TÜRK DİŞHEKİMLERİ BİRLİĞİ
HASTA VE ANAMNEZ VE TEDAVİ KARTI
Hastanın
Adı :…………………………………………. Soyadı :………………………………………
Mesleği, işi : …………………………………. Doğum Tarihi : ……………………………..
Adresi; ev : ………………………………….……………………………………………………...
İş : ………………………………….……………………………………………………...
Telefon ev : ……………………… İş …………..…..…….. Mobil …………….……………….
1. Şu anda herhangi bir tedavi görüyormusunuz? İlaç kullanıyormusunuz? …………………………….
…………………………………………………………………………………………………...……….
2. Herhangi bir hastalığınız var mı, geçirdiniz mi? ……………………………………………………...
K   alp hastalıkları , Şeker hastalığı , Tansiyon sorunu , epilepsi (sara) ,
A   teşli romatizma , Eklem romatizması , Guatr (Trold tabletleri) , Kan hastalıkları
İ  laç alerjisi , Zührevi hastalık , Sarılık , Astım, saman nezlesi , Böbrek karaciğer
b   ozuklukları , akciğer hastalıkları , sinüzit , AIDS
3. Baş ve boyun bölgesinde radyoterapi gördünüz mü? ……………………………...………………….
4. Cerrahi müdahale veya yaralanma sonrası kanama uzun sürer mi? ………………………..…………
5. Bunların dışında herhangi bir tıbbi sorununuz var mı? ……………………………………………….
6. Sürekli kontrolünde olduğunuz doktorunuz var mı? ……………………………………………….…
Adı, soyadı : ……………………………………………… Tel : ………………………………...
7.Bayanlarda
Hamilelik, düşük, adet ve menapoz bilgileri : …………………………………………………………
İLK DURUM

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
4 8 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
D : Çürük Total Protez Alt Üst
M : Çekim
F : Dolgu Parsiyal Protez Alt Üst
K r : Kron
Ps : Periodontal sorun
İ p : İmplant Kron veya köprü ayağı
Bilgilerin doğruluğunu onaylarım. Tarih
İmza :
UYGULANACAK TEDAVİLER
Ücret
TEDAVİ TUTARININ TOPLAMI : ………………………… TL.
UYGULANAN TEDAVİLER
TARİH
Meslek standartlarını oluşturmak ve hasta hekim ilişkilerinde ortaya çıkabilecek sorunlarda zor durumda kalmamak amacı ile hazırlanan hasta kartının kullanılmasının mesleğimiz açısından yararlı olacağı kanısındayız.
TDB
Merkez Yönetim
Kurulu
Dostları ilə paylaş: |