Uluslararası Oftalmoloji Konseyi (ico) Glokom Tanı ve Tedavi Rehberi



Yüklə 172,35 Kb.
tarix18.05.2018
ölçüsü172,35 Kb.
#44456



screen shot 2016-02-26 at 14

ICO Glokom Tanı

ve Tedavi Rehberi





Uluslararası Oftalmoloji Konseyi (ICO) Glokom Tanı ve Tedavi Rehberi

Uluslararası Oftalmoloji Konseyi (ICO) Glokom Tanı ve Tedavi Rehberi, dünya genelindeki oftalmologlar ve sağlık çalışanları için yardımcı ve eğitici bir kaynak olarak geliştirilmiştir. Amaç göz sağlığı hizmet kalitesini artırmak ve dünyada en çok görülen glokom tipleri olan açık ve kapalı açılı glokomun neden olduğu görme kaybını azaltmaktır.

Açık ve kapalı açılı glokomun tedavisi için gerekli olan temel şartlar özetlenmiş ve kaynak ve olanakların yeterliliğinin az olduğu ve orta/çok olduğu durumlar dikkate alınmıştır.

Bu baskı, ICO Glokom Tanı ve Tedavi Rehberi’nin ilk baskısıdır (Şubat 2016). Kullanıldığı yere göre uyarlanabillir bir rehber olarak tasarlanmıştır ve umarız okunması ve çevirisi kolay bir rehber niteliğindedir.


2015 Glokomda Tanı ve Tedavi Görev Birimi
Neeru Gupta, MD, PhD, MBA, Chairman Tin Aung, MBBS, PhD

Nathan Congdon, MD Tanuj Dada, MD Fabian Lerner, MD Sola Olawoye, MD

Serge Resnikoff, MD, PhD Ningli Wang, MD, PhD Richard Wormald, MD
Teşekkür

Dr. Ivo Kocur’a (Tıbbi yetkili, Uluslararası Körlüğü Önleme Birimi, Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), Cenevre, İsviçre) görev biriminin müzakereleri sırasında, değerli yardımı ve katkısından dolayı,

Prof. Dr. Hugh Taylor’a (ICO Başkanı, Melborn, Avustralya) rehberin geliştirilmesi sırasındaki anlayışı ve yardımı için içtenlikle teşekkür ederiz.

International Council of Ophthalmology | Glokom Tanı ve Tedavi Rehberi


International Council of Ophthalmology | Guidelines for Glaucoma Eye Care









İçerik

Giriş 2


Glokomda Klinik İlk Değerlendirme 4

Glokom Muayenesi ve Gerekli Ekipman 5

Glokom Değerlendirme Kontrol Listesi 6

Açık Açılı Glokom Tedavisinde Yaklaşım 10

Açık Açılı Glokomda Tedavi Akışı 13

Kapalı Açılı Glokom Tedavisinde Yaklaşım 15

Kapalı Açılı Glokomda Tedavi Akışı 16

Glokom Tedavisinin Değerlendirilmesinde Göstergeler 19

ICO Glokom Tanı ve Tedavi Rehberi 20

International Council of Ophthalmology | Glokom Tanı ve Tedavi Rehberi | Sayfa 1



Giriş


Dünyadaki körlük nedenleri arasında glokom, katarakttan sonra ikinci sırada gelmektedir. Glokom, ortak patolojisi optik sinir hasarı olan ve görme kaybına yol açan bir grup hastalığı içerir. En sık açık açılı ve kapalı açılı glokom tipleri görülür. Dünyada, açık açılı ve kapalı açılı glokomun her biri, tüm glokom olgularının yaklaşık yarısından sorumludur. Birlikte, geri dönüşümsüz görme kaybının dünyadaki en önemli nedenidirler. Hastalığın yarattığı hasar, ırklar ve etnik gruplar arasında büyük ölçüde değişkenlik göstermektedir. Örneğin, açık açılı glokoma bağlı görme kaybı batı ülkelerinde daha sık iken, aksine, kapalı açılı glokoma bağlı görme kaybı en sık Doğu Asya’dadır. Glokom hastalarında düşük yaşam kalitesi, fiziksel, duygusal ve sosyal iyilik halinde azalma ve sağlık hizmetlerinden daha sık yararlanma olduğu bildirilmektedir.

Göz içi basıncı (GİB) yüksekliği, açık ve kapalı açılı glokomda görme kaybına en çok neden olan ve tedavi edilebilir tek risk faktörüdür. Kör olma riski, göz içi basıncı yüksekliğinin yanı sıra, hastalığın şiddetine, hastanın yaşına ve ailede glokom hikayesi olması gibi diğer faktörlere de bağlıdır. Epidemiyolojik çalışmalar ve klinik araştırmalara göre, GİB’nın en iyi şekilde kontrolü optik sinir hasarını azaltmakta ve hastalığın ilerlemesini yavaşlatmaktadır. GİB'nın düşürülmesi glokoma bağlı görme kaybını önlemede kanıtlanmış tek tedavidir.

Görme kaybı şikayeti olmasa bile, glokom muayenesi her göz muayenesinin bir parçası olarak ele alınmalı ve glokom ekarte edilmelidir. Açık açılı glokomun kapalı açılı glokomdan ayırımı tedavi açısından esastır çünkü her iki glokom tipi kendine özgü değerlendirme ve tedavi gerektirmektedir. Açık veya kapalı açılı glokom tanısı doğru yapıldıktan sonra, ilaç tedavisi, lazer ve mikrocerrahi için uygun adımlar atılabilir. Bu yaklaşım glokomun neden olduğu şiddetli görme kaybını ve buna bağlı sakatlığı engelleyebilmektedir.

İmkan ve koşulların yetersiz olduğu durumlarda glokom hastalarının tedavisinde zorluklar bulunmaktadır. Mali gücün yetersizliği, tedavinin reddi, uyum azlığı, eğitim azlığı ve bilinç eksikliği glokomda tedavi için engel teşkil etmektedir. Birçok hasta glokom olduğunun farkında değildir ve ilk muayenelerinde ileri düzeyde görme kaybı saptanmaktadır. Sağlık tesislerinin uzak oluşu, sağlık personelinin ve ekipmanın yetersizliği glokom tedavisini daha da zor hale getirmektedir. Açık veya kapalı açılı glokomda, görme kaybını önlemek ve yaşam kalitesini korumak için tıbbi ve cerrahi müdahale gereklidir. Az gelişmiş bölgelerde glokoma bağlı körlüğün önlenmesinde eğitim ihtiyaçlarının, yeterli sağlık personelinin ve temel altyapı gereksinimlerinin sağlanması için bu bölgelere ilginin artması gerekmektedir.

Kapsamlı göz sağlığı programları glokom tanı ve tedavisini kendi bünyelerine entegre etmek ve hastaların rehabilitasyonunu sağlamak yönünde güçlü bir destek vermektedir.

Glokomda, etkili ve erişilebilir hizmet sağlamak için ısrarlı çabalar gereklidir.1




  1. Universal Eye Health: A Global Action Plan 2014-2019, WHO, 2013 www.who.int/blindness/actionplan/en/



Açık Açılı Glokom

Açık açılı glokomda normal bir açık açı varlığında karakteristik optik sinir hasarı ve görme fonksiyonu kaybı vardır. Hastalık kronik ve ilerleyicidir. Her ne kadar GİB yüksekliği hastalıkla ilişkili olsa da, tanıyı koymakiçin GİB yüksekliği şart değildir.

Risk faktörleri içerisinde yüksek göz içi basıncı, ileri yaş, ailede glokom hikayesi, ırk, miyopi, ince kornea, hipertansiyon ve diyabet bulunmaktadır. Göz içi basıncı yüksek olan veya diğer risk faktörlerini taşıyan hastalar glokom gelişme riski açısından düzenli olarak takip edilmelidirler.

Kapalı Açılı Glokom

Kapalı açılı glokomda, ön kamara açısının iris tarafından anatomik blokajına bağlı olarak optik sinir hasarı ve görme kaybı oluşabilmektedir. Bu durum, göz içi basıncının yükselmesine ve optik sinir hasarına yol açabilir. Akut açı kapanması glokomunda, hastalık ağrılı olabilir ve acil bakıma ihtiyaç vardır. Hastalık daha sık olarak kronik, ilerleyici ve asemptomatik seyreder. Risk faktörleri içerisinde ırk, ileri yaş, kadın cinsiyet, ailede glokom hikayesi ve hipermetropi bulunmaktadır. Bu risk faktörlerini taşıyan hastalar açı kapanması glokomu gelişme riski açısından düzenli olarak takip edilmelidirler.









  • Açık Açı

  • Glokomatöz Optik Sinir Hasarı

± Yüksek GİB

± Görme Alanı Hasarı






  • Kapalı Açı

± Yüksek GİB

± Glokomatöz Optik Sinir Hasarı

± Görme Alanı Hasarı



Açık ve kapalı açılı glokomu olan birçok hasta, görmeyi tehdit eden bir hastalığı olduğunun farkında değildir. Toplumda glokom taraması günümüzde tavsiye edilmemektedir. Ancak göz muayenesi olan her hasta glokom risk faktörleri açısından değerlendirilmeli ve glokomun ekarte edilmesi için klinik muayeneden geçmelidir. Glokom tanısı alan her hasta kardeşlerini, ebeveynlerini ve çocuklarını hastalık riski taşıdıkları ve glokom açısından düzenli olarak takip edilmeleri gerektiği konusunda uyarmalıdır. Glokom tedavi stratejilerini iyi belirlemek ve körlüğü engellemek için glokom tanısını doğru yapmak, açık veya kapalı tipte olduğunu belirlemek ve hastalığın şiddetini ve seyrini değerlendirmek esas teşkil etmektedir.

Glokomda Klinik İlk Değerlendirme

Öykü


Glokomda klinik değerlendirme, görme kaybı, ağrı, kızarıklık ve ışık etrafında halo görülmesi gibi glokom ile ilişkili olabilecek şikayetlerin sorgulanmasını içerir. Başlangıcı, süresi, lokasyonu ve semptomların şiddeti kaydedilmelidir. Tüm hastalar ailede glokom hikayesi açısından sorgulanmalı ve bununla ilgili ayrıca detaylı anamnez alınmalıdır.

Tablo 1 – Öykü Kontrol Listesi








    • Başlıca Şikayet

    • Yaş, Irk, Meslek

    • Özgeçmiş

    • Hamilelik Olasılığı

    • Ailede Glokom Hikayesi

    • Daha Önce Geçirilmiş Göz Hastalığı, Cerrahisi, Travması

    • Kortikosteroid Kullanımı

    • Göz İlaçları

    • Sistemik İlaçlar

    • İlaç Allerjisi

    • Tütün, Alkol, Uyuşturucu Madde Kullanımı

    • Diyabet

    • Akciğer Hastalığı

    • Kalp Hastalığı

    • Serebrovasküler Hastalık

    • Hipertansiyon/ Hipotansiyon

    • Böbrek Taşı

    • Migren

    • Raynaud Hastalığı

    • Sistemik Değerlendirme



Glokomun İlk Değerlendirmesi


Hastaların glokom açısından değerlendirilmesi kapsamlı göz muayenesinin bir parçası olarak önerilmektedir. Açık veya kapalı açılı glokomun tespiti ve hastalığın şiddetinin belirlenmesi tedavi yaklaşımında ve körlüğün önlenmesinde kritik bir role sahiptir. Glokom tanısı ve takibi için gerekli olan ana muayene yöntemleri ve gerekli ekipman Tablo 2’de gösterilmiştir.

Tablo 2 – Glokom Muayenesi ve Gerekli Ekipman – Uluslararası Öneriler Doğrultusunda







Klinik Değerlendirme



Minimal Ekipman

(Az kaynak ve olanaklar)






İsteğe Bağlı Ekipman

(Orta /Çok yeterli kaynak ve olanaklar)





Görme Keskinliği

Yakın görme eşeli veya 5 standart harfli veya sembollü uzak eşeli

Pinhol

3 veya 4 metre uzaklıkta yüksek kontrastlı görme keskinliği eşeli



Refraksiyon

Deneme çerçevesi ve lensleri

Retinoskop, Jackson çapraz silindir



Foropter

Otorefraktometre



Pupil


Işık kalemi veya fener





Ön Segment

Yarıklı lamba biyomikroskopisi Keratometre


Pakimetre





Göz içi Basıncı

Goldmann aplanasyon tonometresi

Elle tutulan aplanasyon tonometresi

Schiotz tonometresi

Tonopen


Pnömotonometre


Açı Elemanları

Gonyoskopi

Goldmann, Zeiss/Posner gonyolensleri


Ön segment optik koherens tomografi

Ultrasonik biyomikroskopi





Optik Sinir

(açı açık ise dilatasyon ile)


Direkt oftalmoskop

78 veya 90 diyoptri lens ile yarıklı lamba biyomikroskopisi


Fundus fotoğrafı

Optik sinir görüntüleme cihazları

Konfokal tarayıcı lazer oftalmoskop

Optik koherens tomografi

Tarayıcı lazer polarimetre




Fundus

Direkt oftalmoskop

20 veya 25 diyoptri lens ile binoküler indirekt oftalmoskop

78 diyoptri lens ile yarıklı lamba biyomikroskopisi


12 ve 30 diyoptri lensler

60 ve 90 diyoptri lensler



Görme Alanı

Manuel perimetri veya otomatize beyaz – beyaz perimetri



Frekans çiftleştirici perimetri

Kısa dalga boylu otomatize perimetri






Glokom Değerlendirme Kontrol Listesi



  • Görme Keskinliği


Uzak ve yakında düzeltilmemiş ve en iyi düzeltilmiş görme keskinliği, dilatasyon uygulanmadan önce test edilmelidir. İleri evre glokomda santral görme etkilenebilir.
  • Refraksiyon Kusuru


Refraksiyon kusuru açık açılı glokom (miyopide) veya kapalı açılı glokom (hipermetropide) riskini anlamada yardımcı olacaktır. Refraksiyon kusurunun düzeltilmesi görme keskinliği ve görme alanı değerlendirmesinde önemlidir.


  • Pupil

Pupil reaksiyonu ve aferent pupil defekti açısından değerlendirilmelidir.

Aferent pupil defekti, asimetrik orta - ileri evre glokomu işaret eder.




  • Kapak/Sklera/ Konjonktiva

İnflamasyon, kızarıklık, oküler yüzey hastalığı veya lokal bir patoloji akut veya kronik açı kapanmasına bağlı olarak gelişen kontrolsüz GİB’nı, glokom ilaç allerjisini veya başka bir hastalığı işaret eder.
  • Kornea


Kornea, akut veya kronik GİB yüksekliğinde görülebilen ödem açısından değerlendirilmelidir. Kornea ödeminin GİB’nın yanlış düşük okunmasına neden olabileceği hatırlanmalıdır. Korneada presipitatların varlığı inflamasyon göstergesi olabilir.
  • Kornea Kalınlığı


Kornea kalınlığı GİB’nı doğru belirlemede yardımcıdır. Kalın kornea GİB’nın yanlış yüksek okunmasına, ince kornea ise yanlış düşük okunmasına neden olur.
  • Göz içi Basıncı


GİB, her iki gözde gonyoskopi ve dilatasyondan önce ölçülmelidir. Gün içinde GİB’da oluşabilecek değişimler nedeniyle ölçüm zamanının kaydedilmesi önerilir.
  • Ön Segment


Ön segment dilatasyon yapılmadan önce ve sonra (açı açık ise) değerlendirilmelidir. Ön kamara sığlığı ve perifer derinliği, psödoeksfolyasyon, pigment dispersiyonu, inflamasyon, neovaskülarizasyon veya diğer glokom sebepleri incelenmelidir.

Glokom Değerlendirme Kontrol Listesi (devam)


Gonyoskopide açık açı

  • Açı Elemanları


Açıda irido-trabeküler ağ temasının varlığını karanlık oda koşullarında değerlendirmek gerekir. Açı kapanmasının yeri, genişliği, apozisyonel veya sineşiye bağlı açı kapanması olup olmadığının ayrımı indentasyon gonyoskopisi ile belirlenmelidir.

İnflamasyon, psödoeksfolyasyon, neovaskülarizasyon ve diğer patolojiler kaydedilmelidir.


  • İris


İrisin hareketi, düzensizliği, ön ve arka sineşi varlığı ile pupil mesafesinde psödoeksfolyasyon varlığı değerlendirilmelidir. İriste öne bombeleşme, açıda kalabalıklaşma ve irisin yapışma yerine ek olarak, inflamasyon varlığı, neovaskülarizasyon ve diger patolojiler kaydedilmelidir.
  • Lens



Açı elemanlarının seçilmediği kapalı açılı glokom
Lens katarakt, boyut, pozisyon, arka sineşi,

psödoeksfolyasyon materyali ve inflamasyon bulguları

açısından değerlendirilmelidir.



Periferik iris katlanması ile birlikte plato iris



Pupil mesafesinde psödoeksfolyasyon materyali









Glokom Değerlendirme Kontrol Listesi (devam)

  • Optik Sinir


Optik disk, glokomda oluşan karakteristik değişiklikler açısından değerlendirilmelidir. Optik sinir hasarının evresinin bilinmesi glokom tedavisini oluşturmada bir rehber niteliğindedir.

    • Erken evre optik sinir hasarı bulguları: çukurluk-disk oranı ≥ 0,5, fokal retina sinir lifi tabakası hasarı, fokal rim incelmesi, vertikal çukurlukta artış, çukurluk/disk asimetrisi, fokal ekskavasyon, disk hemorajisi ve ISNT kuralına uyumsuzluk (en geniş rim alanı inferiordadır, sonra sırasıyla superior, nazal ve temporal kadranlar gelir).

    • Orta ve ileri evre optik sinir hasarı bulguları: geniş çukurluk-disk oranı ≥ 0,7, diffüz retina sinir lifi tabakası hasarı, diffüz rim incelmesi, optik sinir ekskavasyonu, edinsel optik sinir çukurluğu ve disk hemorajisi.


Retina sinir lifi tabakası hasarı İnferior rim incelmesi





Saat 5 hizasında disk hemorajisi İleri derece glokomda çukurluk – disk oranı 0,9

Glokom Değerlendirme Kontrol Listesi (devam)




  • Fundus


Arka kutup diyabetik retinopati, makula dejenerasyonu ve diğer retina hastalıkları açısından değerlendirilmelidir.

Bkz.ICO Diyabetik Göz Sağlığı Rehberi www.icoph.org/downloads/ICOGuidelinesforDiabeticEyeCare.pdf.ICO


  • Görme Alanı


Glokom tedavisinde amaç görme alanının korunmasıdır. Görme alanı, görme işlevinin bir göstergesidir ve bu işlev sadece görme keskinliğinin tespiti ile anlaşılamaz. Görme alanı testi kayıp bölgeyi tanır, yerini belirler ve kantitatif bir değer verir. Görme alanı takibi hastalığın ilerleyişi hakkında bilgi vermesi açısından önemlidir. (Bkz. aşağı)

Zaman içinde ilerleyen görme alanı kaybı



Açık Açılı Glokom Tedavisinde Yaklaşım


Açık açılı glokomda, görme kaybını engellemek ve hayat kalitesini korumak için ilaç tedavisi ve bazı durumlarda da cerrahi işlem gerekir. Açık açılı glokom tanısı konulduktan sonra hasta, hastalığın seyri konusunda eğitilmeli, GİB’nın düşürülmesi gerektiği ve bu nedenle uygulanabilecek tedavi seçenekleri açısından bilgilendirilmelidir. Hastanın birinci derece akrabalarının glokom riski taşıdığı ve glokom muayenesi olmaları gerektiği anlatılmalıdır.

Glokom tedavisinin hastalarda oluşturabileceği ekonomik, fiziksel, sosyal ve mesleki sorunlar dikkatlice değerlendirilmelidir. Öneriler, riskler, seçenekler ve tedavi olmamanın yaratacağı sorunlar hastaların veya hasta yakınlarının anlayabileceği şekilde anlatılmalıdır. Glokomun erken veya orta - ileri evre olarak sınıflandırılması, GİB’na yönelik tedaviyi ve yaklaşımı belirlemede yardımcı olabilir. Tablo 3’te glokom hastasında uygulanan tedavi yaklaşımı özetlenmiştir.


Tablo 3 – Açık Açılı Glokom Tedavisinde Yaklaşım – Uluslararası Öneriler Doğrultusunda






Glokomun Evresi

Bulgular

Önerilen

GİB düşüşü

Tedavi Seçenekleri


Erken

Optik sinir hasarı

±

Görme alanı kaybı


GİB düşüşü

≥%25


İlaç tedavisi veya

Lazer trabeküloplasti




Orta/ İleri

Optik sinir hasarı

+

Görme alanı kaybı


GİB düşüşü

≥ %25 – 50


İlaç tedavisi veya

Lazer trabeküloplasti veya

Trabekülektomi ± Mitomisin C

veya Tüp implantasyonu (± katarakt eksizyonu ve göziçi lens [GİL] implantasyonu) ve/veya

Siklofotokoagülasyon

(veya kriyoterapi)



Son Evre

(Refrakter glokom)


Körlük


±

Ağrı

GİB düşüşü

≥ %25 – 50

(ağrı var ise)


İlaç tedavisi veya

Siklofotokoagülasyon

(veya kriyoterapi) ve

Rehabilitasyon hizmeti





Kaynak ve olanakların yetersiz olduğu durumlar bazı zorlukları beraberinde getirmektedir. Hastanın tedaviye uyumuna, ilaç alabilme ve kullanabilme kapasitesine dikkat edilmelidir. Eğer hastanın mali durumu ilaç almaya uygun değil ise, gerekli ekipman ve cihaz varlığında ilk tedavi olarak lazer trabeküloplasti tercih edilebilir. İmkanların yetersiz olduğu koşullarda tedavi için hasta sevk edilmelidir.

Tablo 4: Glokomda İlaç Tedavisi: Uluslararası Öneriler Doğrultusunda






Göz İlaçları


Temel İlaçlar

(Yetersiz kaynak ve olanaklar)



En uygun İlaçlar

(Orta derecede veya çok yeterli kaynak ve olanaklar)



Anestetik

Tetrakain %0,5





Diagnostik

Floresein %1

Tropikamid %0,5





Pupil Daraltıcı

Pilokarpin %2 veya 4





Pupil Genişletici

Atropin %0,1, 0,5, veya 1 Homatropin veya siklopentolat





Antiinflamatuar

Prednizolon %0,5 veya 1







Antibiyotik

Ofloksasin %0,3, gentamisin %0,3

veya azitromisin %1,5







Göz İçi Basıncını Düşüren (Topikal)

Latanoprost 50µg/mL Timolol %0,25 veya 0,5


Prostaglandin analogları

Diğer beta blokörler

Karbonik anhidraz

Alfa agonistler

Kombine ilaçlar



Göz İçi Basıncını Düşüren (Sistemik)

Oral ve iv asetazolamid

iv mannitol %10 veya 20

Metazolamid Gliserol


Bkz. 19. DSÖ Temel İlaçlar Listesi (Nisan 2015) www.who.int/medicines/publications/essentialmedicines/en/.


Klinik tedavide etik kurallara uymak gereklidir. ICO Etik Kurallar Yönetmeliği ile ilgili bilgi için: www.icoph.org/downloads/icoethicalcode.pdf

Tablo 5 - Glokomda Lazer Trabeküloplasti – Uluslararası Öneriler Doğrultusunda





Tedavi Parametreleri

Argon Lazer Trabeküloplasti (ALT)

Selektif Lazer Trabeküloplasti

(SLT)

Lazer Tipi

Argon yeşil veya mavi-yeşil / Diod Lazer

Q anahtarlı çift frekanslı neodmiyum: YAG lazer (532 nm)

Spot Çapı

50 mikron (Argon) veya 75 mikron (Diod)

400 mikron

Güç

300 - 1000 mW

0,5 - 2 mJ

Uygulama Bölgesi

Pigmentli trabeküler ağ ve pigmentsiz trabeküler ağ arası

Trabeküler ağ


Lens

Goldmann gonyoskopi lensi veya Ritch lensi

Goldmann veya SLT lensi



Tedavi Alanı

180 – 360 derece

180 – 360 derece

Atış Sayısı

~ 50 atış / 180 derece

~ 50 atış / 180 derece

Oturum sayısı

1 veya 2

1 veya 2


Sonlanma

Anterior pigmentli trabeküler ağ ve pigmentsiz trabeküler ağ arasında ağarma

Baloncuk oluşumu





Tablo 6 - Glokomda Siklofotokoagülasyon – Uluslararası Öneriler Doğultusunda





Tedavi Parametreleri

Transskleral Nd: YAG Lazer

Transskleral Diod Lazer

Lazer Tipi

Nd: YAG Lazer

Diod Lazer

Güç

4 - 7 J

1,0 – 2,5 W

Uygulama Süresi

0,5 – 0,7 saniye

0,5 – 4,0 saniye

Uygulama Bölgesi

Limbustan 1,0 – 2,0 mm uzaklıkta

Limbustan 1,0 – 2,0 mm uzaklıkta

El Probu

Transskleral temas

Transskleral temas

Tedavi Alanı

180 – 360 derece


180 – 360 derece



Spot Sayısı

~ 15 – 20 spot / 180 derece

~ 12 – 20 spot / 180 derece

Oturum sayısı

1 veya 2

1 veya 2



Açık Açılı Glokomda Tedavi Akışı


Açık açılı glokomda tedavinin akışı, tedaviye verilen cevaba, hastalığın progresyonuna ve instabil seyrine dayanır. Takip muayeneleri ilk değerlendirmeye benzer şekilde öykü ve klinik değerlendirmeyi içermelidir.

  • Öykü: Genel sağlık durumu, kullandığı ilaçlarda değişiklik, görmede farklılık, glokom ilaçlarına uyum, damlaları kullanmada zorluk ve olabilecek yan etkiler sorgulanmalıdır.

  • Klinik değerlendirme: Görme keskinliği ve refraksiyon kusurunda değişiklik, GİB, yeni bir ön segment patolojisi varlığı, açı anatomisinde, optik sinirde ve görme alanında olan değişiklikler değerlendirilmelidir.



Kontrolsüz Açık Açılı Glokom Bulguları

Yükselmiş Göz İçi Basıncı


    • Hastada uyum azlığına, ilaç intoleransına veya glokomun ilerlemesine bağlı olabilir.



İlerleyici Optik Sinir Değişiklikleri


    • Sinir lifi tabakası hasarının artması, çukurlaşmanın büyümesi, yeni optik disk hemorajisi ve rim incelmesi şeklinde olabilir.



İlerleyici inferior rim kaybı







İlerleyici Görme Alanı Değişiklikleri

    • Ardışık testlerde görme alanı defektinde genişlik ve derinlik artışı mevcuttur.





İlerleyici superior görme alanı kaybı


Açık Açılı Glokomda Tedavi Akışı


Göz içi basıncında artış, ilerleyici optik sinir hasarı veya ilerleyici görme alanı kaybı, ek ilaç veya cerahi girişim gerekliliği konusunda uyarıcı olmalıdır. Glokom hastalarının gözlem ve takibi konusunda gereken hususlar aşağıda özetlenmiştir.

Tablo 7 - Açık Açılı Glokomda Tedavi Akışı - Uluslararası Öneriler Doğrultusunda





Sınıflama

Muayene Bulguları

Tedavi

Takip

Stabil Glokom

GİB, Optik Sinir ve Görme Alanında Değişiklik Yok

Devam

~ 4 ay – 1 yıl




İnstabil Glokom

Yüksek GİB

ve/veya


Artmış Optik Sinir Hasarı

ve/veya


Artmış Görme Alanı Kaybı

Ek GİB düşürücü ilaç

≥ %25
(Bkz. Tablo 3)

1 – 4 ay (hastalığın şiddetine, risk faktörlerine, kaynakların ve olanakların derecesine bağlı)




İleri evre glokomda, çoklu risk faktörleri varlığında veya kısa süre içinde ilerleme gösteren hastalarda daha sık takip önerilmektedir. Kaynak ve olanakların yetersiz olduğu durumlarda, hastanın tedaviye uyumu, ilaç alabilme ve kullanabilme kapasitesi dikkate alınmalıdır. Yeterli ekipman ve uzmanın olduğu yerlerde cerrahi tedavi daha erken düşünülebilir. Glokom tedavisi uygulamak için eğer imkanlar yetersiz ise, hasta sevk edilmelidir.





Kapalı Açılı Glokom Tedavisinde Yaklaşım


Kapalı açılı glokomda, görme kaybının engellenmesi için ilaç tedavisi ve cerrahi girişim gerekmektedir. Glokom tedavisi uygulamak için eğer imkanlar yetersiz ise, hasta sevk edilmelidir.
Kapalı açılı glokom tanısı konduktan sonra, hastalığın seyri ve görme kaybının engellenmesi için gerekli olan tedavi konusunda hasta eğitilmelidir. Açı kapanmasına neden olan sebepler klinik yaklaşımı belirlemektedir ve en sık neden pupil bloğu olduğu için, hastalara ilk tedavi olarak lazer iridotomi önerilmektedir. Kapalı açılı glokom hastalarının tedavisi konusunda gereken hususlar aşağıda özetlenmiştir.



Akut açı kapanmasında kırmızı göz ve irisin öne bombeleşmesi

Yarıklı lamba ışığında sığ ön kamara görüntüsü



Tablo 8 - Kapalı Açılı Glokom Tedavisinde Yaklaşım – Uluslararası Öneriler Doğrultusunda





Tanı

Klinik Bulgular

Temel Tedavi

Cerrahi Seçenekler



Akut veya Kronik Açı Kapanması (Pupil Bloğu)

İridotrabeküler temas İris bombeleşmesi



Pupili daralt ve GİB’nı düşür

Lazer iridotomi (isteğe bağlı)

veya

Cerrahi iridektomi (diğer göze lazer iridotomi)



Lens ekstraksisyonu/GİL implantasyonu

± Trabekülektomi

± Mitomisin C





Kapalı Açı (Plato İris)

İridotrabeküler temas Düz iris



Pupili daralt ve GİB’nı düşür Lazer iridotomi (isteğe bağlı) veya

cerrahi iridektomi

(diğer göze lazer iridotomi)

ve

Lazer iridoplasti




Lens ekstraksiyonu/GİL implantasyonu

± Trabekülektomi

± Mitomisin C





Pupil bloğuna ek olarak, plato iris ve diğer başka sebepler de ilerleyici ve geri dönüşümsüz açı kapanmasına neden olabilir. Açı kapanmasına neden olan diğer mekanizmaları anlamak ve tedavi edebilmek için ön kamara açısı lazer iridotomi sonrası dikkatlice incelenmelidir.


Tablo 9 – Glokomda Lazer iridotomi ve İridoplasti: Uluslararası Öneriler Doğrultusunda





Tedavi Parametreleri

Lazer İridotomi

Lazer İridoplasti

Lazer Tipi

Q Anahtarlı Nd: Yag

Argon yeşil veya mavi-yeşil

Spot Çapı



200 – 500 mikron

Güç

2 – 8 mJ

200 – 400 mW

Uygulama Bölgesi

Periferik iris

Periferik iris

Lens

Lazer iridotomi lensi

Goldmann gonyoskopi lensi veya Ritch lensi

Tedavi Alanı



180 – 360 derece

Spot sayısı



20-40 spot / 180 derece

Oturum sayısı

1

1 veya 2

Etkinlik göstergesi

Tam kat iris penetrasyonu

Kontraksiyon yanığı


Kapalı Açılı Glokomda Tedavi Akışı


Açık açılı glokomda tedavinin akışı, tedaviye verilen cevaba, hastalığın progresyonuna ve instabil seyrine dayanır. Takip muayeneleri ilk değerlendirmeye benzer şekilde öykü ve klinik değerlendirmeyi içermelidir.

  • Öykü: Genel sağlık durumu, kullandığı ilaçlarda değişiklik, görmede farklılık, glokom ilaçlarına uyum, damlaları kullanmada zorluk ve olabilecek yan etkiler sorgulanmalıdır.

  • Klinik Değerlendirme: Görme keskinliği ve refraksiyon kusurunda değişiklik, GİB; beraberinde açı dikkatlice incelenmeli, optik sinirde ve görme alanında oluşan farklılıklar değerlendirilmelidir.

Kontrolsüz Kapalı Açılı Glokom Bulguları

Devam eden Açı Kapanması


    • Sineşi formasyonu veya başarısız iridotomiye bağlı olabilir.



Yüksek Göz içi Basıncı


    • Yetersiz aköz dışa akım olabilir.



İlerleyici Optik Sinir Değişiklikleri


    • Sinir lifi tabakası hasarının artması, çukurlaşmanın büyümesi, yeni optik disk hemorajisi ve rim incelmesi şeklinde olabilir.

İlerleyici Görme Alanı Değişiklikleri


    • Ardışık testlerde görme alanı hasarında genişlik ve derinlik artışı şeklindedir.



Kapalı Açılı Glokomda Tedavi Akışı


Açı kapanmasının devam ettiği durumlarda göz içi basıncında artış, ilerleyici optik sinir hasarı veya ilerleyici görme alanı kaybı olması ek ilaç veya cerahi girişim gerekliliği konusunda uyarıcı olmalıdır. Glokom hastalarının izlem ve takibi konusunda gereken hususlar aşağıda özetlenmiştir.

Tablo 10 - Kapalı Açılı Glokomda Tedavi Akışı – Uluslararası Öneriler Doğrultusunda





Sınıflama

Muayene Bulguları

Tedavi

Takip



Stabil Glokom


Açı, GİB, Optik Sinir ve Görme

Alanında Değişiklik Yok

Devam


~ 6 ay – 1 yıl (hastalığın şiddetine, risk faktörlerine, kaynakların ve olanakların derecesine bağlı)



İnstabil Glokom


Devam eden Açı Kapanması

ve

Yüksek GİB

±

Artmış Optik Sinir Hasarı

±

Artmış Görme Alanı Hasarı



Ek GİB düşürücü ilaç

≥ %25
(Bkz. Tablo 11)


1 – 4 ay


(hastalığın şiddetine,

risk faktörlerine, kaynakların ve olanakların derecesine bağlı)




İleri evre glokomda, çoklu risk faktörleri varlığında veya kısa süre içerisinde ilerleme gösteren hastalarda daha sık takip önerilmektedir. Kaynak ve olanakların yetersiz olduğu durumlarda hastanın tedaviye uyumu, ilaç alabilme ve kullanabilme kapasitesi dikkate alınmalıdır. Yeterli ekipman ve uzmanın olduğu yerlerde cerrahi tedavi daha erken düşünülebilir. Glokom tedavisi uygulamak için eğer imkanlar yetersiz ise, hasta sevk edilmelidir.




İnstabil Kapalı Açılı Glokom


Eğer kapalı açılı glokom instabil ise, hastalığı erken veya orta-ileri evre olarak sınıflamak uygun GİB hedefini ve tedavi yaklaşımını belirlemek açısından yardımcı olacaktır. Kapalı açılı glokomun tedavisi, açık açılı glokomdan farklı olarak, aşağıda özetlenmiştir.

Tablo 11 - İnstabil kapalı Açılı Glokom – Uluslararası Tavsiyeler Doğrultusunda






Glokomun Evresi


Bulgular


Önerilen

GİB düşüşü


Tedavi Seçenekleri



Erken

Devam Eden Açı Kapanması

+

Optik Sinir Hasarı



±

Görme Alanı Kaybı



GİB düşüşü

≥%25


İlaç tedavisi

Lens ekstraksiyonu/ GİL implantasyonu



Orta / İleri

Devam Eden Açı Kapanması

+

Optik Sinir Hasarı



+

Görme Alanı Kaybı


GİB düşüşü

≥%25 – 50

İlaç tedavisi ve/veya

Trabekülektomi veya tüp implantasyonu (gonyosineşiyolizis, katarakt ekstraksiyonu ve GİL implantasyonu ile beraber veya değil)

ve/veya

Siklofotokoagülasyon (veya kriyoterapi)

Rehabilitasyon Hizmeti



Son Evre (Refrakter Glokom)

Körlük


±

Ağrı

GİB düşüşü

≥%25 – 50

(Ağrı var ise)

İlaç tedavisi ve/veya

Siklofotokoagülasyon (veya kriyoterapi)

Rehabilitasyon Hizmeti





Göz içi basıncı hedefi kişisel risk faktörlerine göre ayarlanmalıdır. Tedavi sırasında oluşabilecek ekonomik, fiziksel ve sosyal sorunlar da dikkate alınmalıdır. Kaynak ve olanakların yetersiz olduğu durumlarda cerrahi ilk seçenek olarak tercih edilebilir. Son evre kapalı açılı glokom tedavisi açık açılı glokomda olduğu gibidir. Glokom tedavisi uygulamak için eğer imkanlar yetersiz ise, hasta sevk edilmelidir.




Glokom Tedavi Programlarını Değerlendirme Göstergeleri


    1. Glokom ile ilişkili körlük ve görme azlığı prevalansı

    2. Glokoma bağlı körlüğün görme defektine oranı

    3. Glokom olduğu bilinen hastalarda son muayene tarihi (erkek/kadın)

      • 0 – 12 ay önce




      • 13 – 24 ay önce




      • >24 ay önce




      • 0-12 ay önce, veya >12 ay önce olarak basitleştirilebilir.




    1. Glokom nedeniyle geçen yıl içinde muayene edilen hastaların sayısı

    2. Geçen yıl içinde lazer trabeküloplasti, iridotomi, trabekülektomi veya tüp implantasyonu uygulanan hastaların sayısı

Oranlar şu şekilde tarif edilebilir:

    1. Bir milyon kişilik bir popülasyonda bir yıl içinde lazer veya trabekülektomi uygulanan hastaların sayısı (katarakt cerrahi hızına [CSR] eşit)

    2. Belirli bir bölgedeki (hastane bölgesi, ilçe, bölge, ülke) glokom hastaları içinde lazer, trabekülektomi veya tüp implantasyonu uygulanan kişilerin sayısı.

      • Pay: Geçen yıl içinde uygulanan lazer, trabekülektomi veya tüp implantasyonu sayısı

      • Payda: Glokom hasta sayısı (nüfus x glokom prevalansı)




    1. Belirli bir bölgede (hastane bölgesi, ilçe, şehir, coğrafi bölge, ülke) görmeyi tehdit eden glokomu olan hastalar içinde lazer, trabekülektomi veya tüp implantasyonu uygulanan kişilerin sayısı

      • Pay: Geçen yıl içinde uygulanan lazer, trabekülektomi veya tüp implantasyonu sayısı

      • Payda: Görmeyi tehdit eden glokomu olan hasta sayısı (nüfus x glokom prevalansı)

ICO Glokom Tanı ve Tedavi Rehberi

ICO Glokom Tanı ve Tedavi Rehberi dünyada glokoma bağlı görme kaybını azaltmak amacıyla yapılan girişimlerin bir parçası olarak oluşturulmuştur. Dünya genelindeki glokom rehberleri toplanarak hazırlamıştır. Bu rehbeleri www.icoph.org/enhancing_eyecare/glaucoma.html sitesinden inceleyebilirsiniz.

Diğer rehberlerle fikir birliği oluşturmanın yanı sıra, bu rehber ayrıca:


    • Kamu ihtiyaçlarını karşılamak için eğitimi artırmayı ve sürekli mesleki gelişimi teşvik etmektedir.

    • Konu ile ilgili kamu sağlığı sistemlerini değerlendirmek, uygulamaya teşvik etmek ve izlemek için bir çerçeve oluşturmaktadır.

Tasarım


ICO Glokom Tanı ve Tedavi Rehberi, Marcelo Silles ve Yuri Markarov’un [(fotoğraf, sayfa 1), Medical Media, St. Michael’s Hospital, Toronto, Kanada] işbirliği ile hazırlanmıştır.

www.stmichaelshospital.com.



Fotoğraf


ICO Glokom Tanı ve Tedavi Rehberi’nde yer alan tüm fotoğraflar (Sayfa 7 dışında) Prof. Dr. Neeru Gupta (St. Michael’s Hospital, Li Ka Shing Knowledge Institute, Ophthalmology & Vision Sciences, University of Toronto) tarafından sağlanmıştır. Sayfa 7’de yer alan fotoğraflar Prof. Ningli Wang (Beijing Institute of Ophthalmology) tarafından sağlanmıştır.

Fotoğraflar ticari amaç için kullanılamaz. Kullanıldığı takdirde telif hakkı sahipleri belirtilmelidir.


Çeviri

ICO Glokom Tanı ve Tedavi Rehberi İngilizceden Türkçeye Dr. Zeynep Kayaarası Öztürker tarafından tercüme edilmiştir. ICO Glokom Tanı ve Tedavi Rehberi’nin Türkçe çevirisi Türk Oftalmoloji Derneği tarafından değerlendirilmiş ve düzenlenmiştir.

Web: www.todnet.org Email: genelmerkez@todnet.org

ICO Hakkında


ICO tüm dünyada 140 adet ulusal yandal derneğinin bileşiminden oluşmaktadır. ICO üyesi dernekler, uluslararası oftalmoloji cemiyetinin bir parçası olarak görmenin korunması ve yeniden yapılanması konusunda beraber çalışmaktadır. Daha fazla bilgi için: www.icoph.org.

ICO her türlü geri dönüş, eleştiri ve tavsiyeye açıktır. E-mail: info@icoph.org.


ICO Merkezi:

San Francisco, California United States

Fax: +1 (415) 409-8411

Email: info@icoph.org Web: www.icoph.org


Notlar
Notlar

Notlar

Notlar


Yüklə 172,35 Kb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©genderi.org 2024
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə