ÜROTELYAL KANSERLER
ortalama yaş 65 ortalama yaş 65 kadın/erkek 1:2.5 tanı sırasında % 85 lokalize %15 invaziv genitoüriner 2.sıklıkla Tümkanserler içinde 9. sırada Kanser ölümlerinin % 2.1 den sorumlu Yeni teşhis edilen kanserlerin % 3.3 ünü oluşturuyor
Mesane kanserinde risk faktörleri-1 Endüstryel kanserojenler; textil, petrokima ve boya sanayi (LP 15-40 yıl) Triptofan metabolitleri (TCC de idrarla atılmı yüksek) Nitrozamin atılımı 70 kat yüksek Şistozoma ilaçları, NSAİD (fenasetin), Sigara (RR: 2-4 kat) Siklofosfamid (acrolein, LP: 6-13 yıl) Radyoterapi ve genito-üriner tbc
Mesane kanserinde risk faktörleri-2 Kimyasal karsinojenler 2-naftilamin 2-aminobifenil 4-aminobifenil (sigarada) benzidin nitrozüreler
Yassı Hücreli Ca Yassı Hücreli Ca şistozomiazis taş daimi kateter divertikül
MESANE KANSERLERİNDE SEMPTOMATOLOJİ H E M A T Ü R İ (% 85, intermittan, idrar sıklığı urgency dizüri bel ağrısı alt ekstremitelerde ödem pelvik kitle metastatik yakınmalar
Etiyopatogenez Etiyopatogenez Protoonkogen aktivasyonu X Tümör supresör gen fonksiyon kaybı 9q LOH papiller non-invazif tümörlerde erken gelişir p53 yayvan tip TCC de ve invazif tümörlerde
Copyright © 1999 by American Urological Association, Inc. Volume 161(4) April 1999 pp 1359-1363 ROLE OF MATRIX METALLOPROTEINASE-9 IN THE BASEMENT MEMBRANE DESTRUCTION OF SUPERFICIAL UROTHELIAL CARCINOMAS [Investigative Urology] OZDEMIR, ENVER; KAKEHI, YOSHIYUKI; OKUNO, HIROSHI; YOSHIDA, OSAMU From the Department of Urology, Faculty of Medicine, Kyoto University, Kyoto, Japan, and the Department of Urology, Faculty of Medicine, Dicle University, Diyarbakir, Turkey Figure 2. A, primary CIS showing positive expression of MMP-9. B, positive expression of MMP-2. C, markedly reduced type IV collagen expression in basement membrane but preserved expression in wall of submucosal capillary vessels. Original magnification, X200
♦ Solid abdominal kitle ♦ PRM: Mesane tabanı palpasyonu Endürasyon Kalınlaşma Fiksasyon ♦ Bimanuel muayene, (Mobil kitle: T3b Fikse kitle: T4b)
Laboratuvar Sitoloji PAPANİCOLAOU *hücresel pleomorfizm artışı *nükleer/sitoplazma oranı *grade artışı ile nükleer kromazi Spesifisitesi yüksek %95 Sensitivitesi düşük %40-60 Grade artıkça bu oran artıyor
GÖRÜNTÜLEME-1 DÜS IVP RETROGRAD PYELOGRAFİ
ULTRASONOGRAFİ Transabdominal,Transrektal,Transüretral CIS ve 5 mm den küçük papiller tümör USG ile görülemez. USG ile görülebilen büyük tümörlerinde derinliği hakkında bilgi verilemez. Mesane boynu, Tavan Anterior duvar tümörleri USG ile kolay tanınmayabilir. Tümör bulma Transüretral %96-100 Transabdominal %90-92 TRUS %91
BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ Yüzeyel mesane tümörü ile intramural tumör invazyonu BT ile ayırt edilemez T3b ve T4 ekstravesikal tm yayılımı için kullanılır. Mesane –prostat,Mesane-vajina duvarı-üretra radyolojik plan olmadığı için doğruluk düşüyor. Ekstravesikal yayılım için Sensitivite %57-96 Spesifite %66-93 Lenf nodu tutulumu için doğruluk........%70-80
MRI:MANYETİK REZONANS AVANTAJLARI 1.multiplan 2.radyasyona maruz kalınmıyor 3.nefrotoksik ilaçlar kullanılmıyor 4.yakın yapılarda yüksek intrinsik kontrast rezolusyonu DEZAVANTAJLARI Pahalı Artefakt Spatial rezolusyonu BT ve USG göre daha az PRİMER MESANE TM EVRELENDİRMESİ MR %73-96 (ortalama %85) BT ‘den %10-33 daha yüksek LENF TUTULUMU İÇİN: MR %73-98 (%89) CT %83-97 (%89) Yeni üç boyutlu MR’da %90 ulaşmakta
LENFANGİOGRAFİ En büyük avantajı büyümemiş lenf nodlarını,mikrometastazı tespit etmek Dolum defekti......5 ile 7 mm bulmaktadır. Sensitivite %64 Spesifisite %100 Doğruluk %92
SİSTOSKOPİ (Rijit GA, Flexible LA) Hastanın rahatsızlığı (Hematüri) varsa Sitoloji pozitif ise İVP-USG dolum defekti varsa Nodüler Multipl Diffuz Üreter, mesane boynuna yakınlığı not edilmeli. Fluorescent sistoskopi ….%98
Histopatolojik tipler Değişici Epitel hücreli Karsinom insitu Papiller Yassı yassı epitel metaplazi glandüler metaplazi Yassı epitel hücreli karsinom Adenokarsinom İndiferansiye karsinom
Histopatolojik derecelendirme G1 İyi differansiye G2 Orta differansiye
DOĞAL SEYİR Başlangıçta yüzeyel %50-70 T1 %28 T2 %24 met %15 GI %43 GII %25 GIII %32
Mesane kanseri için tedavi alternatifleri TIS TUR+intravezikal tedavi (BCG) Ta (tek, düşük grade, rekürrens yok) TUR (Yanlızca) Ta (geniş, multiple, yüksek grade ve rekürrens var) TUR+intravezikal tedavi (MM-C) T1 TUR+İntravezikal tedavi T2,4 a) Radikal sistektomi, b) Neoadjuvan kemoterapi + Radikal sistektomi c) Radikal sistektomi + Adjuvan kemoterapi d) Kombine T, N+,M+ Sistemik kemoterapi + sistektomi veya radyoterapi
Pelvik Lenfadenektomi Pelvik lenfadenektomi ile: Ekstravezikal tümör yayılımı olan hastaların % 60’ı, Lenf nodu (+) olan hastaların 1/3’ü kansersiz 10 yıllık sürvi
Radical Cystectomi + PLND (Node - )
Ortotopik Üriner Diversiyon İleum, kolon veya her ikisi birden kullanılarak yeni bir mesane oluşturulması ve bunun da kalan uretraya anastomoze edilmesidir
CISCA CISCA MVAC MVEC Gemcitabine-Cisplatin Paclitaxel-Carboplatin
Figure 1For constructing the reservoir an ileal segment 54 cm long is isolated 25 cm proximal to the ileocaecal valve and bowel continuity restored with a 4-0 polyglycolic acid single-layer seromuscular running suture. The length of the ileum segment is measured with a ruler in portions of 10 or 15 cm along the border of the mesoileum without stretching the bowel. Irritation of the bowel and epidural anaesthesia with local anaesthetics should be avoided as this can increase smooth muscle tone and activity and 'shorten' the bowel, which will be too long after muscle relaxation. The distal mesoileum incision transects the main vessels, whereas the proximal mesoileum incision must be short to preserve the main vessels perfusing the future reservoir segment.
Figure 2The mesoileum window is closed with a 2-0 polyglycolic acid running suture including the mesoileum of the bladder substitute. At the mesoileum of the bladder substitute the sutures must be applied superficially, taking care to preserve the blood supply. Both ends of the isolated ileal segment are closed by a single-layer 4-0 polyglycolic acid seromuscular running suture. The distal end of the ileal segment, 40-44 cm long, is opened along its antimesenteric border.
Figure 3The ureters are spatulated over 1.5-2 cm and anastomosed by two 4-0 polyglycolic acid running sutures using the Nesbit technique. This is an end-to-side anastomosis to two longitudinal 1.5-2 cm long incisions along the paramedian antemesenteric border of the 12-14 cm long afferent tubular ileal segment. The ureters are stented with 7 F or 8 F catheters. To prevent dislocation of the catheters, a rapidly absorbable 4-0 polyglycolic acid suture is placed through both the ureter and catheter, 3-4 cm proximal to the anastomosis. This is tied very loosely in order not compromise the ureteric blood flow. The most distal peri-ureteric tissue is sutured to the afferent ileal segment to alleviate tension and to cover the anastomosis.
Figure 4The ureteric catheters are passed through the wall of the most distal end of the afferent tubular segment, where it is covered by mesoileum. This provides a 'sealed' canal in the reservoir wall when the ureteric splints are sequentially removed at 5-8 days after surgery. To construct the reservoir itself the two medial borders of the opened U-shaped distal part of the ileal segment are oversewn with a single seromuscular layer, using 2-0 polyglycolic acid running suture.
Figure 5The bottom of the U is folded over between the ends of the U, resulting in a spherical reservoir consisting of four cross-folded ileal segments.
Figure 6After closing the lower half of the anterior wall and part of the upper half, the surgeon's finger is introduced through the remaining opening to determine the most caudal part of the reservoir. A hole 8-10 mm in diameter is cut out of the pouch wall, outside the suture line, close to the mesoileum and 2-3 cm away from the edge that resulted from cross-folding the ileal segment. The outlet must be flat to the pelvic floor and not funnel-shaped, to prevent kinking
Figure 7Six 2-0 polyglycolic acid seromuscular sutures are placed between the hole in the reservoir and the edge of the membranous urethra. The two most posterior paramedian sutures are placed through Denonvilliers' fascia taking only 3-4 mm of the outer membranous urethra. The two most anterior sutures take very little of the urethra and pass through Santorini's plexus. The lateral two sutures take 3-4 mm of the outer urethra and only the edge of the mucosa. Placing the sutures through the edge of the intestinal and urethral mucosa assures perfect approximation, with good apposition of the seromuscularis of the reservoir to the sphincter muscle. This prevents interpositioning of intestinal mucosa between the muscle layers and thus diminishes the chance of anastomotic leakage. The tension of the anastomosis is taken up by Denonvilliers' fascia dorsally and the ligated Santorini's plexus ventrally. An 18 F urethral catheter is inserted before tying the six sutures, beginning with the most ventral sutures at the 1 and 11 o'clock position, followed by the sutures at the 3 and 9 o'clock position, and finally the two most dorsal sutures at the 5 and 7 o'clock position.
Figure 8Before completely closing the pouch a 10 F cystostomy tube is placed into the reservoir through the fat of the mesoileum. The reservoir is flushed to remove any clots and checked for leakage
Case Presentation 55 y/o otherwise healthy male smoker presented to an outside ER with flank pain and hematuria. IVP revealed large filling defect but no hydronephrosis Cystoscopy is normal but urine cytology shows malignant transitional cell epithelium CT scan reveals large renal mass
Nephroureterectomy and node dissection performed revealing transitional cell carcinoma: Nephroureterectomy and node dissection performed revealing transitional cell carcinoma:
Patient underwent 3 cycles of CMV chemotherapy Patient underwent 3 cycles of CMV chemotherapy No evidence of disease 2 years later
Dostları ilə paylaş: |