Türk neonatoloji derneğİ doğum salonu yönetiMİ rehberi 2016 Nihal Oygür Esra Önal Ayşegül Zenciroğlu


Hidropik doğan bebekte doğum salonu uygulamaları



Yüklə 300,8 Kb.
səhifə5/6
tarix29.04.2018
ölçüsü300,8 Kb.
#40348
1   2   3   4   5   6

Hidropik doğan bebekte doğum salonu uygulamaları

  • Fetusta aşırı sıvı birikimi ile karakterize, nadir ama mortalitesi çok yüksek bir klinik durumdur. Son yıllarda Rh uyuşmazlığına bağlı hidrops fetalisin çok azalması nedeniyle % 90 sıklıkla nonimmun hidrops fetalis görülmektedir. Nonimmun hidrops çok çeşitli nedenlere bağlı olabilir, ancak saptanabilen nedenler içinde en sık doğumsal kardiyak malformasyonlar gözlenir. Sıklıkla doğum salonunda ileri canlandırma ve girişimlerin yapılması gerekir. Bu sebeple doğuma eşlik eden yenidoğan ekibinin deneyimli ve hazırlıklı olması önemlidir.

4.5.1 Doğum öncesi yapılacak hazırlıklar

  • Kadın doğum hekiminin, mümkünse doğumdan hemen önce bir kere daha ultrasonografik olarak fetusu değerlendirmesi, plevral, perikardiyal efüzyon ve asitin miktarını bildirmesi, doğum salonundaki girişimler açısından önemlidir.

  • Canlandırma için 2 kişiye ek olarak, parasentez ve torasentez girişimlerini yapmak üzere bir deneyimli kişi ile birlikte 3 kişilik bir ekip hazır olmalıdır.

  • Ağır fetal anemi öngörülüyorsa, O Rh (-) eritrosit süspansiyonu, anne kanı ile cross-match yapılmış olarak doğum salonunda hazır olmalıdır.

  • Canlandırma için gerekli malzemelere ek olarak torasentez, parasentez için gerekli ek malzemeler (kateter ve drenaj sistemi) hazırlanmalıdır.

  • Kordon kanından hematokrit ölçümü için gerekli düzenleme yapılmalıdır.

  • Alınacak plevral, peritoneal sıvılar ve kanlar için tüpler hazır olmalıdır.

4.5.2 Doğum salonunda canlandırma

  • Bu bebeklerde akciğer hipoplazisi, pulmoner vazokonstrüksiyon ve respiratuvar yetmezlik sıktır. Çoğu doğum salonunda entübe edilir. Entübasyon, baş ve boyundaki ödem nedeniyle zor olabilir. PBV sırasında sıklıkla yüksek basınçlara gereksinim duyulur.

  • Entübasyondan sonra yeterli ventilasyon sağlanamıyorsa, parasentez ve torasentez yapılmalıdır. Perikardiyosentez nadiren gerekir.

  • Umbilikal arter ve ven kateterizasyonu acilen yapılmalıdır.

  • Ağır aneminin olduğu biliniyorsa veya doğumdan hemen sonra kordon kanından bakılan hematokrit < % 35 ise eritrosit süspansiyonu ile parsiyel kan değişimi yapılmalıdır.

  • Plevral effüzyon ve asit örnekleri ve kord kanı örneği mutlaka saklanmalıdır.

  • Plasentanın histopatolojik inceleme için saklanması sağlanmalıdır.

Torasentez: Steril şartlarda 18-20 G intraket ile yapılır.

  • Bebek sırtüstü yatar pozisyondayken, 5-6. interkostal aralıktan orta aksiler çizgi hizasından girilir ve intraket posteriora yönlendirilir.

  • İğne çıkarılıp ucuna üçlü musluk ve 10 mL’lik enjektör takılarak plevral sıvı yavaşça aspire edilir.

  • Efüzyon iki taraflı ise, sağ akciğer hacmi daha fazla olduğu için önce sağdan girişim yapılmalıdır.

  • Alınacak miktar bebeğin tahmini ağırlığının % 2’sinden fazla olmamalıdır.

  • Çok fazla miktarda sıvı alınırsa, hızla tekrar birikeceğinden hipovolemi gelişebilir.

  • Parasentez de benzer teknikle, steril şartlarda, 18-20 G intraket kullanarak, sol alt kadrandan yapılmalıdır.




Öneriler

  1. Canlandırma için 2 kişiye ek olarak, parasentez ve torasentez girişimlerini yapmak üzere bir deneyimli kişi ile birlikte 3 kişilik bir ekip hazır olmalıdır.

  2. Ağır fetal anemi öngörülüyorsa, O Rh(-) eritrosit süspansiyonu, anne kanı ile cross-match yapılmış olarak doğum salonunda hazır olmalıdır.

  3. Entübasyon sıklıkla gerekir. Entübasyondan sonra yeterli ventilasyon sağlanamıyorsa, parasentez ve torasentez yapılmalıdır.

  4. Umbilikal arter ve ven kateterizasyonu acilen yapılmalıdır.

  5. Ağır aneminin olduğu biliniyorsa veya doğumdan hemen sonra kordon kanından bakılan hematokrit < % 35 ise eritrosit süspansiyonu ile parsiyel kan değişimi yapılmalıdır.

  6. Plevral effüzyon, asit örnekleri ve kord kanı örneği mutlaka saklanmalıdır.

  7. Plasentanın histopatolojik inceleme için saklanması sağlanmalıdır.


Kaynaklar

  1. Murphy JH. Nonimmune Hydrops Fetalis. NeoReviews 2004;5: e5

  2. Atlas of Procedures in Neonatology. MacDonald MG, Ramasethu J, Rais-Bahrami K(eds) 5th Ed, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2013




    1. Hepatit B taşıyıcısı anne bebeğinde doğum salonunda uygulama

  • Hepatit B virüsünün (HBV) enfekte anneden bebeğe vertikal bulaşı, aşılamanın yaygınlaşması ile giderek azalan önemli bir sağlık sorunudur.

  • Maternal HBV DNA yükü bulaşıcılıkta en önemli risk faktörüdür. Ayrıca maternal HBe antijeni pozitifliği ve annenin HIV durumu da bulaşıcılığı belirleyen diğer faktörlerdir. Bunların hepsi annede aktif viral replikasyonun olduğunu, dolayısıyla bulaşıcılığı gösterir. HBe antijeni (+) olan annelerde, immunoproflaksi yapılmazsa vertikal bulaş riski yaklaşık % 90’dır ve enfekte olan bebeklerin % 90’ında enfeksiyon kronikleşir. Doğumda aktif ve pasif immunoproflaksiyle bu oran % 5-10’a iner.

  • Vertikal bulaş nadiren intrauterin olabilir ancak sıklıkla doğum sırasında enfekte sekresyonlarla temas sonucu olduğu gösterilmiştir. Viral DNA yükü fazla olan annelerde, elektif sezaryen ile doğum sırasında vertikal bulaşın azaltıldığını belirten metaanalizler vardır. CDC ve ACOG bu kararın, üçüncü trimesterde antiviral tedavi uygulanması ve annenin viral DNA yüküne göre, her anne için bireysel olarak verilmesini önermektedir.

  • HBV ile cildin kontaminasyonu, doğum sonrası enjeksiyon ve benzeri işlemler sırasında bulaşa neden olabilir ve bebeğin bakımında rol alan kişileri de riske sokabilir. HBV ile kontamine kan ve sıvıların uzaklaştırılması için bebeğe, doğumdan sonra banyo yaptırma önerilir.

  • HBs antijeni pozitif annenin bebeğine doğumdan sonra aktif ve pasif immunoproflaksi yapılmalıdır. Bunun için doğumdan sonra ilk 12 saat içinde Hepatit B immunglobulini (HBIG) 0.5 mL İM ve ilk 24 saat içinde hepatit B aşısı uygulanmalıdır. Annenin taşıyıcılık durumu bilinmiyorsa, bebeğe ilk 12 saat içinde hepatit B aşısı yapılarak annenin tetkik sonucu beklenmeli ve Anne HBs Ag (+) bulunursa, bebeğe mümkün olan en kısa zamanda HBIG yapılmalıdır.

  • Doğum ağırlığı < 2000 g olan bebeklerde aynı şekilde immunoproflaksi yapılmalı ancak ilk hepatit B dozu sayılmadan aşılama 3 doz daha olacak şekilde uygulanmalıdır.




Öneriler

  1. Elektif sezaryen ile doğum kararı, 3. trimesterde maternal antiviral tedavi uygulanması ve annenin viral DNA yüküne göre, her anne için bireysel alınmalıdır.

  2. HBV ile kontamine kan ve sıvıların uzaklaştırılması için bebeğe, doğumdan sonra banyo yaptırılması önerilir.

  3. HBs Ag (+) annenin bebeğine doğumdan sonra ilk 12 saat içinde HBIG 0.5 mL İM ve ilk 24 saat içinde hepatit B aşısı yapılmalıdır.

  4. Annenin taşıyıcılık durumu bilinmiyorsa, bebeğe ilk 12 saat içinde hepatit B aşısı yapılarak annenin tetkik sonucu beklenmeli ve Anne HBs Ag (+) bulunursa, bebeğe mümkün olan en kısa zamanda HBIG yapılmalıdır.

  5. Doğum ağırlığı < 2000 g olan bebeklerde aynı şekilde immunoproflaksi yapılmalı ancak, ilk hepatit B dozu sayılmadan aşılama 3 doz daha olacak şekilde uygulanmalıdır.





Kaynaklar:

  1. Alter MJ. Epidemiology of hepatitis B in Europe and worldwide. J Hepatol 2003;39(suppl1):S64–S69

  2. Tran T. Hepatitis B and pregnancy. Curr Hepatol Rep. 2009;8:154–156

  3. ACOG practice bulletin. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Obstet Gynecol. 2007;110: 941–955

  4. Nelson NP, Jamieson DJ, Murphy TV. Prevention of Perinatal Hepatitis B Virus Transmission. J Pediatr Infect Dis 2014; 3 (suppl 1): S7–S12

  5. Bleich LM, Swenson ES. Prevention of Neonatal Hepatitis B Virus Transmission. J Clin Gastroenterol 2014;48:765–772




    1. Diğer riskli durumlarda doğum salonu uygulamaları

4.7.1 Diyafragma hernisi

  • Konjenital diyafragma hernisi olan bebekler doğumda ağır solunum yetmezliği gösterebilirler. Transport sırasında pulmoner vazospasm artabileceğinden, bebeğin durumu bozulabilir. Bu nedenle doğumun mutlaka pediatrik kardiyoloji ve cerrahinin de olduğu 3. düzey bir merkezde yapılması gerekir.

  • Hidrops gelişmediyse doğumun 39.gebelik haftasından önce yaptırılma endikasyonu yoktur. Doğum eylemi sırasında gelişebilecek fetal distres ve buna bağlı hipoksi ve asidoz, pulmoner vasospazmı arttırabilir. Elektif sezaryen ile doğumda prognozun bir miktar daha iyi olabileceği belirtilmektedir ancak, kesin bir öneri için yeterli kanıt yoktur.

  • Bebek doğar doğmaz entübe edilmeli, balon-maske ile PBV’dan kaçınılmalıdır. Ventilasyon sırasında yüksek basınçlar pnömotoraksa neden olabilir.

  • Mide ve barsakların akciğerlere olan baskısını azaltmak için nasogastrik sonda takılıp devamlı aspirasyon ile dekompresyon yapılmalıdır.

  • Doğum salonunda acil damar yolu açılmalıdır ancak, umbilikal venöz kateter anatomik değişiklik nedeniyle duktus venosusdan geçirilemeyebilir. Bebek stabilize edildikten sonra başka bir santral kateter takılması planlanabilir.




Öneriler

  1. Doğumdan sonra balon-maskeyle PBV’dan kaçınılmalıdır. Bebek hemen entübe edilmeli ve akciğer hasarını azaltmak için PBV sırasında düşük basınçlar (≤25 cmH2O) uygulanmalıdır.

  2. Nasogastrik tüp takılıp devamlı aspirasyon başlatılmalıdır.

  3. Umbilikal venöz kateter takılmalıdır.

  4. PBV sırasında pnömotoraks gelişebileceğinden, torakostomi tüpü ve drenaj sistemi doğum salonunda hazır bulundurulmalıdır.


Kaynaklar

  1. Antonoff MB, Hustead VA, Groth SS, Schmeling DJ. Protocolized management of infants with congenital diaphragmatic hernia: effect on survival. J Pediatr Surg 2011;46:39-46.

  2. Hedrick HL. Management of prenatally diagnosed congenital diaphragmatic hernia. Semin Pediatr Surg 2013;22:37-43

  3. Losty PD. Congenital diaphragmatic hernia: where and what is the evidence? Semin Pediatr Surg. 2014;23:278-282

  4. Colby CE, Carey WA, Blumenfeld YJ, Hintz SR. Infants with Prenatally Diagnosed Anomalies Special Approaches to Preparation and Resuscitation. Clin Perinatol 2012;39: 871–887




      1. Pnömotoraks

  • Spontan pnömotoraks term bebeklerin % 1-2’sinde, prematürelerin yaklaşık % 6’sında görülür. RDS, MAS, akciğer hipoplazisi gibi altta yatan akciğer hastalığının varlığında risk artar. Doğum salonunda PBV uygulanması pnömotoraks riskini arttırır.

  • Canlandırma sırasında PBV’a yanıt vermeyen bebekte, bir tarafta solunum seslerinde azalma, göğüste asimetri ve kalp seslerinin diğer tarafa kayması saptandığında pnömotorakstan şüphe edilmelidir. Kesin tanı akciğer filmiyle konur ancak translüminasyon tanıda yardımcı olabilir.

  • Acil durumda film için zaman kaybetmeden, doğum salonunda torasentez yapılmalıdır. 18-20G intraket ile (serum fizyolojik ile dolu enjektör ve üçlü musluk takılmış), etkilenen tarafta midklaviküler hatta, 2. interkostal aralıktan, alttaki kostanın hemen üzerinden cilde dik olarak girilmelidir. Hava geldiği anda intraket daha fazla ilerletilmemeli, bebek iğne aspirasyonu ile stabilize edildikten sonra klinik izlem ve akciğer grafisine göre yoğun bakımda göğüs tüpü takılmalıdır.




Öneriler

  1. Canlandırma sırasında PBV’ye yanıt vermeyen bebekte, bir tarafta solunum seslerinde azalma, göğüste asimetri ve kalp seslerinin diğer tarafa kayması saptandığında pnömotorakstan şüphe edilmelidir.

  2. Kesin tanı akciğer filmiyle konur ancak translüminasyon tanıda yardımcı olabilir.

  3. Acil durumda, doğum salonunda torasentez yapılmalıdır.


Kaynaklar

  1. Clark SD, Saker F, Schneeberger MT, Park E, Sutton DW, Littner Y. Administration of 100% oxygen does not hasten resolution of symptomatic spontaneous pneumothorax in neonates. J Perinatol 2014;34:528-531

  2. Bhatia R, Davis PG, Doyle LW, Wong C, Morley CJ. Identification of pneumothorax in very preterm infants. J Pediatr 2011;159:115-120.e1

  3. Hafis Ibrahim CP, Ganesan K, Mann G, Shaw NJ. Causes and management of pulmonary air leak in Newborns. Paediatr Child Health 2009;19:165-170


4.7.3 Meningomyelosel

  • Doğum öncesi meningomyelosel tanısı konmuş bebekler sıklıkla sezaryen ile doğurtulur. Ancak küçük defektlerde vajinal doğum yaptırılabilir.

  • Doğumdan hemen sonra bebek yan yatırılmalı ve kesenin yırtılmamasına özen gösterilmelidir. Myeloşizisin etrafı simit yöntemi ile çevrilmeli ve üzeri, gazlı bez dokuyla temas etmeyecek şekilde örtülmelidir. Her iki patolojide de bebek, mümkün olan en kısa sürede ameliyata alınmalı, ancak beklenecekse doku sürekli nemli tutulmalıdır

  • Bu bebeklerde doğumda PBV gereksiniminin arttığına dair veriler mevcuttur. Canlandırmanın genel prensipleri uygulanmalıdır.




Öneriler

  1. Doğum öncesi meningomyelosel tanısı konmuş bebekler sıklıkla sezaryen ile doğurtulur, küçük defektlerde vajinal doğum yaptırılabilir.

  2. Doğumdan hemen sonra bebek yan yatırılmalı ve kesenin yırtılmamasına özen gösterilmelidir.

  3. Üzeri gazlı bez dokuyla temas etmeyecek şekilde örtülmeli, hemen ameliyata alınamayacaksa doku sürekli nemli tutulmalıdır.

  4. Canlandırmanın genel prensipleri uygulanmalıdır.




      1. Karın Duvarı Defektleri

  • Karın duvarı defektleri nadir görülür. Prematüre doğum ve intrauterin büyüme geriliği ile birlikte olabilirler. Antenatal karın duvarı defekti saptanan bebeklerde doğum şekli ve zamanlaması, defektin büyüklüğüne ve türüne göre kararlaştırılır. Küçük gastroşizisde vajinal doğum güvenlidir ancak, dev omfalosel olarak tanımlanan, kesenin 5 cm’den büyük olduğu ve içinde karaciğerin bulunduğu durumlarda karaciğer yaralanması riskinden dolayı sezaryen ile doğum yaptırılmalıdır

  • Tüm karın duvarı defektlerinde, sıvı ve ısı kaybını azaltmak için kese, doğum sonrası ılık serum fizyolojikle ıslatılmış steril gazlı bezle ve üzerine plastik sargı ile örtülmelidir.

  • Gastroşizisde herniye olmuş barsaklar bu şekilde kapatıldıktan sonra, mezenter arterde bükülmenin önlenmesi için, bebek sağına yatırılıp kesenin orta hatta tutulması gerekir. Bu bebeklerde doğum salonunda termoregülasyon zor olabilir.

  • Tüm bebeklere doğumdan hemen sonra nasogastrik sonda takılıp sürekli aspirasyon başlatılmalıdır.

  • Umbilikal kateterizasyon bu bebeklerde uygun değildir ama doğum salonunda mutlaka periferik bir damar yolu açılmalıdır. Hızla hipovolemiye girebilecekleri unutulmamalıdır.

  • Solunum sıkıntısı gelişirse balon-maske ile PBV yapılmamalı, bebek entübe edilerek canlandırma basamakları uygulanmalıdır.

  • Özellikle omfalosel olgularında, eşlik eden kalp anomalileri, akciğer hipoplazisi ve diğer anomalilerin olabileceği hatırlanmalıdır.




Öneriler

  1. Sıvı ve ısı kaybını azaltmak için, kese ılık serum fizyolojikle ıslatılmış steril gazlı bezle ve üzerine plastik sargı ile örtülmelidir.

  2. Gastroşizisde, mezenter arterde bükülmenin önlenmesi için, bebek sağına yatırılıp kese orta hatta tutulmalıdır.

  3. Termoregülasyona dikkat edilmelidir.

  4. Nasogastrik sonda takılıp sürekli aspirasyon başlatılmalıdır.

  5. Umbilikal kateterizasyon uygun değildir ama doğum salonunda mutlaka periferik bir damar yolu açılmalıdır.

  6. Solunum sıkıntısı gelişirse balon-maske ile PBV yapılmamalı, bebek entübe edilerek canlandırma basamakları uygulanmalıdır.

  7. Özellikle omfalosel olgularında, eşlik eden kalp anomalileri, akciğer hipoplazisi ve diğer anomalilerin olabileceği hatırlanmalıdır.


Kaynaklar

  1. da Silva SA, de Almeida MF, Moron AF, Cavalheiro S, Dastoli PA, Guinsburg R. Resuscitation at birth in neonates with meningomyelocele. J Perinat Med 2014;42:113-119

  2. Lausman AY, Langer JC, Tai M et al. Gastroschisis: what is the average gestational age of spontaneous delivery? J Pediatr Surg 2007;42:1816-1821.

  3. Colby CE, Carey WA, Blumenfeld YJ, Hintz SR. Infants with Prenatally Diagnosed Anomalies Special Approaches to Preparation and Resuscitation. Clin Perinatol 2012;39: 871–887


4.7.5 Prenatal tanı almış kalp hastalığı ile doğan bebekte uygulama

  • Doğumsal kalp hastalığı en sık saptanan doğumsal anomalidir ve yaklaşık 8-12/1000 canlı doğumda görülür. Yaşamın ilk bir yılı içinde cerrahi veya girişimsel kateterizasyon gerektiren doğumsal kalp hastalıkları major, ilk 28 günde gerektirenler ise kritik doğumsal kalp hastalığı olarak tanımlanır. Major veya kritik doğumsal kalp hastalıklarının antenatal tanısı; doğumun zamanlaması, şekli, yerinin planlanması ve aileye danışım vermek açısından önemlidir.

  • Ağır konjenital kalp hastalığının varlığı fetal ekokardiografi ile saptanmış olan gebeliklerde perinatolog, neonatolog, pediatrik kardiyolog, pediatrik kalp-damar cerrahisi uzmanını içeren bir kurulun oluşturularak bebeğin durumu ve beklentiler ile ilgili yorumların yapılması, ortak sorumluluk yüklenilmesi ve hukuksal denetim açısından uygun bir yaklaşımdır.

  • Ağır konjenital kalp hastalığının varlığında ailenin, 10. gebelik haftasından sonra da, (postkonsepsiyonel 20. gebelik haftasına kadar tanımlanabilen) rahim tahliyesine rıza gösterme hakkı bulunmaktadır. Aileye bu haktan bahsedilmeli, rızası varsa uygulanmalıdır. (2827 sayılı nüfus planlaması hakkında kanun temelinde rahim tahliyesi ve sterilizasyon hizmetlerinin yürütülmesi ve denetlenmesine ilişkin tüzük. Madde-5)

  • Major veya kritik doğumsal kalp hastalığı tanısı intrauterin koyulan bebeklerin 3. düzey yenidoğan yoğun bakım ünitesi olan bir merkezde doğması sağlanmalıdır.

  • Doğum eyleminin spontan başlaması ve vajinal doğumun tercih edilmesi uygundur ancak nadiren, hidrops fetalis gelişmesi gibi durumlarda, erken doğum gerekebilir.

  • Çoğu hastada doğum salonunda ileri canlandırma gerekmez. Doğumda bradikardi ve siyanoz gelişen bebekte, kardiyak nedenlerden önce respiratuvar nedenler düşünülmelidir

ancak, ağır Ebstein anomalisi, ağır aritmi, özellikle fetal kalp yetmezliği veya hidrops nedeniyle doğumu acil olarak yaptırılmış bebekler doğum salonunda bulgu verebilirler ve acil medikal uygulama veya elektrokonversiyon gerektirebilirler. Bu durumlarda bir pediatrik kardiyoloji uzmanının doğum salonunda bulunması yararlı olur.

  • Doğumdan hemen sonra acil müdahale gerektirebilecek nadir durumlardan, restriktif atrial septal defekt ile birlikte olan büyük damarların d- transpozisyonu veya hipoplastik sol kalp sendromunda doğumun planlı sezaryen ile gerçekleştirilmesi, doğum salonunda pediatrik kardiyoloji ve kalp damar cerrahisi uzmanının bulunması uygun bir yaklaşımdır.

  • Duktus bağımlı doğumsal kalp hastalıklarında prostaglandin E1 infüzyonunun, apneye yol açabileceği için doğum salonunda başlatılmasına gerek yoktur.




Öneriler

  1. Çoğu hastada doğum salonunda ileri canlandırma gerekmez. Doğumda bradikardi ve siyanoz gelişen bebekte kardiyak nedenlerden önce respiratuvar nedenler düşünülmelidir. Gerektiğinde ise, neonatal canlandırmanın genel ilkeleri uygulanır.

  2. Ağır Ebstein anomalisi ve ağır aritmiler, özellikle fetal kalp yetmezliği, hidrops veya fetal distres nedeniyle acil doğum yapılmışsa, doğum salonunda medikal veya elektrokonversiyon gerekebilir. Bu durumlarda pediatrik kardiyoloji uzmanının doğum salonunda bulunması yararlı olur.

  3. Duktus bağımlı doğumsal kalp hastalıklarında prostaglandin E1 infüzyonunun doğum salonunda başlatılmasına gerek yoktur.

Yüklə 300,8 Kb.

Dostları ilə paylaş:
1   2   3   4   5   6




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©genderi.org 2024
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə