Türk diŞhekimleri BİRLİĞİ

TÜRK DİŞHEKİMLERİ BİRLİĞİ

HASTA VE ANAMNEZ VE TEDAVİ KARTI
Hastanın

Adı :…………………………………………. Soyadı :………………………………………

Mesleği, işi : …………………………………. Doğum Tarihi : ……………………………..

Adresi; ev : ………………………………….……………………………………………………...

İş : ………………………………….……………………………………………………...

Telefon ev : ……………………… İş …………..…..…….. Mobil …………….……………….

1. Şu anda herhangi bir tedavi görüyormusunuz? İlaç kullanıyormusunuz? …………………………….

…………………………………………………………………………………………………...……….

2. Herhangi bir hastalığınız var mı, geçirdiniz mi? ……………………………………………………...

Kalp hastalıkları , Şeker hastalığı , Tansiyon sorunu , epilepsi (sara) ,

Ateşli romatizma , Eklem romatizması , Guatr (Trold tabletleri) , Kan hastalıkları

İlaç alerjisi , Zührevi hastalık , Sarılık , Astım, saman nezlesi , Böbrek karaciğer

bozuklukları , akciğer hastalıkları , sinüzit , AIDS
3. Baş ve boyun bölgesinde radyoterapi gördünüz mü? ……………………………...………………….

4. Cerrahi müdahale veya yaralanma sonrası kanama uzun sürer mi? ………………………..…………

5. Bunların dışında herhangi bir tıbbi sorununuz var mı? ……………………………………………….

6. Sürekli kontrolünde olduğunuz doktorunuz var mı? ……………………………………………….…

Adı, soyadı : ……………………………………………… Tel : ………………………………...

7.Bayanlarda

Hamilelik, düşük, adet ve menapoz bilgileri : …………………………………………………………

İLK DURUM





55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

D : Çürük Total Protez Alt Üst

M : Çekim

F : Dolgu Parsiyal Protez Alt Üst

Kr : Kron

Ps : Periodontal sorun

İp : İmplant Kron veya köprü ayağı


Bilgilerin doğruluğunu onaylarım. Tarih

İmza :
UYGULANACAK TEDAVİLER

Ücret



TEDAVİ TUTARININ TOPLAMI : ………………………… TL.


UYGULANAN TEDAVİLER

TARİH



Meslek standartlarını oluşturmak ve hasta hekim ilişkilerinde ortaya çıkabilecek sorunlarda zor durumda kalmamak amacı ile hazırlanan hasta kartının kullanılmasının mesleğimiz açısından yararlı olacağı kanısındayız.
TDB

Merkez Yönetim

Kurulu