Univerzita palackého V olomouci



Yüklə 1,17 Mb.
səhifə1/10
tarix26.03.2018
ölçüsü1,17 Mb.
#33539
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   10


UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI

Pedagogická fakulta

Katedra antropologie a zdravovědy



Petra Mederová

V. ročník – kombinované studium


Obor: Učitelství sociálních a zdravotních předmětů pro střední odborné školy

Katarakta a ovlivnění kvality života seniorů



Diplomová práce


Vedoucí práce: PhDr. et Mgr. Jitka Tomanová, Ph.D.

Olomouc 2010

Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracovala samostatně a použila jsem jen uvedenou literaturu.

 
V Olomouci dne 20.června 2010 Petra Mederová



Děkuji PhDr. et Mgr. Jitce Tomanové, Ph.D., za odborné vedení diplomové práce, poskytování rad a materiálových podkladů k práci, dále MUDr. Vítu Stokláskovi za odborné konzultace v oboru oftalmologie a soukromým odborným očním lékařům za umožnění provedení průzkumu na jejich odborných pracovištích.

OBSAH


ÚVOD …………………………………………………………………………….... 6

  1. CÍL PRÁCE A DÍLČÍ ÚKOLY………………………………………………….…. 8

  2. TEORETICKÉ POZNATKY ……………………………………………………. 9

    1. Oční čočka …………………………………………………………………….…. 9

      1. Anatomie …………………………………………………………………... 9

      2. Fyziologie ………………………………………………………………….. 10

    2. Katarakta – historií k současnosti ……………………………………………..… 11

    3. Typy katarakty ……………………………………………………………...…… 15

      1. Rozdělení katarakty dle lokalizace zkalení čočky ……………………….... 15

        1. Katarakta nukleární …………………………………………………….... 15

        2. Katarakta kortikální ……………………………………………………... 16

        3. Katarakta kapsulární ………………………………………………..…… 17

      2. Rozdělení katarakty dle příčiny vzniku – etiologie ……………………….. 18

        1. Katarakta vrozená ……………………………………………………….. 18

        2. Katarakta získaná ………………………………………………………... 20

2.3.2.2.1 Katarakta senilní ………………………………………………. 20

2.3.2.2.2 Katarakta léková ………………………………………………. 20

2.3.2.2.3 Katarakta traumatická …………………………………………. 21

2.3.2.2.4 Katarakta radiační ……………………………………………... 22

2.3.2.2.5 Katarakta metabolická ……………………………………….... 22

2.3.2.2.6 Zánětlivá onemocnění oka, jiné oční a celkové onemocnění … 24

2.3.2.2.7 Katarakta a degenerativní oční choroby ……………………… 25


    1. Diagnostika katarakty ………………………………………………………….... 25

      1. Subjektivní příznaky ………………………………………………………. 25

      2. Objektivní vyšetření …………………………………………………….… 26

2.5 Léčba katarakty ……………………………………………………………….… 27

2.5.1 Indikace operačního zákroku ……………………………………………... 27

2.5.1.1 Indikace u dětí …………………………………………………………... 27

2.5.1.2 Indikace u dospělých ……………………………………………………. 28

2.5.2 Příprava k operaci …………………………………………………………. 28

2.5.3 Umělé nitrooční čočky a historie jejich implantace …………………….… 29

2.5.3.1 Současný operační postup ………………………………………………. 30

2.5.3.2 Materiál IOL ………………………………………………………….… 30

2.5.3.3 Charakteristika umělých nitroočních čoček ……………………………. 31

2.5.3.4 Místo implantace IOL ………………………………………………….. 32

2.5.3.5 Jedny z nejčastěji používaných typů PC IOL …………………………... 32

2.5.4 Typy operační fakoemulsifikace ……………………………………….… 33

2.5.5 Typy anestezie u operace katarakty ………………………………………. 34

2.5.6 Komplikace ………………………………………………………………. 34

2.5.6.1 Perioperační komplikace ……………………………………………….. 34

2.5.6.2 Pooperační komplikace časné ………………………………………….. 35

2.5.6.3 Pooperační komplikace pozdní ………………………………………… 35

3. PRAKTICKÉ POZNATKY …………………………………………………...… 37

3.1 Metodika empirického výzkumu ………………………………………….. 37

3.1.1 Vlastní dotazníkové šetření ……………………………………………… 37

3.1.1.1 Dotazníky ………………………………………………………………. 37

3.1.1.2 Vybraná skupina lidí …………………………………………………… 38

3.1.1.3 Místo realizace …………………………………………………………. 38

3.1.1.4 Časový interval dotazníkového šetření ………………………………… 38

3.2 Zhodnocení empirického výzkumu ………………………………………… 39

3.2.1 Návratnost dotazníků ……………………………………………………… 39

3.2.2 Vyhodnocení pilotní studie ………………………………………………... 39

3.2.3 Vyhodnocení dotazníkového šetření……………..………………………… 39

3.2.3.1 Vyhodnocení výsledků 1 ………………………………………………... 40

3.2.3.2 Vyhodnocení výsledků 2 ………………………………………………... 45

3.2.3.3 Vyhodnocení výsledků 3 ………………………………………………... 50

3.2.3.4 Vyhodnocení výsledků 4 …………………………………………………55

3.2.3.5 Vyhodnocení výsledků 5 ………………………………………………. 60

3.2.3.6 Celkové vyhodnocení výsledků ………………………………………… 65

ZÁVĚR ……………………………………………………………………………… 76

SOUHRN ………………………………………………………………………….. 78

POUŽITA LITERATURA ……………………………………………….. ……….. 79

SEZNAM PŘÍLOH ………………………………………………………………… 81

ANOTACE
Úvod

Kvalita života je u seniorů podmíněna zdravím, které může být ovlivněno životními podmínkami, událostmi, životním prostředím a životním stylem. Zrak je jeden z cenných smyslů a jeho ztráta nebo oslabení představuje pro člověka změny, které se mohou promítat do všech oblastí života. S přibývajícím věkem je zrak narušen strukturálními změnami. Vznikají degenerace žluté skvrny sítnice, čočka ztrácí elastičnost, vzniká šedý zákal – katarakta a jiná další oční onemocnění. Jakákoli oční vada omezuje možnosti vnímání a ostatní smysly jsou schopny kompenzovat ztrátu zraku pouze částečně.

U osob ve věku mezi 65 až 75 lety se v 60 % vyskytuje senilní katarakta. Při této dochází ke zkalení průhledných částí oční čočky a následně se projevujícím zhoršeným viděním. Je považována za jedno z nejčastějších onemocnění v celosvětovém měřítku a hlavní příčinou slepoty zejména u populace v rozvojových zemích. Název katarakta v překladu znamená peřej, slap či nízký stupňovitý vodopád.

S trochou básnické licence lze říci, že vidění s kataraktou je, jako bychom se dívali přes vodopád. Když si představíme, jak je vidět přes vodní proud Niagarských či Andělských vodopádů, je zřejmé, že stojíme před závažným očním onemocněním (Filipec, 2005).

V diplomové práci se primárně zaměřím na onemocnění oka šedým zákalem – kataraktou a na soubor pacientů postižených tímto onemocněním. Současná moderní léčba může takto postiženým pacientům zamezit ztrátu soběstačnosti a udržet stejnou kvalitu života nebo dokonce kvalitu života zlepšit. Jelikož pracuji jako vrchní sestra očního oddělení v Nemocnici Přerov, denně se tak setkávám s pacienty podstupujícími léčbu šedého zákalu a mohu tedy porovnat stav a kvalitu života pacienta před a po léčbě tohoto onemocnění. Vzhledem ke skutečnosti, že jsem osobně účastna situací, kdy pacienti sami charakterizují změnu svého zdravotního stavu a její vliv na jejich osobní život, považuji rovněž za důležitou problematiku edukace pacientů (především seniorů) v počátečních stádiích onemocnění, aby jim byly v dostatečné míře a kvalitě předány informace o léčbě a jejím výsledku i následném vlivu na jejich životní styl.

V první, teoretické části práce krátce shrnu přehled dějin katarakty, dále přejdu k popisu léčby v současnosti, kterou budu rovněž blíže specifikovat následně v teoretické části. Také se budu zabývat příčinami vzniku onemocnění, jeho projevy a léčbou, která je ve vyspělých zemích včetně EU v současnosti považována již za vyřešený problém. Nedílnou součástí teoretické části je rovněž popis možností při výběru standardních i nadstandardních nitroočních čoček pacientem.

V praktické části, v rámci empirického výzkumu, se budu tedy zabývat souborem 120 pacientů, oslovených v dotazníkovém šetření. Cíl dotazníkového šetření byl převážně zaměřen na informovanost pacientů, ochotu investovat do svého zdraví jednak čas, ale rovněž také finanční prostředky, subjektivní hodnocení zdravotního stavu samotnými pacienty a vliv léčby na zkvalitnění života a změnu životního stylu. V rámci dotazníkového šetření bude provedena i pilotní studie u pěti pacientů, která bude vyhodnocena v praktické části této práce. Výsledky dotazníků budou zpracovány ve formě tabulek a grafů.

1 Cíl práce a dílčí úkoly

Hlavním cílem diplomové práce bylo zjistit ovlivnění kvality života seniorů šedým zákalem odborně zvaným katarakta, kdy výzkum se zaměřuje na náhodně vybranou skupinu respondentů, kteří jsou pacienty očních ambulancí ve městě Přerov a jeho okolí a ve městě Hranice.

Podmínkou bylo, aby vybraná skupina respondentů s výzkumem souhlasila.

Dílčí úkoly práce:



  1. Zjistit informovanost seniora o onemocnění katarakta.

  2. Posoudit výsledek operace za strany seniora.

  3. Porovnat kvalitu života před a po operaci katarakty.


2 Teoretické poznatky

2. 1 Oční čočka (lens crystallina)
2. 1. 1 Anatomie

Oční čočka je avaskulární transparentní orgán s průměrem 9 – 10 mm a tloušťkou 3,5 - 4 mm od narození až do 50 let, u lidí s věkem 80 let může dosahovat až 5 mm. Váha čočky se pohybuje mezi 190 – 220 mg v dospělosti, při narození má hmotnost 90 mg. Přibližně 30 % váhy tvoří krystaliny alfa, beta a gama, což jsou proteiny odpovědné za vysokou schopnost čočky lámat paprsky světla. Zbývajících 70 % tvoří voda. Oční čočka v průběhu života roste a tím mění tvar i své optické vlastnosti. Řadí se k optickému systému oka.

Oční čočka je bikonvexního tvaru se zakulaceným okrajem, složena z rosolovité, tuhé a dokonale průhledné hmoty. Leží za duhovkou, přední a zadní komorou oka před sklivcem. Ve své poloze je přichycena k závěsnému aparátu (fibrae zonulares) jeho vlákny. Zonulární fibrily se na pouzdro upínají v oblasti před a za ekvátorem čočky. Na čočce rozeznáváme jemné vazivové pouzdro (capsula lentis), čočkovou kůru (kortex) a jádro.

Na tenké kapsule, což je elastická bazální membrána, jsou z vnitřní strany uloženy epitelové buňky, které se prodlužují a vznikají dlouhá vlákna následně tvořící hmotu čočky. V centru čočky je jádro tvořeno 84 % objemu a zbývajících 16 % tvoří čočková kůra.


Obrázek 1. Anatomie lidského oka (www.dobreoci.cz)



2. 1. 2 Fyziologie

Lidské oko se skládá z několika opticky rozdílných prostředí, které charakterizují index světelného lomu. Index lomu u rohovky činí 1,37 (lomivost 40-42 dioptrií), čočky 1,42 (lomivost přední i zadní stěny 16 dioptrií bez akomodace), komorové vody a sklivce 1,33. Hlavní funkcí čočky je lomit paprsky vstupujícího světla do oka tak, aby dopadaly na sítnici do oblasti žluté skvrny, což je místo nejostřejšího vidění. Jedině čočka je schopna akomodace, se změnou vyklenutí přední a zadní plochy, s optickou mohutností přibližně 19 - 22 dioptrií. Akomodace je schopnost zaostření v celém rozsahu vidění. Čočka dále chrání sítnici před poškozením ultrafialovou složkou světelného spektra.

Obrázek 2. Rohovka a čočka láme světlo dopadající na sítnici (Kuchyňka, 2007)



2. 2 Katarakta – historií k současnosti
Katarakta = vodopád, tento název vznikl v období středověku z latinského překladu starých arabských a řeckých dokumentů. Onemocnění bylo přiřazeno k padající vodě měnící svoji barvu na bílou. Příčina oslepnutí se přikládala blance nepropustné pro světlo, která se nacházela před oční čočkou, a dostávající se z mozku do oka nejen vodou, ale i hlenem. Starověcí lékaři šedavé zkalení považovali za sufuzi (latinsky suffusio = zalití, zaplavení), která byla vytvořena mezi čočkou a zornicí.
Obrázek 3. Lidské oko s kataraktou (www.klinikazdravi.cz)

První operace katarakty ostrým nástrojem byla považována nejen za nejstarší operační zákrok v samotné oftalmologii, ale rovněž i v celé historii lékařství.

Písemné záznamy, o tom, že lékaři ve starověku používaly chirurgické metody byly zaznamenány například v rukopisech Celsuse (25 př.n.l. – 50 n.l.). Veškeré popisy tehdejších pracovních postupů a používaných technik se však do současnosti nezachovaly.

Před více než 2000 lety v antickém Řecku, v Indii a Arabských zemích bylo prováděno odstranění katarakty metodou tzv. reklinací čočky přes pars plana. Podstatou bylo uvolnění čočky ze závěsného aparátu a její následný pád do sklivcového prostoru. Tímto odstraněním čočka nebránila průchodu paprsků světla dopadající na sítnici a pacient viděl, alespoň neostře.
Obrázek 4. Reklinace čočky (www.pes-oko.cz/Historie)

Jedním z důvodu této jednoduché operační techniky bylo i to, že při zrání šedého zákalu dochází k narušení závěsného aparátu čočky.

Pracovní postup metody byl zhruba následující. Ranhojič před samotným výkonem na oko dýchal a masíroval jej palcem. Jeho pomocník držel operovanému pevně hlavu a samotný operovaný se musel upřeně dívat na špičku svého nosu. Ranhojič zavedl ostrý předmět do zornice a zkalenou oční čočku vtlačil do nitra oka. Metoda byla nenáročná nejen na vybavení, kdy stačila ostrá jehla sterilizována v plameni, ale i na léky. Jelikož v bělimě, která se během operace propichovala, je jen minimální množství nervových vláken a tudíž nebylo třeba při výkonu používat žádná anestetika, ani jiné léky. Tato metoda se ještě dodnes provádí u některých civilizací v rozvojových zemích.
Obrázek 5. Operace šedého zákalu (Česká oční optika, 2006)

Rovněž také došlo k objevení záznamů o aspirační metodě jehlou. Při nezdaru spadnutí celé čočky do sklivce byla čočka rozkouskována a odsávána dutou jehlou. První popisy uvedené metody zaznamenal arabský lékař Ammar, žijící v letech 996 – 1020 n.l.. Tato metoda byla označována za barbarskou a nedůstojnou. I přes velmi dobré vědomosti anatomie i fyziologie vidění a rozpoznání správného času k provedení operace, docházelo velmi často ke komplikacím, které končily zanícením oka s následnou celkovou slepotou. Za správný čas provedení operace bylo považováno stádium, kdy již byla zornička vyplněna doběla zkalenou čočkou. K pooperačnímu úspěchu bylo možno v té době zařadit vidění kontur postav a obrysů jednotlivých předmětů. Ranhojiči „odstraňovači“ jak se jim také říkalo, byly společensky na docela nízké úrovni, cestovali od města k městu, kde nabízeli své služby. Ve 12. a 13. století byla aspirační metoda používána převážně Syřany.

Poznatky z doby antiky byly považovány za nedotknutelné dlouhou dobu a až okolo roku 1656 anatom Rolfinck z Jeny potvrdil domněnku Francouze Quarreho, že onemocněním je postižena oční čočka. S tímto souhlasil i pařížský lékař Pierre Brisseau, který v roce 1700 provedl pitvu vojáka se zaměřením na jeho zkalenou oční čočku a tento názor potvrdil.
Dne 8. 4.1747 Francouz Jacques Daviel (1696 – 1762) přišel s novou metodou léčby, kterou i jako první publikoval. Metoda pojednávala o tzv. extrakci šedého zákalu nazývána extracapsular cataract extraction (ECCE).

Při operativním zákroku došlo k odstranění obsahu zkalené čočky ven z oka velkým řezem, prázdné a čisté pouzdro původní čočky bylo v oku ponecháno, a když se časem zakalilo, musel být v něm další operací udělat otvor, aby světlo mohlo dopadat na sítnici (Tihelková – časopis LEXUM, 2010). K vylepšení metody ECCE přispěl oftalmolog německého původu Albrecht von Graefe (1828 – 1870), který zdokonalil extrakapsulární techniku, když zavedl operační nůž a tím docílil dokonalejší adaptaci okrajů operační rány a výrazného snížení výskytu komplikací. Z důvodu lepšího hojení museli mít pacienti po dobu cca 1 měsíce oko zavázané až do doby než se rána zcela zhojila.

Současně začala být používána také nová operační metoda pojmenovaná intracapsular cataract extraction (ICCE), kdy po extrakci nezůstává v oku nic z původní čočky. ICCE poprvé aplikoval v roce 1753 v Londýně Samuel Sharp, který zkalenou čočku z oka vyloučil i s pouzdrem přes limbální incizi tlakem palce. S postupem času se během operace zavedlo používání svalového háčku, který dokázal mechanicky přerušit závěsný aparát a následně vytlačit čočku ven z oka přes incizi dolního pólu. Svalový háček první použil Henry Smith, což byl sloužící voják v Indii. Jeho postup se značí jako Smithova indická operace a byla používána převážně na přelomu 19. a 20. století.

S vývojem oftalmologie a jednotlivých operačních metod byla do praxe zavedena Frederikem Verhoeffem a Jeanem Baptistem Kaltem intrakapsulární extrakce čočky pinzetou. Při operačním výkonu byla pinzetou uchopena čočka za okraj pouzdra a kývavými pohyby ze strany na stranu byla uvolněna ze závěsného aparátu a extrahována ven. Vrcholem provedení ICCE byl nástup podtlakové metody extrakce savičkou (erysifákem). K dalšímu vylepšení došlo v roce 1961, kdy polský oftalmolog Tadeusz Krwawicz začal používat na tehdejší dobu poměrně převratnou metodu zvanou kryoextrakce. Čočka se po otevření oka rozsáhlou incizí na rozhraní bělimy a rohovky zmrazila tekutým dusíkem na speciální sondu a kývavými pohyby byla z oka celá vytažena. Po operaci vznikl tzv. bezčočkový stav zvaný afakie, kterou bylo možné korigovat pouze silnými brýlemi nebo kontaktní čočkou.

Do 80 let minulého století byla tato operační metoda katarakty považována za zcela standardní. V současné době se chirurgická technika používá spíše výjimečně a úspěšně se využívá převážně v případě extrakcí subluxovaných a luxovaných čoček. Velikou nevýhodou je vznik poměrně rozsáhlé operační rány s vyšším rizikem vzniku komplikací, zejména pooperačních optických vad oka.

Přelom v léčbě šedého zákalu znamenal vznik nitroočních čoček. Více o rozvoji nitroočních čoček je popsáno v kapitole 2.5.3 Umělé nitrooční čočky a historie jejich implantace. Ve snaze snížit množství pooperačních komplikací a vložit do oka umělou nitrooční čočku přešlo se z metody ICCE k metodě ECCE, ovšem značně vylepšené.

Moderní extrakapsulární technika se zaměřuje hlavně na snížení výskytu peroperačních krvácivých nebo jiných komplikací a dále k usnadnění uložení umělé nitrooční čočky. Původní čočkové pouzdro je zachováno, což je velmi významné k implantaci umělé čočky do fyziologicky přirozené části oka. Zachování zadního čočkového pouzdra vytvoří mechanickou překážku, která zabrání proniknutí sklivcových hmot do přední oční komory a vzniku následných komplikací. K rozvoji významně přispělo zavedení používání operačního mikroskopu při výkonu samotném. Revoluci ve vývoji operační techniky způsobil Charles Kelman, který roku 1967 zavedl do praxe metodu fakoemulsifikace (jedná se o techniku využívající ultrazvukovou energii, která pomocí jehly rozdrtí jádro čočky a fragmentovaná hmota je odsátá aspirační jehlou). Nová technika ECCE lišící se od standardní metody ECCE minimalizací délky rohovkového řezu a způsobem odstranění čočkového jádra společně s implantací umělé nitrooční čočky se používá dodnes.


2. 3 Typy katarakty

Katarakta se řadí mezi onemocnění čočky způsobené vrozenými vadami, degenerativními nebo traumatickými změnami, a které se dále dělí na tři základní formy rozdělené dle lokalizace zákalu.

Zkalená oční čočka brání vstupu světla do oka a tím zabraňuje vytváření ostrého obrazu předmětů na sítnici, které na oko směřují.
Obrázek 6. Zdravé oko a oko s kataraktou (www.klinikazlin.cz)


Zdravé oko Katarakta
2. 3. 1 Rozdělení katarakty dle lokalizace zkalení čočky
2.3.1.1 Katarakta nukleární

se vyvíjí pozvolna a bývá obvykle oboustranná (postihuje obě oči současně). Přestože dochází k nažloutnutí a k tvrdnutí jádra nemusí to mít žádný významný vliv na zrakovou ostrost. Pacient uvádí častěji větší problémy při pohledu do dálky než pohledu do blízka. Biochemické změny v čočce vedou z počátku ke změně refrakčního indexu - tak zvané myopizaci oka (oko se stává krátkozrakým) a to způsobuje, že někteří pacienti jsou schopni číst i bez brýlí. Dochází k poruchám barevného vidění převážně modré barvy. Ve velmi pokročilém stadiu zkalení se jádro stává více opaktním až hnědým a tento stav se nazývá brunescentní katarakta


Obrázek 7. Nukleární katarakta (Kuchyňka, 2007)



2. 3. 1. 2 Katarakta kortikální

je obvykle oboustranná se začínajícím zakalením na periferii. Zpočátku se projevuje malými vakuolami v přední nebo zadní koře čočky a trojúhelníkovými zákaly mířící do centra čočky. Progrese katarakty je těžko odhadnutelná, vyvíjí se pomalu nebo naopak velmi rychle.


I stadium zakalení – katarakta počínající – viz. výše.
II stadium zakalení - katarakta intumescentní – v čočce se začne hromadit voda, která bobtná a začne samotnou čočku zvětšovat. Mezi primární příznaky u nemocného se řadí potíže při jízdě autem za šera nebo tmy, kdy je protijedoucími vozidly výrazněji oslňován. Vytváří se perleťově lesklý bělavý zákal.
III stadium zakalení – katarakta maturní – čočka se zmenší do své původní velikosti, pouzdro a jádro je opalescentní až bílé. Nemocný s tímto postižením začíná rozeznávat pouze světlo a tmu.
IV stadium zakalení – katarakta hypermaturní – vzniká následkem dlouhodobého trvání maturní katarakty, kdy se vstřebává biochemicky změněný kortikální materiál. Čočka má nařasené přední pouzdro a bělavý vzhled, jádro čočky je decentrováno dolů do spodní části pouzdra.

Obrázek 8. Kortikální katarakta (Kuchyňka, 2007)




2. 3. 1. 3 Katarakta kapsulární

Tato značí zkalení čočkového pouzdra. Dělí se na:



  • Přední subkapsulární kataraktu – u senilní katarakty je tento typ vzácný.

Obrázek 9. Přední subkapsulární katarakta (Kuchyňka, 2007)






  • Zadní subkapsulární katarakta - ta je lokalizována v zadní vrstvě kortexu, v místě optické osy oka. Vzniká v důsledku edému nebo vcestování epiteliálních buněk čočky z části ekvatoriální na zadní čočkový pól. Objevuje se převážně u mladších pacientů, projevuje se výraznějším omezením vidění na blízko než do dálky. Vzniká po dlouhodobém podávání kortikosteroidů, po působení radiace nebo je vytvořena vlivem traumatu. Charakteristický projev je šedobělavý eventuelně hnědobělavý matně lesklý síťový vzhled.

Obrázek 10. Zadní subkapsulární katarakta (Kuchyňka, 2007)

2. 3. 2 Rozdělení katarakty dle příčin vzniku - etiologie
2. 3. 2. 1 Katarakta vrozená

Novorozenecký šedý zákal postihuje výjimečně jedno častěji však obě oči současně (četnost 15-20 zákalů na 100 000 narozených dětí).

Vrozená katarakta (cataracta congenita) je šedý zákal přítomný v době narození. Katarakta, která se vyvine v průběhu prvního roku života se nazývá infantilní.

Onemocnění se objevuje i v souvislosti s jinými očními nemocemi a to především mikroftalmu nebo u kolobomatózních očí.

Podle umístění a rozsahu zákalu rozlišujeme několik typů katarakt:


  • Přední polární katarakta – je oboustranná a snižuje zrakovou ostrost minimálně.




  • Zadní polární katarakta – je větší rozsahem a obvykle dochází ke snížení zrakové ostrosti.




  • Suturální katarakta (cataracta stellata) – je oboustranná a zrakovou ostrost nesnižuje.




  • Cerulea cataracta – objevují se modravé opacity v kortexu, zraková ostrost není narušena.




  • Nukleární kongenitální katarakta – bývá oboustranná se zakalením fetálního a embryonálního jádra, zraková ostrost je narušena.




  • Kapsulární katarakta – drobné opacity v předním i zadním pouzdru, vidění nebývá obvykle narušeno.




  • Zonulární katarakta (lamelární katarakta) – bývá oboustranná, postihuje určitou zónu v čočce, typické umístění opacity je mezi jádrem a kortexem, řadí se mezi velmi častý typ dětské katarakty a současně bývá narušeno vidění.




  • Zralá katarakta – může být jednostranná, nebo oboustranná, dochází ke zkalení všech vrstev čočky, tento typ katarakty výrazně zhoršuje vidění.




  • Membranózní katarakta – objevuje se vzácně a vzniká na základě vstřebání čočkových hmot, které spojují přední i zadní pouzdro v neprůhlednou bělavou membránu, rovněž výrazně zhoršuje vidění.




  • Kongenitální katarakta při rubeole – čočka je zkalena úplně, v některých případech postihuje jen jádro, vidění je zhoršeno dle stupně zkalení čočky.


Příčina:

  • Idiotypické katarakty – dědičná (chromozomální aberace – trisomie).




  • Paratypické katarakty – dochází k onemocnění nebo poškození čočky za fetálního života na podkladě zevních vlivů v průběhu těhotenství (terapie kortikosteroidy, sulfonamidy, ozáření, předčasný porod). Dále se na onemocnění může podílet infekce matky (rubeola, toxoplazmóza nebo cytomegalovirová choroba, HSV,..), dále systémové syndromy (Fabryho choroba, Alportův syndrom,…) a také poruchy metabolizmu (DM, galaktosémie, …).




  • Neznámá etiologie.


2. 3. 2. 2 Katarakta získaná
2. 3. 2. 2. 1 Katarakta senilní

se řadí mezi nejčastější typ získané katarakty.

Podle americké studie byla diagnóza počínajícího nebo pokročilého šedého zákalu stanovena u 91% populace mezi 75 – 85 lety věku (Kuchyňka, 2007).

S přibývajícím věkem dochází ke zvětšování čočky, následnému nárůstu objemu hmotnosti společně se snižováním její elasticity. Čočkové proteiny se chemicky mění na vysokomolekulární protein s tvorbou pigmentace, vyšší koncentrací sodíku a vápníku a nižší koncentrací draslíku a aminokyseliny glutationu.

Dochází k postupnému zvětšování pigmentace jádra od jemně žluté až po hnědou barvu a současně ke zvýšené hydrataci čočky. Příčina senilní katarakty není přesně vysvětlena, předpokládají se převážně multifaktoriální vlivy. Není proto v současnosti známo, jak senilní kataraktě předcházet.
2. 3. 2. 2. 2 Katarakta léková

Je způsobená dlouhodobým užíváním některých skupin léčivých přípravků.



  • Kortikosteroidy - způsobují převážně subkapsulární kataraktu. Náchylnost ke vzniku katarakty je rozdílná a záleží na délce a objemu podávaných léků.




  • Fenothiaziny – patří do skupiny psychotropních léků, které působí vznik pigmentových usazenin v předním epitelu čočky a v oblasti zornice. Vznik katarakty způsobuje převážně užívání thioridazinu a chlorpromazinu.




  • Amiodaron – v souvislosti s užíváním tohoto léku se mohou vyskytovati v předním kortexu hvězdicovité usazeniny.




  • Miotika - prvotními známkami katarakty jsou malé vakuoly v předním i zadním pouzdru, které se při progresi rozšiřují do obrazu kortikální a nukleární katarakty. Vznikají po užívání silných miotik (např. pilokarpinu) převážně po dobu pěti let, několikrát denně.




  • Přípravky obsahující zlato – jsou používány k léčbě revmatických chorob a jiných kolagenóz, obvykle se objevuje světle hnědý až fialový poprašek v čočkovém pouzdře.


2. 3. 2. 2. 3 Katarakta traumatická

Tento typ je nejčastěji způsoben mechanickým poraněním, vzácněji působením chemických látek, zářením nebo poraněním elektrickým proudem.




  • Tupá neperforující poranění – mohou způsobit zabarvení předního pouzdra čočky s výsevem pigmentu z okraje zornice. Zákal neovlivňuje vidění a nazývá se Vossiusův prstenec. Tento typ poranění samovolně postupem času odezní vstřebáním pigmentu, rovněž však může případně vzniknout výraznější zákal – kontuzní katarakta, která postihuje část čočky nebo čočku celou. Často se projeví hvězdicovitým zkalením zadního pouzdra, které se později rozšiřuje na celou čočku. Mírný stupeň zákalu v ojedinělých případech spontánně odezní.

Důsledkem razantního působení kinetické energie na oko s extrémní deformací bulbu dochází k většímu či menšímu přetržení závěsného aparátu čočky. Přetržená zonulární vlákna způsobují posun (subluxaci čočky) jakýmkoli směrem. Může dojít až k dislokaci dorzálně do sklivcového prostoru nebo dopředu do přední komory. K symptomům se řadí kolísání visu, porucha akomodace, výskyt monokulární diplopie a vysoký stupeň astigmatismu. Dislokace čočky je obvykle doprovázena rychlým vznikem katarakty.


  • Perforující poranění - může vést k opacitě v oblasti ruptury pouzdra. Drobné trhliny předního pouzdra se mohou vyhojit spontánně fibrotizací a následně vzniká neprogredující fokální stacionární katarakta. Závažnější změna vzniká v případě velkého porušení čočkového pouzdra, zejména při zasažení oka cizím tělesem. Při větší trhlině vniká nitrooční tekutina dovnitř čočky, přičemž dojde k jejímu bobtnání s rozvojem úplné katarakty a možným vyvoláním sekundárního glaukomu (zeleného zákalu).




  • Chemické poranění – způsobují jej zásady nebo kyseliny. Kyseliny méně snadno pronikají do nitra oka, a proto je vznik katarakty vzácnější, naopak zásadité látky působí rychleji a způsobují vyšší pH v komorové vodě a snižují hladinu glukózy v ní. Kortikální katarakta vzniká nejčastěji ihned po úraze, případně po určité malé časové prodlevě.




  • Poranění elektrickým proudem – po úraze ve střední přední periferii čočky vznikají drobné vakuoly, které dále pokračují jako lineární opacity do předního subkapsulárního kortexu.

2. 3. 2. 2. 4 Katarakta radiační

je způsobena elektromagnetickým vlněním o různé vlnové délce.




  • Ionizující záření a RTG paprskyzpůsobují subkapsulární kataraktu, ta může být patrná až po mnoha letech, kdy na čočku působí ionizující záření. Rozhoduje nejen dávka záření, ale i stáří nemocného (čím mladší jedinec, tím je citlivost na ionizující záření vyšší).




  • Ultrafialové záření – může způsobit kortikální a zadní subkapsulární kataraktu. Jedná se o působení ultrafialového UV-B záření v oblasti 290 – 320 nm. Jeho intenzitu snižuje užití brýlových skel s UV filtrem nebo sluneční brýle. Tak lze zabránit vzniku této katarakty.




  • Infračervené záření – působí odlupování přední části pouzdra, které je často spojováno s kortikální kataraktou. V dnešní době se řadí k vzácné kataraktě. Pravá exfoliace pouzdra čočky – vyskytující se u sklářů a hutníků je způsobená infračerveným zářením a žárem (horkem), které štěpí povrchové vrstvy pouzdra a následné odlupování v podobě hoblinek.




  • Mikrovlnná radiace – u člověka nebyla katarakta v souvislosti se zářením prokázána.


2. 3. 2. 2. 5 Katarakta metabolická

Tento typ katarakty je spojen se systémovými onemocněními.


  • Diabetes mellitus - změny spojené s diabetem ovlivňují čirost čočky, její refrakční index a akomodační schopnost. Se vzestupem hladiny krevního cukru v krvi stoupá i hladina glukózy v komorové vodě. Glukóza pak difuzí prostupuje dovnitř čočky a v ní je přeměněna na sorbitol, který nemetabolizuje a zůstává uvnitř čočky, v důsledku čehož vzniká osmotická nerovnováha způsobující zvýšené množství vody v čočce a následné zduření čočkových vláken.

U diabetiků rozlišujeme:

  1. Kataraktu diabetickou (snow flake cataract) – ta je oboustranná se zákaly subkapsulárně uloženými. Vzniká u mladých lidí s dekompenzovaným diabetem I. typu. Objevují se bělošedavé opacity ve tvaru sněhových vloček v předním i zadním kortexu a dále vakuoly v čočkovém pouzdru. Při rychlé kompenzaci hyperglykémie dochází často k regresi čočkových zákalů a čočka se zcela opět projasní. Avšak výsledkem další progrese je nejen II. stadium zakalení (intumescentní), ale i stadium III (maturní).




  1. Senilní diabetickou kataraktu - vzniká na rozdíl od předešlé katarakty častěji a objevuje se u diabetiků II. typu. Je neodlišitelná od senilní katarakty u nediabetiků.




  • Galaktozémie - je vrozená autozomálně recesivní porucha, charakterizovaná neschopností konvertovat galaktózu na glukózu. Obvykle bývá podmíněna chyběním jednoho ze tří enzymů ovlivňujících metabolismus galaktózy. Nejčastější a nejzávažnější formu, tzv. klasickou galaktozémii způsobuje porucha enzymu transferázy. U dalších vzácnějších forem se jedná o poruchu enzymů galaktokinézy nebo epimerázy. Pokud není včas diagnostikována může být i smrtelná. Léčba tohoto onemocnění spočívá v dietě eliminující mléko a mléčné výrobky. Až u 75 % pacientů se katarakta vyvine již v několika týdnech po narození. Je oboustranná se zkalím čoček v jádru i v hlubokém kortexu.




  • Hypokalcémie – v důsledku poškození příštítných tělísek dochází ke vzniku hypokalcémie, což způsobuje kataraktu obvykle oboustrannou. Při vyšetření se prvotně objevují mnohočetné tečkované duhově zabarvené zákalky předního i zadního kortexu. Tyto diskrétní tečkovité opacity mohou zůstat buď stacionární, nebo se rozvinout do kompletní kortikální katarakty.




  • Wilsonova choroba (hepatolentikulární degenerace) - je vrozená autozomálně recesivní porucha metabolismu mědi. Typickým očním příznakem je Kayserův-Fleischerův prstenec, kdy se na okrajích rohovky ukládá měď. Projevujícím se zlatohnědým zbarvením descementské membrány v periferní části rohovky, přičemž vzniká tzv. slunečnicová katarakta, která je zkalena subkapsulárně.




  • Myotonická dystrofie vrozená autozomálně dědičná dominantní choroba, projevující se poruchami svalových funkcí. V čočkovém kortexu vznikají mnohobarevné duhové lesknoucí krystaly s následnou zadní subkapsulární kataraktou obvykle progredující do katarakty kortikální.




  • Poruchy výživy – užíváním vitamínů A, C, E, niacin, tiamin, riboflavin se předpokládá, že dochází ke snižování rizika vzniku katarakty (nukleární a kortikální) a tyto zároveň mají na čočku ochranný vliv. Naopak při opakovaných těžkých průjmových onemocnění dochází k malabsorpci, dehydrataci s následným rozvratem vnitřního prostředí organismu s možností vzniku katarakty.




  • Kouření cigaret - způsobuje u žen i u mužů zejména riziko vzniku zadní subkapsulární a nukleární katarakty.


2. 3. 2. 2. 6 ZÁNĚTLIVÁ ONEMOCNĚNÍ OKA, JINÉ OČNÍ A CELKOVÉ ONEMOCNĚNÍ
1. Katarakta a jiná oční onemocnění


  • Chronická uveitida - způsobuje v čočce sekundární změny a to nejen při léčbě, kortikosteroidy. Vzniká zadní subkapsulární katarakta progredující až do katarakty maturní. V 70% případů Fuchsovy heterochromní uveitidy vzniká katarakta kortikální.




  • Glaukom – známky atak vysokého nitroočního tlaku zanechává vpředu subkapsulárně a v předním kortexu šedavé bílé opacity.




  • Pseudoexfoloační syndrom (PEX) – syndrom bazálních membrán. Šedobělavý fibrilogranulární materiál se ukládá v předním segmentu oka – na přední ploše čočky, závěsném aparátu čočky, na duhovce a komorovém úhlu. Sám nezpůsobuje vznik katarakty, ale může být významným faktorem pro vznik potencionálních rizik při operaci.




  • Sekundární (následná) katarakta pooperační – bližší informace v pooperačních komplikacích pozdních 2.5.6.3.


2. Katarakta a kožní onemocnění


  • Atopická dermatitida – chronická svědivá erytematózní dermatitida spojená se zvýšenou hladinou imunoglobulinu E (IgE) doprovázející polyvalentní alergii a astma. Katarakta se vyskytuje přibližně ve 25 % případů. Převážně se jedná o oboustranné zakalení s obrazem subkapsulárních opacitů v pupilární oblasti, objevující se u lidí ve druhé a třetí dekádě života.



2. 3. 2. 2. 7 KATARAKTA A DEGENERATIVNÍ OČNÍ CHOROBY

Katarakty vzniká sekundárně a začíná zadním subkapsulárním zakalením a končící úplným zkalením čočky. Mezi způsobující degenerativní choroby se řadí:




  • Dystrophia retinae pigmentosa (retinopathia pigmentosa) - dědičné progresivní onemocnění oka, jehož následkem dochází k poruchám metabolismu sítnice. Světločivné buňky (tyčinky a čípky) nejsou dostatečně zásobovány krví a postupně degenerují.




  • Absolutní glaukom – jedná se o oko primárně osleplé vlivem glaukomové atrofie zrakového nervu. Následkem dalších degenerativních změn dochází i ke zkalení oční čočky.


2. 4 DIAGNOSTIKA KATARAKTY

Diagnostika je prováděna na základě subjektivních potíží pacienta, kdy jej lékař vyšetřuje běžnými objektivními vyšetřovacími metodami.


2. 4. 1 SUBJEKTINÍ PŘÍZNAKY

Znamenají potíže, které nemocný vnímá a pociťuje. U katarakty se především projevuje:




  • Snížená zraková ostrost – tato je ovlivněna intenzitou světla, velikostí zornice, stupněm krátkozrakosti a dále také typem katarakty.

  1. Zadní subkapsulární katarakta – výrazně snižuje vidění do blízka.

  2. Nukleární katarakta – snížené vidění do dálky.

  3. Kortikální katarakta – zpočátku vidění neovlivňuje, zraková ostrost je dobrá až do doby, než kortikální radiální zákaly zasáhnou do osy vidění.




  • Oslnění (glare) – je způsobené rozptýlením světla v optickém prostředí oka. Světlo dopadající na sítnici snižuje kontrast sledovaného předmětu.

  1. Nepříjemné oslnění (discomfort glare) – se objevuje při silném osvětlení, např. za denního slunečního světla, zasněženém poli, nebo při osvícením rozsvícenými předními světlomety automobilu za dne.

  2. Zrak zhoršující oslnění (disability glare) – je zhoršená viditelnost předmětu za přítomnosti silného zdroje světla v zorném poli nemocného. Jedná se např. o oslnění protijedoucím autem při jízdě v noci.




  • Myopický posun – katarakta v průběhu svého rozvoje může zvyšovat svůj objem a tím zvýšit dioptrickou sílu čočky a způsobit mírný až střední stupeň myopie. U hyperopických presbyopů vede k tomu, že pacient přestane potřebovat brýle na dálku. Starší emetropičtí pacienti začínají číst bez brýlí, ovšem jen do doby než zkalení způsobí zhoršení optické kvality čočky.




  • Monokulární diplopie – někdy vzniká u nukleární katarakty. Změny postihují vnitřní vrstvy jádra čočky. Paprsky procházející touto částí se více lámou a dochází ke vzniku dvojitého obrazu - diplopii. Tato není korigovatelná brýlemi, kontaktními čočkami či prizmaty.



2. 4. 2 OBJEKTIVNÍ VYŠETŘENÍ


  • Anamnéza - je zapotřebí, aby zvláště oční anamnéza byla velmi podrobná. Anamnesticky je třeba zjistit subjektivní potíže a údaje o prodělaných zánětech, úrazech, glaukomu, amblyopii, očních operacích, zvláště operaci šedého zákalu se zaměřením na komplikace, dále i aktuální onemocnění pacienta.



  • Vyšetření zrakové ostrosti do blízka i do dálky, je prováděno na optotypech.




  • Vyšetření štěrbinovou lampou – je zaměřeno na stav spojivky, rohovky, přední komory, duhovky a na vyšetření čočky. Je hodnocena poloha, stupeň a typ zákalu a integrita závěsného aparátu.




  • Vyšetření očního pozadí – je prováděno přímou i nepřímou oftalmoskopií. Z důvodu zjištění jiných příčin snížení visu než je zkalená čočka se při vyšetření očního pozadí hodnotí hlavně žlutá skvrna sítnice - makula.



  • Stanovení refrakce – provádí se na automatickém refraktometru. Je důležité pro cílenou pooperační refrakci.




  • Měření nitroočního tlaku – je prováděno na bezkontaktním tonometru nebo aplanačně na štěrbinové lampě.




  • Ultrazvukové vyšetření (B scan) – vyšetření je vhodné provádět z důvodu vyloučení patologického nálezu při příliš husté (denzní) kataraktě.




  • Vyšetření zorného pole – není nutné provádět u všech pacientů.




  • Speciální testy – laserová interferometrie, testy makulárních funkcí, elektroretinografie, vyšetření evokovaných potencionálů jsou prováděny jen při podezření na další patologické postižení zraku.



2. 5 LÉČBA KATARAKTY
Jedinou možnou léčbou šedého zákalu – katarakty je operační mikrochirurgický zákrok, během kterého je provedena výměna obsahu zkalené oční čočky za nitrooční umělou čočku. Vývoj technologií, operačních postupů a nových materiálu přináší v současné době zlepšení kvality a komfortu vlastního operačního výkonu pro pacienta a následně dosažení vyššího standardu zlepšení zraku. Operace katarakty se řadí k nejefektivnější chirurgické metodě v celé medicíně.
2. 5. 1 INDIKACE OPERAČNÍHO ZÁKROKU
2. 5. 1. 1 INDIKACE U DĚTÍ

Operační léčba u dětí je vždy plánována s ohledem na vznik rizika. Rozlišení je prováděno podle toho zda se jedná o jednostrannou nebo oboustrannou kataraktu a také se přihlíží k sytosti zakalení čočky. U oboustranné syté katarakty je třeba dítě operovat do dvou až tří měsíců jeho věku, jelikož z důvodu neléčení vzniká vysoké riziko rozvoje tupozrakosti - amblyopie, která je v pozdějším stadiu života dítěte těžko ovlivnitelná a způsobuje opožďování vývoje části mozku, odpovídající za zrakové vnímání. Neoperovaná oboustranná katarakta způsobuje u dítěte těžkou amblyopii již ve třech letech jeho života, tato bývá často doprovázena trhavými pohyby očí - nystagmem. Dítě pak má celoživotně výrazně oslabené vidění a je hendikepováno ve všech lidských činnostech, zejména při výběru povolání. S přibývajícími měsíci a léty života dítěte se hodnota dioptrií mění, jelikož během vývoje se oko postupně zvětšuje. Proto se při operaci nemusejí implantovat umělé nitrooční čočky do oka ihned a použijí se i u několika měsíčního dítěte kontaktní čočky, nebo brýle se silnými dioptriemi. Afakické roční dítě nosí brýle s hodnotou 25 i více dioptrií. Tento stav ale není trvalý, po dokončení vývoje dítěte je možno přistoupit k sekundární implantaci nitrooční čočky umělé.


2. 5. 1. 2 INDIKACE U DOSPĚLÝCH

K indikaci operačního zákroku u dospělých jedinců se většinou přistupuje, jakmile zákal vadí při úkonech běžných v každodenním životě - například při čtení, práci, řízení auta a jiných činnostech. V současné době neexistuje prakticky žádný důvod operační zákrok odkládat do doby tzv. zralé katarakty, jak tomu bylo v minulosti. Nejčastěji tento zákrok podstupují lidé starší 65 let. Další indikací k operaci katarakty je léčení a sledování jiného očního onemocnění (např. monitorování a léčba diabetické retinopatie, glaukomu, uveitidy vznikající v souvislosti s rozvojem katarakty).



2. 5. 2 PŘÍPRAVA K OPERACI


  • Objektivní vyšetření – viz. výše.




  • Refrakce + keratometrie - stanovuje se na automatickém kerato-refraktometru. Tento přístroj slouží k rychlému a přesnému změření mohutnosti celkového optického systému oka a rohovky v dioptriích či poloměru zakřivení.




  • Biometrie – jedná se o změření délky očního bulbu a hloubky přední komory. Společně s keratometrií se používá pro výpočet optické mohutnosti intraokulární čočky. Naměřené hodnoty jsou prostřednictvím zdravotnického přístroje - biometru dosazovány do matematického vzorce a jsou vypočítány požadované dioptrické hodnoty implantované nitrooční čočky. Jsou používány ultrazvukové či světelné biometry.




  • Předoperační vyšetření – obvykle praktickým či interním lékařem – znamená zhodnocení celkového stavu pacienta a vyjádření se ke schopnosti pacienta podstoupit operační zákrok v lokální nebo celkové anestezii. Obsahuje vyšetření KO, FW a základní biochemické vyšetření. Dále je eventuelně také prováděno EKG, RTG srdce + plic a další specializovaná vyšetření, která jsou určována dle celkového stavu a dispenzarizace pacienta. Změna nastavené antikoagulační terapie (užívání Warfarinu nebo kyseliny acetylsalicylové) při současné nekrvavé operační technice není již v současné době nutná.



2. 5. 3 UMĚLÉ NITROOČNÍ ČOČKY A HISTORIE JEJICH IMPLANTACE
První informace o provedení implantace nitrooční čočky byla zaznamenána v roce 1795 a jejím autorem je německý oftalmochirurg Casaamata. Jelikož implantace v té době nedosahovaly dobré výsledky, bylo od nich na dalších 150 let upuštěno.

Moderní historie umělých nitroočních čoček je z konce 40. let minulého století, kdy anglický oftalmolog Harold Ridley provedl v Londýně první implantaci nitrooční čočky z plexiskla. Profesor Ridley během 2. světové války pracoval jako lékař na vojenské základně, kde se setkával s letci, kteří se aktivně účastnili bojů. Během vzdušných soubojů docházelo k úrazům, při kterých zůstávaly v očích zasekané kousky plexiskla ze štítů kabin stíhaček. Cizí těleso v oku ve většině případů znamená vážné komplikace s možným rizikem úplné ztráty zraku, ale v uvedených případech právě kousky plastu nevadily a oko je přijalo. Na základě těchto zkušeností nechal profesor Ridley vyrobit čočku z akrylátu (PMMA) a dne 29.11.1949 ji implantoval po extrakapsulární extrakci do čočkového vaku. Tato průkopnická práce byla důležitá v tom, že stimulovala další oční chirurgy k dalšímu bádání a rozvoji oboru  implantologie. Velkého uznání a pocty se profesoru Ridleymu dostalo v roce 2000, kdy mu za zásluhy udělila královna Alžběta II titul rytíře.

Dalším lékařem, angažujícím se ve vývoji implantologie, byl Strampelli, který v roce 1958 publikoval své zkušenosti s implantací IOL do přední komory. V roce 1967 Binkhorst a v roce 1976 Worst publikovali práce o implantaci IOL fixované na duhovku. Jelikož docházelo k dekompenzaci endotelu a dislokaci čočky, vrátil se Binkhorst k ECCE a vyvinul iridokapsulární IOL, která byla implantována do pouzdra čočky a fixována pomocí zornice. Vzápětí v roce 1977 John Pierce úspěšně implantoval IOL do čočkového pouzdra bez další fixace. Následnými modifikacemi dalšími autory (Shearing 1978, Simcoe 1983) došlo k vývoji IOL do podoby jakou známe dnes.

V 60 letech tohoto století začal v naší zemi s implantací zadně komorové čočky profesor Vanýsek v Hradci Králové s nejednoznačnými výsledky. V 80 letech začal v ČSSR implantovat sovětské iris-clips čočky profesor Izák v Bánské Bystrici.



2. 5. 3. 1 SOUČASNÝ OPERAČNÍ POSTUP

Na začátku operačního zákroku je pacientovi aplikována lokální anestezie formou aplikace tekutého roztoku anestetik přímo do oka. V některých případech – zejména u pacientů neklidných, úzkostlivých nebo neschopných spolupráce s operatérem je použita anestezie celková. Po anestezii operatér provede řez 2,0 – 2,2 na okraji rohovky, aplikuje viskoelastický roztok a provede cirkulární kapsulorhexi předního čočkového pouzdra – jeho cirkulární vytržení. Následně fakoemulsifikaci jádra a kory čočky, ponecháno zůstane jen její pouzdro a do něj je implantována zadně komorová čočka. Operatér poté odsaje viskoelastický roztok a bezstehově uzavře speciálně provedené řezy irigací roztoku do okrajů ran.

Operace se provádí ve zvětšení operačním mikroskopem.

2. 5. 3. 2 MATERIÁL IOL


  • Tvrdé – vyrobeny z polymetylmetakrylátu, mají výborné optické vlastnosti, nejsou elastické a nelze je použít při malém rohovkovém řezu.




  • Měkké – se dají složit a např. pomocí cartridge zasunout řezem na okraji rohovky do oka. Dělí se na hydrofobní a hydrofilní.

  1. Akrylátové

  2. Silikonové

Obě jsou vysoce biokompatibilní.

2. 5. 3. 3 CHARAKTERISTIKA UMĚLÝCH NITROOČNÍCH ČOČEK

Umělé nitrooční čočky se skládají ze dvou částí:



  • Část optická – je nositelem optické mohutnosti a nahrazuje funkci odstraněné oční čočky.

  • Část haptická – slouží k fixaci čočky v samotném oku.

Podle spojení haptické a optické části se čočky dělí:



  • Na jednokusové (single-piece IOL) – mají optickou i haptickou část vyrobenou ze stejného materiálu a v jednom bloku.

Obrázek 11. single-piece IOL (cz.alcon.com)






  • Na vícekusové (multi-piece IOL) – jsou složeny z více kusů.

Obrázek 12. multi-piece IOL (Kuchyňka, 2007)




Nitrooční čočka má funkci:



  • Monofokální – kdy láme světlo pouze do jednoho ohniska na sítnici a pacienti po operaci většinou musí nosit brýle pouze na čtení. Do dálky však brýle nepotřebují.




  • Multifokální – má dvě nebo i více ohnisek, z nichž každé má svoji optickou mohutnost. Při průchodu rovnoběžných paprsků se část láme do ohniska na sítnici a následně vytváří obraz předmětu v dálce, druhá část je v ohnisku mimo sítnici a není užita při vnímání obrazu. Naopak při průchodu paprsků z blízkého předmětu, čočka opět láme jen některé z nich do ohniska na sítnici a ostatní jsou v ohnisku mimo sítnici. Při použití těchto čoček a následnému dobrému vidění je důležité zpracování informací v centrálním nervovém systému tak, aby byl vnímán pouze obraz toho předmětu, na který je zaměřena pozornost a ostatní informace byli potlačeny. V případě použití multifokální nitrooční čočky dochází k úplnému odstranění oční vady a pacient obvykle nemusí používat brýle vůbec.



2. 5. 3. 4 MÍSTO IMPLANTACE IOL


  • Přední komora - předněkomorová čočka (AC IOL) se upíná haptickou částí v komorovém úhlu nebo na duhovku.




  • Zadní komora – zadněkomorová čočka (PC IOL) bývá nejčastěji implantována do čočkového vaku nebo vzácněji do ciliárního sulku před přední kapsulu čočky do zadní komory za duhovkou.



2. 5. 3. 5 JEDNY Z NEJČASTĚJI POUŽÍVANÝCH TYPŮ PC IOL


  • AcrySof® Single-Piece Naturalčočka zhotovená z měkkého, poddajného materiálu z hydrofobního akrylátu. Materiál se chová v oku velice dobře a přispívá tím k výtečným dlouhodobým výsledkům. Čočka chrání oči před UV zářením, dále před škodlivým modrým zářením, které může napomáhat vzniku VPMD. Tento typ čočky je do oka implantován standardně.




  • AcrySof® Single-Piece IQ – čočka s asférickou optikou přináší zlepšenou kvalitu vidění při snížených světelných podmínkách. Vhodná zvláště pro aktivní lidi a řidiče. Tato čočka se řadí do skupiny čoček nadstandardních.




  • AcrySof® Single-Piece Toric – tato čočka je nejen schopna vyjasnit vidění po operaci šedého zákalu, ale také snížit nebo odstranit rohovkový astigmatismus.




  • AcrySof Restor® - jsou založeny na návrhu zlepšit vidění na všechny vzdálenosti, to znamená dobré vidění do dálky i na blízko bez používání brýlí.

Všechny výše uvedené typy umělých nitroočních čoček jsou měkké, jednokusové čočky.



2. 5. 4 TYPY OPERAČNÍ FAKOEMULSIFIKACE


  • Ultrazvuková fakoemulsifikaceje v současné době nejvyužívanějším operačním postupem. Je to metoda, která pomocí speciální ultrazvukové sondy rozkmitá jehlu a následně rozdrtí (fragmentuje) jádro čočky. Sonda je také schopna provést současně irigaci operační tekutiny a aspiraci čočkových fragmentů. Sonda do oka proniká na okraji rohovky drobným řezem (cca 2 mm), který zajišťuje také vstup pro implantaci umělé nitrooční čočky.




  • Sonická fakoemulsifikace - má nižší frekvenci zvuku než klasický ultrazvuk. Tato metoda se převážně používá u měkkých katarakt.




  • Aqualase - zkalená čočka je před odsátím rozmělněna mikropulsy tekutiny. Jelikož není vhodná pro operaci tvrdých jader, je tato metoda v současnosti dále zdokonalována a vyvíjena.




  • Laserová fotolýza – využívá na emulsifikaci katarakty YAG laser. V současné době je tato metoda užívána pouze zřídka.

2. 5. 5 TYPY ANESTEZIE U OPERACE KATARAKTY
Anestezie se řadí mezi proces, který je schopen zablokovat vnímání bolesti.

Základní dělení anestezie v oftalmologii:




  1. Anestezie celková – intubační – se používá u dětí, nespolupracujících, klaustrofobických a anxiózních pacientů.




  1. Anestezie lokální - se nejčastěji využívá u všech spolupracujících pacientů. Lokální anestezie se dále dělí:

  • Infiltrační anestezie – retrobulbární nebo parabulbární anestezie, kdy se anestetikum aplikuje za bulbus či kolem něho.




  • Topická anestezie – aplikace anestetik ve formě očních kapek.




  • Intrakamerální anestezie – anestetikum se aplikuje přímo do přední komory k doplnění topické anestezie.



2. 5. 6 KOMPLIKACE
I před operací katarakty je nutné si uvědomit, že žádná operace se nemusí obejít bez rizika komplikací. Ač tento výkon má velmi vysokou operační úspěšnost, mohou se objevit i různé typy pro pacienta nepříjemných a z hlediska zákroku nežádoucích komplikací.
2. 5. 6. 1 PERIOPERAČNÍ KOMPLIKACE

se objevují již během operačního výkonu. Mezi tyto komplikace patří:




  • Ruptura zadního pouzdra čočky – je nejčastější závažnou komplikací občas provázenou prolapsem sklivce do přední komory a do rány. V některých případech dochází k luxaci jádra či jeho fragmentů do sklivce. Ty mohou ve sklivci dráždit a vyvolávat uveitidu nebo vznik odchlípení sítnice – amoci.




  • Poškození rohovkového endotelu – s následným zkalením rohovky.




  • Expulsivní krvácení – vznikají masivní subretinální hemoragie, které jsou obávanou devastující komplikací oka.




  • Mělká přední komora – znesnadňuje operační výkon s možným následným objevením výše uvedených komplikací.


2. 5. 6. 2 POOPERAČNÍ KOMPLIKACE ČASNÉ

  • Přechodný vzestup nitroočního tlaku – je způsoben nedostatečným odstraněním viskoelastického materiálu. Hodnota nitroočního tlaku do 30 mmHg se spontánně upraví, v jiném případě se zahájí hypotonizující léčba.




  • Cystoidní makulární edém – otok centrální krajiny sítnice vzniká v souvislosti s přítomností zánětu. Může způsobit pokles zrakové ostrosti.




  • Endoftalmitida – je velmi obávaná a často devastující komplikace. Vzniká náhle progresivní ztrátou zraku, silnými bolestmi oka a světloplachostí. Příčinou je přítomnost bakterií (stafylokok epidermidis, stafylokok aureus, pseudomonas, ..).




  • Pooperační astigmatismus – nepravidelnost rohovkové lámavosti zhoršuje zrakovou ostrost. Je způsobena větším či menším jizvením operačních ran.


2. 5. 6. 3 POOPERAČNÍ KOMPLIKACE POZDNÍ

  • Odchlípení sítnice - je závažný oční stav, který ohrožuje vidění pacienta. Podstatou komplikace je odloučení senzorické části sítnice od pigmentového epitelu. Vzniká nejčastěji do 6 měsíců po operaci s vyšší pravděpodobností u pacientů s porušeným zadním pouzdrem, myopických pacientů a degenerativních změnách na periferii sítnice. Jestliže se podaří odchlípenou sítnici brzy znovu přiložit, pak je šance obnovení funkcí velká, trvá-li však odchlípení delší dobu, sítnice atrofuje, dochází k poruše fotoreceptorů a vidění následně zůstává trvale poškozeno.




  • Dislokace čočky – úplné utržení zonulárních vláken, čočka se nenachází v zornici, většinou padá do sklivce.




  • Subluxace čočky - částečné utržení zonulárních vláken, čočka je decentrovaná, ale částečně v zornici zůstává.




  • Bulózní keratopatie – je výsledkem těžkého přetrvávajícího otoku stromatu a epitelu rohovky. Je způsobena poškozením endoteliálních buněk manipulací v přední komoře a následnou tvorbou subepiteliálních bul. Důsledkem je endotelopatie, která může skončit až transplantací rohovky.




  • Sekundární katarakta – znamená opacifikaci zadního pouzdra. Tato komplikace je poměrně častá a závisí na typu implantované nitrooční čočky nebo na dokonale čistém pouzdře od čočkových hmot. Typy zkalení:




  1. proliferační typ – na zadní pouzdro migrují buňky čočkového epitelu a v rozvinutém stádiu vznikají tzv. Elschnigovy perly, které se nacházejí mezi pouzdrem a optickou částí nitrooční čočky a zhoršují vidění




  1. fibróza zadního pouzdra – obvykle vzniká mezi třetím až šestým měsícem po operaci. Projevuje se zhoršeným viděním, monokulární diplopií nebo nediferencovatelností očního pozadí. Léčbou je podstoupení Nd: YAG laser kapsulotomie, discize zadního pouzdra




  • Chronická uveitida – zánětlivá reakce s mírným až středním stupněm intenzity. Jedná se o přetrvávající pooperační zánět trvající více jak 6 týdnů. Příčinou může být špatná spolupráce pacienta při lokální terapii steroidy (pacient si kape občas nebo vůbec) nebo příliš rychlé snížení dávky steroidů.




  • Pooperační ametropie – nečekaná dioptrická vada oka. Bývá nejčastěji způsobená nevhodnou volbou dioptrické síly IOL z důvodu chybně změřené biometrie před operačním zákrokem.

Operace šedého zákalu se provádí většinou ambulantní formou, což znamená, že pacient přijde na pracoviště oftalmologie v den operace a po krátkém odpočinku po operačním výkonu je propuštěn do domácího ošetření. Po domluvě s lékařem se může zajistit jednodenní hospitalizace, tedy že ráno přijde pacient do nemocnice a druhý den je po kontrole oka z nemocnice propuštěn. Operace katarakty je plně hrazena zdravotními pojišťovnami, nicméně pouze v případě používání standardních operačních materiálů.

Yüklə 1,17 Mb.

Dostları ilə paylaş:
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   10




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©genderi.org 2024
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə