TKP, Grup 4

• Fransa, çok merkezli çalışma

• 472 olgu verisi

• mortalite %23

• prognostik faktörler:

• multilobar tutulum
• 40 yaşın üzerinde olmak
• aspirasyon pnömonisi dışı pnömoniler
• MV gerektirecek ASY
• septik şok
• Leroy O, Chest 1999;116:157-65

korunma : pnömokok aşısı

• KOAH, bronşektazi,kronik kalp hst, DM

• kronik alkolizm, siroz, KBY

• 65 yaş üzeri

• splenektomi / dalak disfonksiyonu

• lenfoma, MM, HIV (+), Tx

• SSS kaçağı

korunma: grip aşısı

• pnömokok aşısı endikasyonları ve:

• astım
• sağlık personeli, riskli hasta temaslıları
• 18 yaşın altında kronik aspirin alımı olanlar
• riskli gebeler
• influenza geçirmek istemeyen kişiler
• yaş sınırı : 65 ? / 50 ??