W alsh ve Hoyt Klinik Nöro-Oftalmoloji

K I S I M

I

AFFERENT GÖRSEL S‹STEM

B Ö L Ü M

1

Görsel Duyusal Sistem Muayenesi

*

Çeviren: Dr. fiansal Gedik

H‹KAYE

KL‹N‹K MUAYENE

Refraksiyon ve Görme Keskinli¤i

Derinlik Alg›lamas›

Renk Görme ve Parlakl›k

Karfl›laflt›rmas›

Görme Alan› Muayenesi

Fotostres Testi

Pulfrich Fenomeni

Pupilla Muayenesi

Kraniyal Sinirler, Ekzoftalmometri,

Eksternal ‹nceleme ve Ön Segment

Muayenesi

Fundus Muayenesi

Di¤er ‹fllemler

PS‹KOF‹ZYOLOJ‹K TESTLER

GÖRME KESK‹NL‹⁄‹

Kontrast Sensitivite

PER‹METRE VE GÖRME 

ALANI TEST‹

Genel Prensipler

RENK GÖRME

Normal Renkli Görme Mekanizmalar›

Renkli Görme için Klinik Testler

Renk Testinin Genel Prensipleri

ELEKTROF‹ZYOLOJ‹K TESTLER

Elektroretinogram (ERG)

Elektro-Okulogram

Görsel Uyar›lm›fl Potansiyel

N

örotan›sal görüntüleme yöntemleri ve di¤er

tekniklerdeki yeniliklere ra¤men afferent gör-

sel sistem muayenesi nöro-oftalmolojik muayene-

nin temelini oluflturmaktad›r. Bu bölümde affe-

rent görsel sistem muayenesinde s›k kullan›lan

subjektif ve objektif test parametreleri tan›mlana-

cakt›r. Ek olarak perimetre, klinik psikofizik ve

elektrofizyolojideki yeni geliflmeler tart›fl›lacakt›r.

Afferent sistemin de¤erlendirilmesi ayr›nt›l›

bir t›bbi öykü ile bafllay›p, oftalmolojik muayene

(refraksiyon, biyomikroskopi, fundus muayenesi,

pupillla fonksiyonunun de¤erlendirilmesi ve bu-

nun gibi), seçilmifl psikofizyolojik görsel fonksiyon-

lar›n de¤erlendirilmesi (görme düzeyi, stereopsis,

renk görme, görme alan›, kontrast sensitivite gibi)

ve yard›mc› testlerle devam eder. Bu testlerin uy-

gulanmas›ndan sonra afferent görsel sistem soru-

nu yaratan tan› ve ay›r›c› tan› yap›labilir.

H‹KAYE

Afferent görsel sistem muayenesi ayr›nt›l› bir öy-

küyle bafllar. Ayr›nt›l› bir öykü ay›r›c› tan›ya gi-

den ilk stratejiyi belirlemesinden dolay› muaye-

nenin en önemli parças›d›r. Görme kayb›n›n tek

tarafl›, bilateral, santral, periferik, altitudinal veya

hemianopik mi oldu¤u ve bafllang›c›n›n yavafl, iler-

leyici, ani veya intermittan olup olmad›¤›n›n belir-

lenmesi önemlidir.

Ayr›ca fotopsilerin (siyah kareler, ›fl›klar›n çak-

mas›, k›v›lc›m ya¤mas›), görmedeki e¤ilmelerin

(metamorfopsi veya mikropsi) ve pozitif skotom-

lar›n sorulmas› gerekmektedir. Pozitif skotom

ampülün sönmesinden sonra görülen mor bir

spot gibi görünürken, negatif skotom görme ala-

n›nda görülemeyen bir saha olarak karfl›m›za ç›-

kar. Metamorfopsi, mikropsi ve pozitif skotom

genellikle makulopatisi olan hastalarda görülür-

ken, fotopsiler retinal patoloji, optik sinir disfonksi-

1

*Wall M, Johnson CA. Principles and techniques of the

examination of the visual sensory system. In: Miller NR,

Newman NJ, Biousse V, Kerrison JB, eds. Walsh & Hoyt’s

Clinical Neuroophthalmology. 6th ed. Vol. I. Philadelphia: Lip-

pincott Williams & Wilkins; 2005;83-149’dan uyarlanm›flt›r.

---

yonu veya migren ve di¤er sebeplere ba¤l› sereb-

ral hastal›¤› olanlarda görülür. 

KL‹N‹K MUAYENE

Afferent görsel sistemin klinik de¤erlendirilmesi

ofis flartlar›nda Tablo 1.1’deki maddelerle gerçek-

lefltirilebilmektedir. Nörooftalmolojik muayene-

nin ilk hedefi görme kayb›n›n retina önü bir se-

bep (oküler ortam), retina, optik sinir, optik ki-

yazma, retrokiyazmal yollar veya nonorganik se-

beplere mi (histeri veya temaruz) ba¤l› oldu¤u-

nun tespit edilmesidir. ‹kinci hedef ise ay›r›c› ta-

n›n›n yap›lmas›d›r. Afferent görsel fonksiyonun

çeflitli parametrelerinin de¤erlendirilmesiyle, he-

kim s›kl›kla afferent sistem anormalli¤inin anato-

mik sahas›n› ve en muhtemel sebep veya sebep-

lerini belirleyebilir.

REFRAKS‹YON VE GÖRME KESK‹NL‹⁄‹

Ayr›nt›l› bir refraksiyon klinik nöro-oftalmolojik

muayenenin önemli bir parças›d›r. Daha önceden

tespit edilmemifl bir refraksiyon kusuru, korneal

patoloji veya hafif bir lens probleminin tespiti pa-

hal› ve zaman alan tetkiklerin yap›lmas›n› önler.

Görme kayb›n›n optik sebeplere mi, görsel sis-

temdeki nöral yap›lara m› ba¤l› oldu¤unu de¤er-

lendirirken en iyi düzeltilmifl görme keskinli¤inin

ölçülmesi önemlidir. Refraktif problemler sadece

görme kayb› yapmazlar ayr›ca monoküler diplo-

pi gibi semptomlar da yaratabilirler. Sikloplejik

refraksiyon sadece do¤ru refraksiyon elde edil-

mesinde de¤il ayn› zamanda biyomikroskopiyle

tespit edilemeyen kornea düzensizli¤ini ve lens

opasitelerini tespit etmeye yarayan k›rm›z› refle-

nin al›nmas›nda da önemlidir. Pinhol yard›m› ile

görme keskinli¤i ölçümü göz opti¤indeki prob-

lemleri tespit etmeye de yarar. Ço¤u durumda,

pinhol kullan›m›yla beraber dilatasyonla muaye-

ne lenste opasite etraf›nda saydam bir saha bu-

lunmas›n› sa¤layabilir. Görme düzeyinin pinhol

ile artmas› görme kayb›n›n optik sebeplerden

kaynakland›¤›n› gösterir. Pinhol prensibi ile çal›-

flan ‘PotantialAcuity Meter’ (PAM) faydal› olabi-

lir. Keratokonus ve kornea yüzey düzensizlikle-

rinde sert kontakt lens kullan›m› ile görme düze-

yinin artmas› tan› koydurabilir. Placido diski, ke-

ratometri sonuçlar› ve korneal topografi haritala-

r› kornea yüzey düzensizli¤i ve ilgili hastal›klar›n

tan›s›nda yard›mc›d›r. 

Hafif santral görme kayb› düflük kontrast gör-

me keskinli¤i eflelleri, veya kontrast sensitivite öl-

çümüyle tespit edilebilir. Ek olarak düflük ayd›n-

latmada elde edilen görme keskinli¤i ölçümü ay-

n› ölçümlerin standart ayd›nlatma koflullar›nda

da yap›lmas›yla karfl›laflt›r›l›r. Örne¤in 2.0 log

ünitelik nötral dansite filtresinin göz önüne uygu-

lanmas› (görme keskinli¤i ölçüm eflelinin ayd›n-

latmas›n› 100 kat azalt›r) normal gözde görme

keskinli¤ini 20/20 den 20/40’a azalt›r (2 veya 0.3

logMAR kat say›s›). Optik nörit veya optik atrofi-

li multipl skleroz gibi optik sinir iletim anormalli-

¤i olan hastalarda orant›s›z olarak daha fazla gör-

me kayb› olabilir (20/30’dan 20/200’e). Ambliyo-

pi gibi di¤er rahats›zl›klarda nötral dansite filtre-

si uygulamas›yla görme keskinli¤inde bu kadar

orant›s›z görme kayb› olmaz.

Çocuklarda görme keskinli¤inin ölçümü tec-

rübe ve sab›rl› bir yaklafl›m gerektirir. Çocukla ra-

hat bir ortamda arkadaflça, görme testinin oyun-

K›s›m I

• Afferent Görsel Sistem

2

Tablo 1.1.

Klinik Nöro-Oftalmolojik muayenenin k›s›mlar›

I. REFRAKS‹YON

Retinoskopi

Keratometre

Refraksiyon

Sikloplejik refraksiyon

II. GÖRME FONKS‹YONU

Görme keskinli¤i (uzak ve yak›n)

Stereoskopik görme keskinli¤i (derinlik alg›lamas›)

Renk görme, rengin k›yaslanmas›

Parlakl›¤›n k›yaslanmas›

Fotostres testi

Pulfrich fenomeni

Görme alan›

Konfrontasyonla görme alan›

Amsler Grid

Tanjant perdesi

Manual kinetik perimetre (Goldmann perimetresi)

Otomatik statik perimetre

III. PUP‹LLALAR

Büyüklük

Direkt ve konsensüel yan›t

Akomodasyon yan›t›

Afferent pupilla defekti

IV. KRANYAL S‹N‹RLER 1, III, IV, V, VI, VII, VIII

V. EKZOFTALMOMETR‹

VI. DIfi VE ANTER‹OR SEGMENT

D›fltan muayene

Biyomikroskop muayenesi

Aplanasyon tonometresi

VII. FUNDUS

Optik sinir bafl› ve sinir lifleri tabakas›

Maküla ve retinal damarlar

Periferik retina

---