Turk j anaesth Reanim 2013; 41: 171-4
Yüklə 59,53 Kb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Bu araştırma XXXVI Türk Anestezi ve Reanimasyon Kongresi’nde (26-30 Ekim 2002, Antalya, Türkiye) poster olarak sunulmuştur. Yazışma Adresi/Address for Correspondence
- Results
- Key Words
- Bulgular
- Çıkar Çatışması
- Hasta Onamı
- Conflict of Interest
- Informed Consent
| Turk J Anaesth Reanim 2013; 41: 171-4 Lomber Pleksus Bloğuyla Kombine Edilen Parasakral ve Posterior Siyatik Sinir Blok Tekniklerinin Karşılaştırılması Comparison of Parasacral and Posterior Sciatic Nerve Blocks Combined with Lumbar Plexus Block Giriş A lt ekstremitede cerrahi anestezi oluşturabilmek için femoral, lateral femoral kutanöz, obturator, posterior femoral kutanöz ve siyatik sinirlerin bloke edilmesi gereklidir. Bu sinirlerin tamamının bloke edilebilmesi için gereken çok sayıda enjeksiyondan ka- çınmak amacıyla, lomber pleksus bloğuyla siyatik sinir bloğu kombinasyonu önerilmektedir (1). Lomber pleksustan köken alan sinirlerin distalden tek enjeksiyonla bloke edilmesi amacıyla tanımlanmış olan inguinal paravasküler blok (3’ü bir arada blok) kabul gören basit bir teknik olmasına rağmen, obturator ve lateral femoral kutanöz sinirlerin bu teknikle bloke edilebilme oranları tartışmalıdır (2-5). Bazı araştırmalarda parasakral blok ile siyatik ve posterior femoral kutanöz sinirlerin yanı sıra, obturator sinirin de önemli oranda bloke edilebildiği bildirilmiştir (6, 7). Ancak parasakral bloğun inguinal paravasküler teknik ile kombinasyonunun etkileri araştırılmamıştır. Bu çalışmanın amacı lomber pleksus bloğunda uygulanan inguinal paravasküler yaklaşımın, siyatik siniri bloke etmek için parasakral veya posterior Winnie yaklaşımlarıyla kombinasyonun klinik etkilerini, tek taraflı diz artroskopisi geçirecek hastalarda karşılaştırmaktır. Yöntemler Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Etik Kurulu’nun 18.06.2002 tarih ve 2002/1 sayılı izniyle, turnike kullanılarak tek taraflı artros- kopik diz cerrahisi geçirecek, ASA I-III risk grubundan, yaşları 21-66 arasında değişen, erkek hastalar onayları alındıktan sonra araştırmaya dahil edildi. Ancak ciddi karaciğer, böbrek, kalp, nörolojik ve psikiyatrik hastalığı, diabetes mellitus ve/veya periferik nöropatisi olanlar, antikoagülan ve kronik analjezik ilaç kullanan, lokal anestetiklere karşı bilinen alerji öyküsü bulunan, blok bölgesinde enfeksiyonu olan ve araştırmaya girmeyi kabul etmeyen hastalar çalışmaya alınmadı. Bu araştırma XXXVI Türk Anestezi ve Reanimasyon Kongresi’nde (26-30 Ekim 2002, Antalya, Türkiye) poster olarak sunulmuştur. Yazışma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Berrin Günaydın, Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, 06500 Ankara, Türkiye Tel: +90 536 889 71 64 E-posta: gunaydin@gazi.edu.tr ©Telif Hakkı 2013 Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derneği - Makale metnine www.jtaics.org web sayfasından ulaşılabilir. ©Copyright 2013 by Turkish Anaesthesiology and Intensive Care Society - Available online at www.jtaics.org Geliş Tarihi / Received : 21.09.2012 Kabul Tarihi / Accepted : 03.12.2012 Çevrimiçi Yayın Tarihi / Available Online Date : 14.06.2013 DOI: 10.5152/TJAR.2013.47 Ertan Öztürk 1 , İsmail Gökyar 2 , Berrin Günaydın 3 , Hülya Çelebi 3 , Avni Babacan 3 3 1 Özel Amerikan Hastanesi, Anesteziyoloji Kliniği, İstanbul, Türkiye 2 Özel Bayındır Tıp Merkezi, Anesteziyoloji Kliniği, Ankara, Türkiye 3 Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye Ö zgün Araştırma / O riginal Ar ticle
171 Objective: The aim of this study is to compare the effects of parasacral and posterior Winnie approaches when combined with the inguinal paravas- cular approach for lumbar plexus block. Methods: After the approval of the Ethics Committee, 40 patients sched- uled to undergo arthroscopic knee surgery were enrolled. The patients were randomly assigned into two groups in a double-blind manner to per- form sciatic nerve block either by the parasacral technique (Group I) or by the posterior approach (Group II). Results: The obturator nerve motor block success rate was found to be 80% (16/20) in Group I, whereas it was 10% (2/20) in Group II (p<0.05).
Inguinal paravascular block with parasacral sciatic nerve block led to a much higher incidence of obturator nerve motor block when compared to the inguinal paravascular block with posterior sciatic nerve block during knee arthroscopies.
Nerve block, arthroscopy, obturator and sciatic nerve Amaç: Bu çalışmanın amacı lomber pleksus bloğunda kullanılan inguinal paravasküler yaklaşımın, siyatik siniri bloke etmek için kullanılan parasak- ral veya posterior Winnie yaklaşımıyla kombinasyonun klinik etkilerini karşılaştırmaktır.
Etik komite izni alındıktan sonra diz artroskopisi geçirecek 40 hasta, çift kör olarak parasakral teknik (Grup I) ya da posterior yaklaşımla (Grup II) siyatik sinir bloğu yapmak için rasgele 2 gruba ayrıldı. Bulgular: Obturator sinir motor blok başarı oranının Grup I’de %80 (16/20) iken Grup II’de %10 (2/20) olduğu saptandı (p<0,05).
İnguinal paravasküler blok ve parasakral siyatik bloğu, inguinal paravasküler blok ve posterior siyatik bloğuna göre daha yüksek oranda obturator sinir bloğuna neden olduğu için diz artroskopilerinde önerilir. Anahtar Kelimeler: Sinir bloğu, artroskopi, obturator ve siyatik sinir Ö zet / A
bstract
Bloklar; inguinal paravasküler teknikle lomber pleksus bloğu, para- sakral yaklaşımla siyatik sinir bloğu ve Winnie yaklaşımıyla posterior siyatik sinir bloğu yapıldı (6, 8, 9). Bilgisayarda SPSS programında 40 hasta numarası bir liste halinde girilip, rasgele seçim komutuyla hastalar iki gruba ayrıldı. Bir gruba inguinal paravasküler teknikle lomber pleksus bloğu ve parasakral yaklaşımla siyatik sinir bloğu uygulanırken (Grup I, n=20), diğer gruba inguinal paravasküler teknikle lomber pleksus bloğu ve Win- nie yaklaşımıyla posterior siyatik sinir bloğu yapıldı (Grup II, n=20). Lokal anestetik olarak, 1/400,000 adrenalin içeren %1 lidokain so- lüsyonu, lomber pleksus bloğu için 30 mL ve siyatik sinir bloğu için 30 mL olmak üzere toplam 60 mL (600 mg) uygulandı. Tüm bloklar periferik sinir stimülatörü eşliğinde (Stimuplex HNS11, B.Braun Melsungen AG, Germany), 21 G, periferi teflonla yalıtılmış, 15 cm ve 5 cm uzunluğu olan periferik sinir blok iğneleri (Stimuplex A, B. Braun Melsungen AG, Germnay) ile gerçekleşti- rildi. Blok uygulaması için sinir stimülatöründe akım süresi 0,1 ms, frekans 2 Hz ve akım şiddeti 2 mA olarak ayarlandı. Parasakral si- yatik sinir bloğunda; ayakta dorsifleksiyon veya eversiyon (peroneal sinir), ayak parmaklarında plantar fleksiyon veya inversiyon hareket- leri arandı. Paravasküler 3’ü bir arada bloğunda ise, femoral sinirin uyarılmasına bağlı olarak kuadriseps kasında kasılmalar ve patellada ileri geri hareketler arandı. Bu hareketler gözlenince sinir stimülatö- rünün akım şiddeti yavaşca azaltıldı ve 0,3-0,5 mA arasında halen minimal da olsa kas kontraksiyonları gözleniyorsa, her 5 mL’de aspi- rasyon testi yapılarak gerekli lokal anestetik enjekte edildi. Çift kör çalışma planına göre hastalara ve blok kalitesini değerlendirecek anesteziste siyatik sinir bloğunun hangi yaklaşımla yapıldığı söylenmedi. İnguinal paravasküler lomber pleksus ve siyatik sinir bloklarının her bi- risinin tamamlanmasından sonraki 10 ve 20. dakikalarda, duyu ve mo- tor blok kalitesi değerlendirildikten sonra, ameliyat bölgesinde duyu blok oluşanlarda girişime başlanmasına izin verildi. Duyu bloğu künt uçlu bir iğnenin ucunu batırarak pin prick testiyle (1: Ağrı var; 2: Ağrı yok, ancak iğnenin dokunduğunu duyuyor; 3: İğnenin dokunduğunu bile duymuyor) değerlendirildi. Motor blok kalitesinin değerlendiril- mesinde ise sinirin innerve ettiği kas grubunun güç kaybı temel alındı (1: Normal güç; 2: Azalmış güç=parezi; 3: Fonksiyon hiç yok=paralizi). Sinirlerin innervasyonuna bağlı olarak motor blok değerlendirilmesi aşağıda belirtilen hareketler dikkate alınarak yapıldı: Femoral sinir; kalça fleksiyonu, diz ekstansiyonu: Obturator sinir; kalça addüksiyonu: Siyatik sinir; diz fleksiyonu: Tibial sinir; plantar fleksiyon, inversiyon: Peroneal sinir; dorsifleksiyon (derin), eversi- yon (derin ve yüzeyel).
Gruplardaki olgu sayısı eşit ve Yates düzeltmesiyle ki-kare testi için tek yönlü α=0,05 ve β=0,1 (power=%90) olacak şekilde, obturator sinirin motor blokajının %80’e ulaşması durumunda, anlamlı fark tespit edebilmek için gerekli minimum olgu sayısı Tip 1 hata oranını en aza indirmek amacıyla, her grupta 20 olmak üzere toplam da 40 olarak hesaplandı. Veriler ortalama±Standart Sapma (Ort.±SS) veya n olarak sunuldu. Duyu ve motor blok değerlendirmelerine ait klinik başarı sonuçla- rının gruplar arası karşılaştırmasında, dağılım özelliklerine göre ki kare veya Fischer’in kesin ki-kare testleri kullanıldı. Tüm inceleme- ler için p<0,05 istatistik olarak anlamlı kabul edildi. Bulgular Her iki gruptaki olguların tümü erkekti ve yaşları benzerdi (Grup I: 42±15 ve Grup II: 41±13). Motor blok kalitesi değerlendirildiğinde parasakral blok uygulanan olgularda obturator sinirin motor komponentinin bloke edilebilme başarısının, posterior siyatik bloğu uygulananlara göre istatistiksel olarak anlamlı şekilde yüksek olduğu belirlendi (p<0,05) (Şekil 1). Femoral ve siyatik sinirlerin motor blok birleşenleri değerlendirildi- ğinde ise gruplar arasında fark gözlenmedi (Şekil 2). Grupların duyu bloğu özellikleri değerlendirildiğinde; femoral ve obturator sinirler her iki grupta da tam bloke edilirken, her iki grup- tan 8 olguda (%40) lateral femoral kutanöz (LFK) sinirler hiç bloke olmadı (p=0,00015) (Şekil 3A). Her iki gruptaki bu sekizer olguda daha önce hazırlanan lokal anestetik çözeltisinden 7 mL verilerek izole LFK sinir bloğu yapıldı. Yüzeyel ve derin peroneal sinirler ile posterior femoral kutanöz (PFK) ve tibial diğer sinirler açısından ise hiçbir olguda pin prick testine ağrılı yanıt alınmadı (Şekil 3B). Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği’nin protokolleri doğrultusunda hastanede bir gece takip edilen olgular ertesi gün taburcu edildi. Tartışma Bu araştırmada inguinal paravasküler teknikle lomber pleksus bloğu yapılan tek taraflı diz artroskopilerinde, parasakral yaklaşımla siya- Turk J Anaesth Reanim 2013; 41: 171-4 172 Şekil 1. Grupların motor blok kalitesinin değerlendirilmesi *p<0,05 gruplar arası karşılaştırma Şekil 2. Grupların femoral ve siyatik sinire ait motor blok ka- litelerinin değerlendirilmesi
tik sinir bloğu uygulanması ile Winnie yaklaşımıyla yapılan poste- rior siyatik sinir bloğu karşılaştırıldığında obturator sinirin motor komponentinin, parasakral yaklaşımla belirgin olarak daha fazla bloke edilirken, femoral ve siyatik sinirin motor özelliklerinin her iki grupta da benzer olduğu belirlendi. Duyu bloğu açısından değer- lendirildiğinde ise iki grupta da eşit olmak üzere %40 oranında LFK sinirde hiç blok gözlenmezken, diğer sinirlerin tümünde duyu bloğu özellikleri benzer bulundu. Birçok merkezde günübirlik olarak gerçekleştirilen artroskopi olgu- ları, kurumumuzun Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği’nin protokol- leri doğrultusunda hastanede bir gece takip edildikten sonra taburcu edilmektedir. Tek taraflı artroskopilerde anestezi yöntemi olarak periferik sinir bloklarının tercih edilmesinin nedenleri arasında has- talarının genel anesteziyi istememesi, santral bloklardan spinal anes- tezinin ise karşı tarafta istenmeyen blok oluşturması, olası postspinal baş ağrısı ve idrar retansiyonu riski sayılabilir. Uyluğa turnike konulması gereken cerrahi işlemlerin başarıyla ve güvenle yapılabilmesi için obturator sinirin de bloke edilmesi ge- rekir. Obturator sinirin inguinal paravasküler teknikle blokajı so- nucu bildirilen motor blok oranı %0-27,5 arasında değişmektedir (1).
%80 olarak kabul edilmektedir. Lomber pleksus bloğunun etkin olarak siyatik ve eğer gerekirse obturator sinir bloğuyla kombine edilebileceği ve birçok alt ekstremite cerrahisinde, inguinal paravas- küler teknikle lomber pleksusun ≥20 mL volümdeki lokal anestetik- lerle başarıyla bloke edilebildiği bilinmektedir (8-10). Diz cerrahisi için 30 mL %0,75 ropivakainle yapılan parasakral siyatik sinir blo- ğu sonrası, 7 mL %0,75 ropivakainle selektif obturator sinir bloğu ve 10 mL %0,75 ropivakainle femoral blok yapılan bir çalışmada, parasakral siyatik sinir bloğunun güvenilir obturator sinir bloğu oluşturmadığı saptanarak, selektif obturator sinir bloğu yapılması gerektiği sonucuna varılmıştır (11). Benzer şekilde, ön çapraz bağ tamiri için parasakral siyatik sinir bloğu ve/veya obturator sinir blo- ğu karşılaştırıldığında, 25 mL lokal anestetik volümüyle (%2 lido- kain ve %0,5 bupikavain) parasakral bloğun, obturator sinir bloğu oluşturmadığı bildirilmiştir (12). Bu çalışmaların aksine biz 30 mL 1:400,000 adrenalinli %1 lidokainle yapılan siyatik sinir bloğun- da parasakral tekniği kullanarak, inguinal paravasküler blokla elde edilen obturator sinir motor blok oranını belirgin olarak artırdığını gözlemledik. Ayrıca çalışmamızda lomber pleksus bloğuna ek olarak hem parasakral hem de posterior siyatik sinir bloğu uygulamaların- da femoral ve obturator sinirlerde tam duyusal blok gözlenmiştir. Araştırmamızda obturator bloktaki yüksek başarı oranını Morris ve ark. (7) tarafından da belirtildiği gibi obturator sinirin, parasakral bölgede siyatik sinire komşuluğuna ek olarak yüksek volümde (30 mL) lokal anestezik kullanmış olmamıza bağlayabiliriz. Çalışmamızı destekleyen bir kadavra çalışmasında lateks enjeksiyonu sonucu ob- turator sinirin %82 oranında boyanarak parasakral sinir bloğunun obturator sinirdeki blok başarı oranını artıracağı bildirilmiştir (13). Periferik sinir bloklarında kullanılan lokal anestetiklerin hacimle- rinin arttırılması ile, klinik blok başarısı toksik dozlara ulaşmadan artmaktadır. Nitekim Elmas ve ark. (14) 65 mL 1:400,000 adrenalin içeren %1 lidokain kullanarak yaptıkları siyatik ve inguinal paravas- küler blok kombinasyonlarında blok başarısının arttığını bildirmiş- lerdir. Ayrıca bu araştırmada 650 mg lidokain kullanılmış olmasına rağmen plazma konsantrasyonlarının hiçbir hastada toksik sınırlara ulaşmadığı gösterilmiştir. Ancak son yıllarda ultrason eşliğinde ya- pılan periferik sinir blok uygulamalarında bloğun devam süresine lokal anestetiğin volüm ve konsantrasyonunun etkisi incelendiğinde düşük lokal anestetik volümlerinin tercih edilebileceği bilinmekte- dir (15, 16). Sinir stimülatörü kullandığımız araştırmamızda blok başarı oranını artırmak için ultrason kullanılan bloklara göre daha yüksek hacimlerde lokal anestetik verdik. Elektif diz artroskopisi geçiren hastalarda Winnie’nin inguinal pa- ravasküler tekniğine göre yapılan femoral blok sonrası komplet duyu kaybı bölgesi dağılımının haritalandırıldığı bir araştırmada ise başarılı femoral blok sonrası, duyu kaybı alanlarında bireyler arası farklılık gösterilmiştir. Bu nedenle bu araştırmada uyluğun üst-ön yüzü ya da medial malleol üzerindeki cilt bölgesinde duyusal anes- tezi olmamasının başarısız blok anlamına gelmediğini sonucuna va- rılmıştır (17). Araştırmamızda ise pin prick testine LFK sinire her iki gruptan da 8 olguda (%40 oranında) “ağrı var” yanıtı alınırken, yüzeyel ve derin peroneal sinirler ile PFK ve tibial diğer sinirlerin innervasyon alanlarında hiçbir olguda “ağrı var” yanıtı alınmamıştır. Çalışmamızda LFK sinirlerde %40 oranındaki blok başarısızlığının sebebinin inguinal paravasküler blok uygulamasında, iğne girişinin femoral sinir ve arter arasına yapılmasına bağlı olarak, lokal aneste- tiğin hem femoral hem de obturator sinire doğru yayılıp LFK sinire yeteri kadar yayılmadığını düşünüyoruz. Bu nedenle femoral ve ob- turator sinirlerdeki blok başarı oranları da artmıştır.
Siyatik sinir bloğunda parasakral yaklaşımın kullanılması, inguinal paravasküler blokla elde edilen obturator sinir motor blok oranını Öztürk ve ark. Lomber Pleksus Bloğuyla Kombine Parasakral ve Posterior Siyatik Sinir Bloğu 173 Şekil 3. Grupların duyu bloğu özelliklerinin değerlendirilmesi A) Femoral, Obturator ve Lateral Femoral Kutanöz (LFK) Si- nirlerin değerlendirilmesi. B) Yüzeyel ve Derin Peroneal Sinir- ler ile Posterior Femoral Kutanöz (PFK) ve Tibial Sinirlerin değerlendirilmesi A B
arttırması yanında LFK sinirin her iki grupta da %40 oranında blo- ke olmaması genel blok başarısını düşürmüş gibi görünse de, daha yüksek oranda obturator sinir bloğu istendiğinde inguinal paravas- küler blokla birlikte parasakral yaklaşımla yapılan siyatik sinir bloğu önerilebileceği kanısına varılmıştır.
Yazarlar herhangi bir çıkar çatışması bildirmemişlerdir. Hakem değerlendirmesi: Dış bağımsız. Etik Komite Onayı: Bu çalışma için etik komite onayı Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden (18.06.2002, 2002/1) alınmıştır.
Yazılı hasta onamı bu çalışmaya katılan hastalardan alınmıştır. Yazar Katkıları Fikir - İ.G., E.Ö.; Tasarım - İ.G., E.Ö., K.K.; Denetleme - H.Ç., A.B., K.K.; Kaynaklar - E.Ö.; Malzemeler - E.Ö.; Veri toplanması ve/veya işlemesi - E.Ö., İ.G.; Analiz ve/veya yorum - E.Ö., K.K., B.G., A.B., H.Ç.; Literatür taraması - B.G., K.K., İ.G., E.Ö.; Yazıyı yazan - E.Ö., B.G., K.K.; Eleştirel İnceleme - B.G., K.K., H.Ç.; Diğer - E.Ö., İ.G., K.K., B.G., A.B., H.Ç. Conflict of Interest No conflict of interest was declared by the authors. Peer-review: Externally peer-reviewed. Ethics Committee Approval: Ethics committee approval was received for this study from the ethics committee of Gazi University School of Medicine (18.06.2002, 2002/1). Informed Consent: Written informed consent was obtained from patients who participated in this study.
Concept - İ.G., E.Ö.; Design - İ.G., E.Ö., K.K.; Supervision - H.Ç., A.B., K.K.; Funding - E.Ö.; Materials - E.Ö.; Data Collection and/or Processing - E.Ö., İ.G.; Analysis and/or Interpretation - E.Ö., K.K., B.G., A.B., H.Ç.; Literature Review - B.G., K.K., İ.G., E.Ö.; Writer - E.Ö., B.G., K.K.; Critical Review - B.G., K.K., H.Ç.; Other - E.Ö., İ.G., K.K., B.G., A.B., H.Ç. Kaynaklar 1. Cousins MD, Briderbaugh PO. Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Management of Pain. Philadelphia: Lippincott Raven Publishers; 1998, 373-94. 2. Balas GI. In defense of the 3-in-1 block. Reg Anesth 1992; 17: 244. 3. Cauhe’pe C, Olivier M, Colombani R, Railhac N. Le bloc “troisen- un”: mythe ou re’alite´? The “3-in-1” block: myth or reality? Ann Fr Anesth Reanim 1989; 8: 376-8. 4. Mansur NY. 3-in-1 or 4-in-1? Reg Anesth 1992; 17: 242-3. 5. Winnie AP. The 3-in-1 block. Is it really 4-in-1 or 2-in-1? Reg Anesth 1992; 17: 176-9. 6. Mansur NY. Reevaluating the sciatic nevre block: Another landmark for consideration. Reg Anesth 1993; 18: 322-3. 7. Morris GF, Lang SA, Dust WN, Van der Wal M. The parasacral sciatic nerve block. Reg Anesth 1997; 22: 223-8.
8. Winnie AP, Ramamurthy S, Durrani Z. The inguinal paravascular technic of lomber plexus anesthesia: the “3-in-1 block”. Anesth Analg 1973; 52: 989-96. [CrossRef] 9. Winnie AP. Regional anesthesia. Surg Clin North Am 1975; 55: 861- 92. 10. Parkinson SK, Mueller JB, Little WL, Bailey SL. Extent of blockade with various approaches to the lomber plexus. Anesth Analg 1989; 68: 243-8.
[CrossRef] 11. Jochum D, Iohom G, Choquet O, Macalou D, Ouologuem S, Meuret P, et al. Adding a selective obturator nerve block to the parasacral sciatic nerve block: an evaluation. Anesth Analg 2004; 99: 1544-9. [CrossRef] 12. Aissaoui Y, Serghini I, Qamous Y, Seddiki, R, Zoubir M, Boughalem M. The parasacral sciatic nerve block does not induce anesthesia of the obturator nerve. J Anesth 2013; 27: 66-71. [CrossRef] 13. Valade N, Ripart J, Nouvellon E, Cuvillon P, Prat-Pradal D, Lefrant JY, et al. Does sciatic parasacral injection spread to the obturator nerve? An anatomic study. Anesth Analg 2008; 106: 664-7. [CrossRef] 14. Elmas C, Elmas Y, Gautschi P, Uehlinger P. Kombinierter ischiadicus 3-in-1 block: Anwendung bei orthopadischen operationen im unter- schenkelbereich. Anaesthesist 1992; 41: 639-43. 15. Fredrickson MJ, Abeysekera A, White R. Randomized study of the ef- fect of local anesthetic volume and concentration on the duration of peripheral nerve blockade. Reg Anesth Pain Med 2012; 37: 495-501.
16. Fredrickson MJ, White R, Danesh-Clough TK. Low-volume ultra- sound-guided nerve block provides inferior postoperative analgesia compared to a higher-volume landmark technique. Reg Anesth Pain Med 2011; 36: 393-8.
17. Jochum D, O’neil T, Jabbour H, Diarra PD, Cuiget-Pourel E, Bouaziz H. Evaluation of femoral nevre blockade following inguinal paravas- cular block of Winnie: are there stil lessons to be learnt? Anaesthesia 2005; 60: 974-7.
Turk J Anaesth Reanim 2013; 41: 171-4 174 Yüklə 59,53 Kb. Dostları ilə paylaş:
|