Vasküler invazyonu olmayan multinodüler hsk’da endike

Vasküler invazyonu olmayan multinodüler HSK’da endike

• Vasküler invazyonu olmayan multinodüler HSK’da endike

• Damar invazyonu veya uzak metastaz =Sorafenib

• Kim YH, Kim do Y. Yttrium-90 radioembolization for HCC: What we know and what we need to know.
• Oncology. 2013;84 Suppl 1:34-9.

Tümör progresyonu, sirozun ilerlemesinden daha tehlikeli!

• Tümör progresyonu, sirozun ilerlemesinden daha tehlikeli!

• Tedavilerin karaciğer rezervi üzerine etkisi karaciğer yetmezliğine gidişi hızlandırmıyor…

• Tedavi değil Hasta seçimi

• Kompleks karar
• Alınan kararlar her vizitte tekrar değerlendirilmeli..

Forner A, Llovet JM, Bruix J. (BCLC group)

• Forner A, Llovet JM, Bruix J. (BCLC group)
• J Hepatol. 2012 Apr;56(4):984-6.

• 9 randomized trials; 645 pts

• TACE or TAE versus placebo, sham, or no intervention.

• There is no firm evidence to support or refute TACE or TAE for patients with unresectable HCC. More adequately powered and bias-protected trials are needed.

Hepatik arter dalından mikroküre enjeksiyonu

• Hepatik arter dalından mikroküre enjeksiyonu

• Tümör içinde prekapiller alveoler yatakta takılacak boyutta..

• Tümör içine beta radyoterapi

• Tümörün hipervasküler olması normal karaciğer parankiminin az partikül ve dolayısıyla az ışın alması

Saf beta partikülü (elektron) emisyonu

• Saf beta partikülü (elektron) emisyonu

• Penetrasyon 2.5mm (<200 hücre) ortalama

• Yarı ömrü 64 saat

• %94 doz 11 günde bitiyor!

• Komplikasyon İnsidansı Özellikleri Önlem/Tdv

• Radyasyon gastriti ~ %5–10 hedef dışı verilme; uygun teknik &

• duodeniti 1–2% grade 3–4 ani, aşırı geçmeyen ağrı profilaktik embo

• 1 ay profilaktik PPİ

• Radyasyon <1% hedef dışı verilme; uygun teknik &

• pankreatiti ani, aşırı geçmeyen ağrı profilaktik embo

• Radyasyon <1% hedef dışı verilme; profilaktik embo

• kolesistiti sağ üst kadran ağrısı kolesistostomi

• Radiation- <1% normal KC’e aşırı doz; uygun doz hesabı

• Induced Liver post-SIRT 30-90. günlerde başlar; hepatik rezervi

• Disease (RILD) KCFT’de kalıcı bozulma, portal HTN sınırlılarda doz

• fibrozis azaltma

• Radyasyon Pulmoner şant hesabından beri akciğere aşırı doz MAA infüzyonu

• pnömonitis görülmüyor alımına bağlı Akc <30 Gy

Henry JC et al. Best radiological response to TACE for HCC does not imply better outcomes.

• Henry JC et al. Best radiological response to TACE for HCC does not imply better outcomes.

• HPB (Oxford). 2013 Mar;15(3):196-202.

• 78 out of 104 total consecutive patients were identified with the potential for a BR to TACE therapy for unresectable HCC, and 24 met the criteria for BR. Patients with BR had a median survival of 12.8 months (2.2–54.9) compared with 18.9 months(1.3–56.7) for the entire cohort (P= 0.313).

• The median time to progression was 10.6 months (1.2–24.3) in the BR group and 3.2 months (0.7–49.2) in the patients without a BR (P= 0.003).

Beta radyasyon yeterli dozda ise

• Beta radyasyon yeterli dozda ise

• Rezistans yok!!
• Sistemik etki/yan etki yok!!!

• Embolizasyon komponenti az

• post-embolik sendrom az!

HSK’da RE için en sık endikasyon

• HSK’da RE için en sık endikasyon

• Kulik ve ark (2008)

• phase 2 study, 108 HCC patients
• With (34%) & without (66%)PVT.

• PR rate of 42.2% (size) and 70%(necrosis).

• Sağkalım PVT yaygınlığına ve siroza bağlı!

• Böylece vasküler invazyonda RE ile embolizasyon tedavi fikri dayanak buldu!!

• Kulik et al. Safety and efficacy of 90Y radiotherapy for hepatocellular carcinoma with and without portal vein thrombosis. Hepatology 2008;47:71-81.

Child–Pugh A ± PVT en iyi sonuç.

• Child–Pugh A ± PVT en iyi sonuç.

• Child–Pugh B + PVT = kötü sonuç.

• Sağkalım ve ‘Progresyon olmadan geçen zaman’ hastanın bazal siroz evresi ile ilgili.

35 inop HSK hastası

• 35 inop HSK hastası

• 90Y-labeled resin microspheres as first-line treatment

• 43 inop HSK hastası

• (benzer KCFT ve tümör yükü)
• Destek tedavisi

• Tanıdan itibaren median sağkalım;

• 16 vs 8 ay; p < 0.05

• D'Avola D, et al. A retrospective comparative analysis of the effect of Y90-radioembolization on the survival of patients with unresectable HCC.
• Hepatogastroenterology. 2009 Nov-Dec;56(96):1683-8.

Riaz A et al. Radiologic-pathologic correlation of hepatocellular carcinoma treated with internal radiation using yttrium-90 microspheres.

• Riaz A et al. Radiologic-pathologic correlation of hepatocellular carcinoma treated with internal radiation using yttrium-90 microspheres.

• Hepatology 2009;49:1185-1193.

• Riaz A et al. Radiologic-pathologic correlation of hepatocellular carcinoma treated with chemoembolization.

• Cardiovasc Intervent Radiol 2010;33:1143-1152.

• Küçük HSK (1-3 cm)

• 89% of complete pathologic necrosis in smaller lesions

• Daha büyük HSK (3-5 cm)

• 65%

• RE’deTAKE’ye göre antitümöral etki daha fazla..?

Given the difficulties in performing randomized studies a large comparative effectiveness study..

• Given the difficulties in performing randomized studies a large comparative effectiveness study..

• 122 TACE and 123 Y90 patients

• Fewer transaminase elevations with Y90

• a trend for better response

• Y90:49%, TACE:36%, P=0.052

• and longer TTP with Y90

• Y90:13.3 months, TACE:8.4 months, P=0.046.

• However, no survival difference

• Y90:20.5 mo, TACE:17.4 mo, P=0.232.
• Salem R et al. Radioembolization Results in Longer Time-to-Progression and Reduced Toxicity Compared With Chemoembolization in Patients With Hepatocellular Carcinoma. Gastroenterology 2011;140:497-507 e492.

United Network for Organ Sharing (UNOS)

• United Network for Organ Sharing (UNOS)

• T3 to T2 (Milan Criteria),

• Böylece hastalara transplant yapılabilmesi hedefleniyor.

• LiteratürdeTAKE ile %50’ ye varan oranda ‘downstaging’ başarısı mevcut.

• Yao FY, Hirose R, LaBerge JM et al. A prospective study on downstaging of hepatocellular carcinoma prior to liver transplantation. Liver Transpl 2005; 11: 1505–1514.

Yaklaşık 8 yılda,

• Yaklaşık 8 yılda,

• Tedavi edilen 276 hastanın;

• 43 (%29) TAKE ve 43 (%34) RE yapılan hasta ilk gelişte T3 idi.

• Tek merkez,

• Retrospektif,

• Randomize olmayan karşılaştırma

PR oranı RE vs TAKE (61% vs. 37%).

• PR oranı RE vs TAKE (61% vs. 37%).

• Downstaging to UNOS T2

• 31% of TAKE ve 58% of RE.

• Cevap için gereken zaman (TTR)

• Transplant için çok kritik bir faktör!!
• RE’de 4.2 ay
• TAKE’de 10.9 ay

• Edeline J, Lenoir L, Boudjema K, et al. Volumetric Changes after 90Y Radioembolization for Hepatocellular Carcinoma in Cirrhosis: An Option to Portal Vein Embolization in a Preoperative Setting?

• Ann Surg Oncol. 2013 Mar 15. [Epub ahead of print]

• Fernández-Ros N, Silva N, Bilbao JI, et al. Partial liver volume radioembolization induces hypertrophy in the spared hemiliver and no major signs of portal hypertension.

• HPB (Oxford). 2013 Mar 27. doi: 10.1111/hpb.12095. [Epub ahead of print]

Lance C et al. Comparative Analysis of the Safety and Efficacy of Transcatheter Arterial Chemoembolization and Yttrium-90 Radioembolization in Patients with Unresectable Hepatocellular Carcinoma

• Lance C et al. Comparative Analysis of the Safety and Efficacy of Transcatheter Arterial Chemoembolization and Yttrium-90 Radioembolization in Patients with Unresectable Hepatocellular Carcinoma

• J Vasc Interv Radiol. 2011 Dec;22(12):1697-705.

• Retrospektif tek merkez deneyimi

• 73 hasta hospitalizasyon süresi RE lehine.

Cerrahi sonrası..

• Cerrahi sonrası..

• Hepatik veya ekstra-hepatik hastalıkta ani olarak ve erken dönemde olan artış..

• TAKE vs RE ???

An ART score of >2.5 prior the second TACE (13-90 days) identifies patients with a dismal prognosis who may not profit from further TACE sessions.

• An ART score of >2.5 prior the second TACE (13-90 days) identifies patients with a dismal prognosis who may not profit from further TACE sessions.

TAKE+Sorafenib kombinasyonu başarısız

• TAKE+Sorafenib kombinasyonu başarısız

• (SPACE abstrakt),

• RE+Sorafenib

• İlk sonuçlar çok umut verici değil
• Sağkalım farkı yok

Evaluation of Sorafenib in combination with local micro-therapy guided by Gd-EOB-DTPA enhanced MRI in patients with inoperable HCC.

• Evaluation of Sorafenib in combination with local micro-therapy guided by Gd-EOB-DTPA enhanced MRI in patients with inoperable HCC.

• Curative arm
• RFA +- Sorafenib
• Palliative arm
• Sorafenib +- RE

• BAYER, SIRTEX

Multidisciplinary steering committee

• Multidisciplinary steering committee

• CIRSE Registry for SIR-Spheres Therapy (CIRT)

• a registry that aims to provide European-wide prospective data on the use of SIR-Spheres therapy

• a registry that enables data collection on the safety and efficacy of SIR-Spheres therapy.

Yüksek beta radyasyon (Tumorocidal)

• Yüksek beta radyasyon (Tumorocidal)

• + Gama radyasyon

• Ölçülebilir nükleer görüntüleme
• Dozimetre

• Holmium paramanyetik bir element

• Yüksek çözünürlüklü MRG ile ölçülebilir görüntüleme (quantitative imaging)

• HEPAR 1

• Yaklaşık %50!! hastada suboptimal tedavi!!

• EU Horizon 20/20

RE bugünkü HSK tedavi kılavuzlarına girmeye hazır etkin bir tedavi yöntemidir.

• RE bugünkü HSK tedavi kılavuzlarına girmeye hazır etkin bir tedavi yöntemidir.

• Çok farklı merkezlerde elde edilen benzer sonuçlar;

• PVT olan olgularda güvenli kullanım
• yüksek anti-tümöral etki,
• downstaging ile nakil,
• TAKE ile sağkalım eşitliği,
• daha üstün tedavi toleransı ile artmış yaşam kalitesi,
• Kompansatris hipertrofi ile cerrahi rezeksiyon ve olası kür.

• Randomize faz 3 klinik çalışmalar yolda.