W alsh ve Hoyt Klinik Nöro-Oftalmoloji



Yüklə 0,53 Mb.
Pdf görüntüsü
səhifə6/22
tarix11.06.2018
ölçüsü0,53 Mb.
#48008
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   22

B Ö L Ü M

5

Papilödem* 

Çeviren: Dr. Ça¤la Atabay

‹NTRAKRAN‹YAL BASINÇ

ÖLÇÜMLER‹ 

PAP‹LÖDEM‹N OFTALMOSKOP‹K

GÖRÜNÜMÜ 

Papilödem Evreleri 

Papilödemin Di¤er Bulgular›

Kronik Papilödem 

Postpapilödem Atrofi

Unilateral veya Asimetrik Papilödem 



PAP‹LÖDEM TANISI 

PAP‹LÖDEMDE KL‹N‹K SEY‹R 

PAP‹LÖDEM PATOGENEZ‹ 

PAP‹LÖDEM BEL‹RT‹ VE BULGULARI

Görsel Olmayan Belirtiler

Görsel Belirtiler 

PAP‹LÖDEM ETYOLOJ‹S‹

‹ntrakraniyal Kitleler

BOS Ak›fl›nda Bozukluklar

Yüksek Venöz Bas›nç

Sendromlar› 

Travma 


Kraniyosinostozis 

Ekstrakraniyal Lezyonlar 



‹DYOPAT‹K ‹NTRAKRAN‹YAL

H‹PERTANS‹YON (PSÖDOTÜMÖR

SEREBR‹) 

‹‹H Tan›s›

‹‹H Etyolojisi 

Di¤er Faktörlerle Birlikte Olmayan ‹‹H 

Patofizyolojisi 

Komplikasyonlar 

Tedavi 

Özel Durumlar



O

ptik diskdeki herhangi bir ödem, s›kl›kla, yan-

l›fl olarak papilödem terimiyle ifade edilir, etyo-

loji dikkate al›nmaz. Teorik olarak optik papilla-

n›n ödemi papilödem  olarak de¤erlendirilirse de,

ço¤u klinisyen için terimin karakteristik bir anla-

m› vard›r. Papilödem, sadece intrakraniyal bas›nç

(‹KB) art›fl›ndan dolay› olan disk ödem için kulla-

n›lmal›d›r. Lokal veya sistemik olaylarla geliflen

di¤er disk ödem tipleri etyolojiye göre-örn; anteri-

or iskemik optik nöropati veya anterior optik nev-

rit- veya genel terimlerle, optik disk ödemi veya

optik sinir bafl› ödemi olarak adland›r›lmal›d›r. 

‹NTRAKRAN‹YAL BASINÇ

ÖLÇÜMLER‹ 

Eriflkinlerde, lateral dekubitis pozisyonda lomber

ponksiyonda ölçülen normal beyin omurilik s›v›s›

(BOS) bas›nc› 80 ve 200 mm H

2

O aras›ndad›r. Ge-



nel inan›fla ters olarak BOS bas›nc› kiloya ve boya

ba¤l› de¤iflmez, hasta ponksiyon s›ras›nda öksü-

rürse, uygulamaya direnç gösterirse veya nefesini

tutarsa bas›nç yükselebilir. 201-249 mm H

2

O ara-


s›ndaki ölçülerin tan›sal de¤eri yoktur, 250 mm

H

2



O’dan fazla ölçüler artm›fl bas›nç olarak kabul

edilir. Çocuklarda kesinlik kazanm›fl rakamlar

yoktur, genel olarak 200 mm H

2

O veya daha alt›n-



daki de¤erler normaldir. Ayr›ca normal insanlar-

daki ‹KB ve artm›fl ‹KB hastalar›ndaki de¤erler za-

man içinde çok de¤iflkendir. ‹dyopatik intrakrani-

yal hipertansiyon (‹‹H) hastalar›nda ‹KB ›n sürek-

li monitorizasyonu 24 saat içerisinde de¤erlerin

50-500 mm H

2

O aras›nda de¤iflebilece¤ini göster-



mifltir. Ventriküler sistem ile spinal subaraknoid

mesafe aras›ndaki ba¤lant›n›n engellendi¤i infra-

tentoriyal tümör hastalar›nda lomber BOS bas›nc›

gerçek ‹KB’tan daha düflüktür.

Lomber ponksiyon (LP)  genellikle emniyetli

bir uygulamad›r, ancak baz› durumlarda bariz

risk tafl›r. Çok özel flartlar d›fl›nda, LP öncesi nö-

roradyolojik çal›flmalar (komputerize tomografi

(BT) veya manyetik rezonans görüntüleme

(MRG) yap›lmal›, beyinde kitle etkisinin olmad›-

¤›ndan emin olunmal›d›r. Spinal kanaldan s›v›n›n

al›nmas› kompresyonlu beynin afla¤›ya tentoriyal

incisura veya foramen magnuma do¤ru yer de-

¤ifltirmesine sebep olabilir, sonuç fataldir. LP na-

diren akkiz Chiari malformasyonu yapar, bu re-

versibl olabilir. Lomber tap sonras›nda hastalar›n

%40’›nda post-LP bafla¤r›s› yaflanabilir. Bu a¤r› ti-

pik olarak hasta ayaktayken artar, yat›nca azal›r.

Düflük BOS bas›nc›n›n di¤er belirtileri, artm›fl

‹KB’daki gibi vizüel bozukluklar ve VI. sinir pare-

zisine ba¤l› diplopi olabilir.

122

*Friedman DI. Papilledema. In:. Miller NR, Newman NJ, Bi-

ousse V, Kerrison JB,eds. Walsh & Hoyt’s Clinical Neuro-

Ophthalmology. 6th ed. Vol. I. Philadelphia: Lippincott Wil-

liams&Wilkins; 2005:237-291’den uyarlanm›flt›r.



PAP‹LÖDEM‹N OFTALMOSKOP‹K

GÖRÜNÜMÜ

Papilödem için çeflitli s›n›fland›rmalar vard›r. Diskin

görünümü papilödemin süresine göre tarif edilebilir

(erken; tam geliflmifl; kronik; ve atrofik). Ancak, Fri-

sen derecelendirme sistemi (Tablo 5.1) papilödemi

fliddetine göre s›n›fland›rd›¤› için daha kullan›fll›d›r.



PAP‹LÖDEM‹N EVRELER‹

Normal optik diskin (Frisén Evre 0)

stereoskopik

görüntüsünde sinir lifleri tabakas›nda hafif bir nazal

kabar›kl›k görülür. Direkt oftalmoskopide nazal

disk kenar›, temporal disk kenar›na göre daha belir-

sizdir. Damarlar, genellikle optik sinir bafl› boyunca

seyrederler, nadiren, majör damarlar›n bir k›sm› üst

kadranda örtülmüfl olabilirler.



Çok erken papil ödem (Frisén Evre 1) 

de, op-


tik disk hiperemiktir, peripapiller retina sinir lif-

leri tabakas› siliktir, optik disk ödemlidir, disk ke-

narlar› siliktir, peripapiller mum alevi fleklinde

kanamalar olur ve spontan venöz pulsasyon yok-

tur (fiekil 5.1 A). Sinir lifi demetlerini belirginlefl-

tiren grimsi bir opasite normal radyal uzanan si-

nir lifleri tabakas› düzenini bozabilir. Spontan ve-

nöz pulsasyonun kaybolmas› baz› araflt›rmac›lar

taraf›ndan erken papilödem bulgusu kabul edilir.

‹KB 200 mm H

2

O de¤erinin üzerine ç›kt›¤› zaman



pulsasyonlar genellikle kaybolur. Spontan venöz

pulsasyon varsa ‹KB bu de¤erin alt›nda düflünül-

melidir. Bununla beraber spontan venöz pulsas-

yon normal vakalar›n %80’inde mevcuttur. O hal-

de normal ‹KB’nin ölçüsü olan hastalarda da

spontan venöz pulsasyon bulunmayabilir. 



Erken papilödem (Frisén Evre 2) 

de optik


disk kenarlar› silinmifltir, nazal kenarda kabar›kl›k

ve peripapiller bir hale karakteristiktir (fiekil 5.1 B).

Papilödemin fliddeti orta derecede papilödeme

(Frisén Evre 3)

artt›kça optik disk kenarlar›nda ka-

bar›kl›k olur ve disk kenarlar› ay›rdedilemez. Op-

tik sinir bafl›n›n çap› artar ve bu s›kl›kla fizyolojik

kör noktan›n genifllemesine neden olur. Bu evrede

fizyolojik çukur hala korunuyor olabilir. Evrenin

önemli bir bulgusu ödemli opak sinir lifleri taba-

kas›n›n diski terkeden majör kan damarlar›n›n bir

veya daha fazla segmentini gizlemesidir. Peripa-

piller gri hale daha da belirginleflir, parmak fleklin-

de irregüler uzant›lar yaparak sinir lifleri tabaka-

s›n› s›n›rland›r›r (fiekil 5.1C, 5.2 A).



Belirgin papilödem (Frisén Evre 4

) döneminde

bütün optik sinir bafl›n›n kabar›kl›¤› karakteristik-

tir. Optik çukur genellikle kaybolur. Optik sinirin

kenarlar› kaybolmufltur, belirgin peripapiller hale

vard›r. Sinir lifleri tabakas›n›n ödem ve enfarkt›

disk kenar›ndaki majör kan damar› segmentlerinin

görülmesini engeller. Retina damarlar› ço¤unlukla

k›vr›ml› ve dolgundur (fiekil 5.2B ve 5.3).

fiiddetli papilödem (Frisén evre 5

de optik si-

nir kubbe fleklinde öne do¤ru yer kabarm›flt›r. Op-

tik çukur kapanm›flt›r, peripapiller hale daralm›flt›r

Bölüm 5

• Pappilödem



123

Tablo 5.1.

Papilödem Derecelendirme Sistemi

(Frisén Skalas›) 

Evre 0—Normal Optik Disk

Superior ve inferior kadranlarda disk çap›yla orant›l›

olmayan siliklik

Radyal uzanan, tortiyosite göstermeyen sinir lifleri

tabakas› (NFL)

Nadiren majör kan damar›n›n izlenememesi,

genellikle üst kadranda

Evre 1—Çok Erken Papilödem

Diskin nazal kenar› ay›rdedilemez

Disk kenar›nda kabar›kl›k yok

NFL normal radyal düzeninde bozulma ve NFL

demetlerini belirginlefltiren

grimsi opasite

Normal temporal disk kenar›

Temporal aç›kl›kla beraber grimsi hale (en iyi indirekt

oftalmoskopta görülür)

Konsantrik veya radyal retrokoroidal katlant›lar



Evre 2—Erken Papilödem

Disk kenarlar› ay›rdedilemez

Nazal kenarda kabar›kl›k

Bütün bir peripapiller hale



Evre 3—Orta Derecede Papilödem

Disk kenarlar› silinmifltir, ay›rdedilemez

Optik sinir bafl›n›n çap› artar

Diski terkeden majör kan damarlar›n›n

bir veya daha fazla segmenti izlenemez

Peripapiller hale-düzensiz d›fl kenar ve parmak

benzeri uzant›lar

Evre 4—Geliflmifl Papilödem

Sinir bafl›n›n bütününde kabar›kl›k

Disk kenarlar›nda silinme

Peripapiller hale

Majör kan damar› segmentinin disk üzerindeki

bölümü bütünüyle ay›rdedilemez



Evre 5—A¤›r Papilödem

Optik sinir bafl›n›n öne kabar›kl›¤›n› temsil eden

kubbe fleklinde uzant›lar

Peripapiller hale daralm›flt›r ve düzgün flekilde

s›n›rland›r›lm›flt›r

Majör kan damar› segmentinde bütünüyle

ay›rdedilememe olabilir veya olmayabilir

Optik çukur kapan›r.




Yüklə 0,53 Mb.

Dostları ilə paylaş:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   22




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©genderi.org 2024
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə