W alsh ve Hoyt Klinik Nöro-Oftalmoloji

K I S I M

I I

PUP‹LLA

B Ö L Ü M

1 4

Pupilla Akomodasyon ve

Lakrimasyon Muayeneleri

*

Çeviren: Dr. Feray Koç

PUP‹LLA ÇAP, fiEK‹L VE FONKS‹YON

DE⁄ERLEND‹RMES‹

Hikaye

Muayene

Farmakolojik Testler

AKOMODASYON, KONVERJANS VE

YAKIN CEVABIN

DE⁄ERLEND‹R‹LMES‹

Hikaye

Muayene

LAKR‹MASYONUN

DE⁄ERLEND‹R‹LMES‹

Hikaye

Muayene

PUP‹LLA ÇAP, fiEK‹L VE

FONKS‹YON DE⁄ERLEND‹RMES‹

Pupillan›n de¤erlendirilmesi ayr›nt›l› bir hikaye

ve dikkatli bir muayene gerektirir. S›kl›kla farma-

kolojik testlerle tan› do¤rulan›r.

H‹KAYE

Hastalar genellikle pupilla çap›ndaki anormallik-

lerin fark›na varmazlar. Efl, arkadafl veya doktor

problemi ilk farkeden olabilir. Pupilla anormalli¤i

aral›kl› veya episodik olabilir. Pupilla anormalli¤i-

nin bafllang›ç›n› belirlemede, eski foto¤raflar›n bir

büyüteç ile gözden geçirilmesi çok yard›mc›d›r.

Pupilla çap ve flekil anormalli¤ine efllik eden

flikayetler, ›fl›¤a hassasiyet, farkl› ayd›nl›ktaki or-

tamlara uyum sa¤larken odaklama güçlü¤ü veya

görüntünün bulanmas›d›r. Görüntü bulan›kl›¤›

hastal›¤a özgü bir flikayet de¤ildir.

Hikayede daha önce geçirilmifl enfeksiyon, trav-

ma, operasyonlar (özellikle boyun bölgesinde), ve

migren hikayesi anlaml› olabilir. Meslek veya çal›fl-

ma ortam› önemlidir. Çiftçiler, bahçevanlar, pupilla-

da dilatasyon veya konstriksiyon yapan bitki veya

böcek ilaçlar›na maruz kalabilirler. T›p doktorlar›,

hemflireler ve di¤er sa¤l›k personeli pupillay› dilate

veya konstrikte eden maddelerle çal›fl›yor veya onla-

ra maruz kalm›fl olabilirler. ‹laç öyküsü de önemli-

dir, opiatlar pupil konstriksiyonuna ve ast›m tedavi-

sinde kullan›lan antikolinerjik içeren inhalasyonla

al›nan ilaçlar pupilla dilatasyonuna neden olabilir.

MUAYENE

Pupilla anomalisi olan kiflide biyomikroskopik ön

segment muayenesi esast›r. Bu muayene, pupilla

çap›n› etkileyebilecek bir korneal hasar› veya silier

spazm ve miyozisle birlikte olan ön kamera enfla-

masyonunu a盤a ç›karabilir. ‹ris muayenesinde

özellikle sfinkterde olabilecek küçük travmatik

y›rt›klara dikkat edilmeli ve transiluminasyonda

iris defekti aranmal›d›r. Bunlara ilaveten pupilla

belli bir aç› ile genifl bir ›fl›k demeti gönderilmeli

ve ›fl›k aç›l›p kapat›larak ›fl›k reaksiyonunda tonik

pupilla ve aberan okülomotor regenerasyonunda

olabilecek lokal defektler aranmal›d›r.

Pupilla çap›n› ölçmek için bir el ölçe¤i, el ka-

meras› veya infrared pupillometre kullan›labilir.

Pupilla ölçe¤i karanl›kta ve ayd›nl›kta pupilla ke-

nar›nda tutularak pupilla çap› ölçekle k›yaslana-

rak belirlenir. Pupilla ölçe¤i üzerinde 0.2 mm ba-

samaklarla art›fl gösteren, seri halinde içi dolu ve-

ya bofl yuvarlak daireler mevcuttur (fiekil 14.1). El

kameras› pupilla çap›n› ölçmekte farmakolojik

285

*Digre KB. Principles and techniques of examination of the

pupils, accommodation, and lacrimation. In: Miller NR,

Newman NJ, Biousse V, Kerrison JB, eds. Walsh & Hoyt’s Cli-

nical Neuro-Ophthalmology. 6th ed. Vol. I. Philadelphia: Lippin-

cott Williams & Wilkins; 2005: 715–737’dan uyarlanm›flt›r.

---

test öncesi ve sonras›nda k›yaslamalarda ve ka-

ranl›kta olmasa bile farkl› ayd›nlatma seviyelerin-

de daha hassas bir yöntemdir. Infrared video pu-

pillometre ise pupilla çap›n› belirlemede en has-

sas yöntemdir. Pupillalar sadece ayd›nl›kta de¤il,

karanl›kta da izlenebilir.

Klinik de¤erlendirmede muayene eden kifli

öncelikle pupilla çap›n› belirlemeli, çaplar›n eflit

olup olmad›¤›na bak›lmal›d›r. E¤er eflit de¤ilse,

fark ayd›nl›kta m›, yoksa karanl›kta m› art›yor be-

lirlenmelidir. Di¤er cevaplanmas› gereken sorular;

pupillalarda eflit h›zda daralma veya geniflleme

olup olmad›¤› ve ›fl›k reaksiyonu, yak›n reaksiyo-

nu ile k›yasland›¤›nda nas›l oldu¤udur. Son ola-

rak, relatif afferent pupilla defekti (RAPD) olup ol-

mad›¤›na bak›lmal›d›r.

Pupilla Çap›n›n Ölçülmesi

Pupilla çaplar› normal oda ›fl›¤›nda veya elde tu-

tulan bir ›fl›k kayna¤› alt›nda ölçülmelidir. Daha

sonra muayene eden kiflinin pupilla kenar›n› gör-

mesine izin verecek kadar ›fl›k azalt›lmal› ve ka-

ranl›kta ölçülmelidir. Daha sonra, yak›n bir hede-

fe bakt›rarak yak›n reaksiyonu gözlenmelidir. 

Karanl›kta ve ayd›nl›kta yap›lan pupilla çap›

ölçümlerinde, 0.4 mm ve üzerinde farkl›l›k var ise

anizokori 

olarak de¤erlendirilir. Normal populas-

yonda yaklafl›k %20 oran›nda fizyolojik anizokori

görülebilir. Anizokori, pupillan›n sfinkter ve dila-

te eden kaslar›n›n veya pupillay› inerve eden nö-

ronlar›n hasar› sonucu geliflebilir. Anizokori mik-

tar› ortam ›fl›¤›ndan etkilenir. Örne¤in, fizyolojik

anizokori ve Horner sendromunda anizokori ka-

ranl›kta daha belirgindir. Anizokori miktar› ako-

modasyon derecesi, yorgunluk ve sempatik sis-

tem aktivasyonu miktar›na göre de¤iflkenlik gös-

terebilir.

Pupillan›n Ifl›¤a Reaksiyonunun Test Edilmesi

Pupillan›n ›fl›k reaksiyonuna—direkt ›fl›k reaksiyonu-

yar› karanl›k ve sessiz bir odada bak›lmas› önemlidir.

Akomodasyonun pupilla üzerindeki etkisini engelle-

mek amac› ile hasta uzak bir hedefe bakmal›d›r.

Kullan›lan ›fl›k kayna¤› maksimal h›zda kons-

triksiyonu ve takiben dilatasyonu sa¤layacak flid-

dette olmal›d›r. E¤er ›fl›k kayna¤› çok fliddetli ise

konstriksiyon süresi uzayabilir ve normal ›fl›k ref-

leksini de¤erlendirmek güçleflebilir. Koyu renkli iri-

K›s›m II

• Pupilla

286

fiekil 14.1.

Pupilla ölçekleri. En iyi ölçek 0.5mm basamaklarla ölçer.

---