W alsh ve Hoyt Klinik Nöro-Oftalmoloji

B Ö L Ü M

7

‹skemik Optik Nöropatiler (‹ON)*

Çeviren: Dr. Meltem Söylev

ANTER‹OR ‹SKEM‹K OPT‹K

NÖROPAT‹ (A‹ON)

Arteritik Anterior ‹skemik Optik

Nöropati (AA‹ON)  

Nonarteritik Anterior ‹skemik Optik

Nöropati (NA‹ON) 

POSTER‹OR ‹SKEM‹K OPT‹K

NÖROPAT‹ (P‹ON)

HEMOD‹NAM‹K BOZUKLUKLARA

‹SKEM‹K OPT‹K

NÖROPAT‹ 

RADYASYON OPT‹K NÖROPAT‹S‹ (RON)

M‹N‹MAL D‹SFONKS‹YONLA G‹DEN

‹SKEM‹K OPT‹K D‹SK ÖDEM‹

O

ptik sinirin iskemik sendromlar› (iskemik op-

tik nöropati [‹ON] (a) sinirdeki iskemik hasa-

r›n yerine (b) e¤er biliniyorsa etyolojik faktöre gö-

re s›n›fland›r›l›r. Anterior iskemik optik nöropati

(A‹ON) optik sinir bafl›nda görülebilen optik disk

ödemi yapan sendromlar› içerir. Posterior iske-

mik optik nöropati (P‹ON) optik diskte görülebi-

len bir ödem olmaks›z›n optik sinirin intraorbital,

intrakanaliküler, veya intrakraniyal k›s›mlar›n›

tutan durumlar› kapsar. ‹ON kapsam›nda her ne

kadar pek çok spesifik etiyolojik faktör tan›mlan-

d›ysa da bafllang›ç tedavisi aç›s›ndan en kritik

olan dev hücre vasküliti veya temporal arterittir

(GCA); bu nedenle ‹ON’nun tipik olarak arteritik

(genellikle GCA’e ba¤l›) veya nonarteritik olarak

s›n›fland›r›l›r (Tablo 7.1). Nonarteritik ‹ON’nun

s›kl›kla idiyopatik olmakla birlikte sistemik hipo-

tansiyon ve radyasyon hasar› gibi spesifik etiyo-

lojiler tan›mlanm›flt›r. Son olarak ta, infarkt önce-

si optik disk ödemi ve diyabetik papillopatiyi de

içeren baz› optik disk ödemi sendromlar›n›n; hafif

veya reversibl fonksiyon bozuklu¤u nedeniyle

saptanam›yan iskemik bir ödem oldu¤u tahmin

edilmektedir..

ANTER‹OR ‹SKEM‹K OPT‹K

NÖROPAT‹ (A‹ON)

A‹ON’nun tipik olarak ani bafllang›çl›, saatler

günler içerisinde geliflen a¤r›s›z, tek tarafl› görme

kayb› ile karfl›m›za ç›kar. Altitüdinal görme alan›

defekti en s›k görülen patern (fiekil 7.1) olmakla

birlikte arkuat skotomlar, çekosantral defektler ve

jeneralize depresyon da s›kl›kla görülebilir. Alan

defekti fiksasyon noktas›n› içerirse görme keskin-

li¤i düfler, ancak arkuat bir patern santral bölgeyi

d›flta b›rak›rsa normal olabilir. Di¤er gözde pupil-

ler yan›t› eflit flekilde tembellefltiren eski veya efl

zamanl› optik nöropati yoksa etkilenen gözde pu-

pillada rölatif afferent pupilla defekti görülür.

Bafllang›çta optik disk ödemlidir; ödem soluk ola-

bildi¤i gibi özellikle nonarteritik formda disk hi-

peremisi de nadir de¤ildir (fiekil 7.2). Disk s›kl›k-

la diffüz olarak fliflkindir, fakat genellikle ödemin

daha belirgin oldu¤u bir segment vard›r (fiekil

7.3). Genellikle diske komflu yerleflimli mum ale-

vi fleklinde hemorajiler ve peripapiller retina arte-

riyollerinde incelme görülebilir (fiekil 7.4). 

ARTER‹T‹K ANTER‹OR ‹SKEM‹K OPT‹K

NÖROPAT‹ (AA‹ON)

Genellikle a¤›r ve harap edici bir optik nöropati

olufltursa da GCA A‹ON’nin nispeten küçük bir

k›sm›n›n (%5.7) nedeni olup Birleflik Devletlerde

tahmini y›ll›k insidans› 60 yafl üzerinde 100,000’de

5.7’dir. Ancak GCA’da görme kayb›n›n en s›k ne-

deni A‹ON olup, olgular›n % 71-83’ünden sorum-

ludur. Retina arter t›kan›kl›¤›, koroid iskemisi ve

P‹ON daha seyrek görülür. AA‹ON’de ortalama

bafllang›ç yafl› 70 olup, 60 yafl alt›nda nadir görü-

lür. GCA kad›nlarda ve yafl ilerledikçe daha s›k

görülür. Beyaz ›rkta s›k görülür, Afro-Amerikan ve

‹spanyol hastalarda nadirdir. 

Klinik Özellikler

AA‹ON genellikle hastal›¤›n di¤er sistemik semp-

tomlar› ile birlikte görülür. Bafla¤r›s› en s›k; çene

klodikasyonu ve temporal arter ya da kafa derisi

hassasiyeti ise hastal›¤›n en spesifik semptomlar›d›r.

K›r›kl›k, ifltahs›zl›k, kilo kayb›, atefl, proksimal ek-

lem a¤r›s› ve miyaljiyi içeren “polymyalgia rheuma-

tica” (PMR) sendromu s›k bildirilmekle birlikte, be-

162

*Arnold AC. Ischemic optic neuropathy. In: Miller NR,

Newman NJ, Biousse V, Kerrison JB, eds. Walsh & Hoyt’s

Clinical Neuro-Ophthalmology. 6th ed. Vol. I. Philadelphia:

Lippincott Williams & Wilkins; 2005:349–384’den

uyarlanm›flt›r.

---

lirgin sistemik semptomlar ve bazen de anormal kan

testi olmaks›z›n, gizli GCA ad› verilen bu durum,

GCA ve görme kayb› olan hastalar›n yaklafl›k %

20’sinde görülür.  

Sistemik semptomlara efllik eden baz› lokal

belirtiler AA‹ON tan›s›nda yard›mc› olabilir.

Temporal bölgenin sertleflmesi, temporal arter

vurular›n›n azalmas› veya yoklu¤u ve temporal

arterin sicim gibi sert veya nodüler olmas› görüle-

bilir. GCA’da iskemik kafa derisi nekrozu dökü-

mante edilmifltir ve yüzde a¤r› ve hatta etkilenen

bölgede veziküler reaksiyonla herpes zoster der-

matitini taklit edebilir. Nadiren mental durum

de¤ifliklikleri, beyin sap›, serebellar sendromlar ve

retrokiyazmal afferent görme yollar›n› da içeren

iskemik lezyonlar vaskülite ba¤l› olarak görülebilir.

AA‹ON tipik olarak saatler günler içerisinde

h›zla geliflen a¤›r görme kayb› (görme keskinli¤i

olgular›n %57.8-76.5’inde 20/200’den düflük, ge-

nellikle de el hareketleri veya daha kötü) ile ken-

dini gösterir (Tablo 7.2). ‹lk tutulum s›kl›kla tek ta-

rafl› iken, çift tarafl› efl zamanl› A‹ON genellikle

nonarteritikten ziyade arteritiktir ve varl›¤› GCA

flüphesi uyand›r›r. AA‹ON’deki kal›c› görme kay-

b›ndan önce olgular›n %7-18’inde daha k›sa süreli

olsa da karotis arter hastal›¤›ndakine benzer geçi-

ci görme kayb› görülür. Soluk tipte optik disk öde-

mi (fiekil 7.5) arteritik formda nonarteritik formdan

daha s›k görülür. Efl zamanl› retina iskemisinin be-

lirtisi olan at›lm›fl pamuk manzaras› (fiekil 7.6) gö-

rülebilir. Optik nöropati ile birlikte efl zamanl› ola-

rak retinal arter özellikle de silioretinal arter t›ka-

n›kl›¤› görülebilir (fiekil 7.7). Peripapiller koroid

iskemisi optik nöropati ile birlikte olabilir ve gör-

me kayb›n› fliddetlendirebilir. Çap› küçük ve fiz-

yolojik çukurlu¤u da küçük olan veya bulunma-

yan NA‹ON’deki ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda AA‹-

ON’de di¤er gözün optik diski genellikle normal

çaptad›r ve fizyolojik çukurlu¤u normaldir (afla-

¤›ya bak›n›z).

E¤er tedavi edilmezse, AA‹ON etkilenen op-

tik sinirin a¤›r hasar› ile sonuçlan›r. Tutulumun

ard›ndan yararl› bir görme elde edilmesi derhal

tedaviye bafllansa bile nadirdir. Tek tarafl› olgu-

larda tedavi verilmezse di¤er gözde AA‹ON geli-

flimi %54 ile %95 aras›nda tahmin edilmektedir.

‹kinci gözün tutulma zaman› çok de¤iflken ol-

makla birlikte bu süre saatler veya günler olabilir.

Tipik olarak optik disk ödemi 4-8 haftada yerini

optik atrofi ve jeneralize retina arter incelmesine

b›rakarak düzelir. AA‹ON’de genellikle optik

disk çukurlaflmas› (fiekil 7.6) görülür, fakat NA‹-

ON’de nadirdir.

Tan›sal Do¤rulama

A‹ON tedavisinde en önemli bafllang›ç ad›m›

GCA aç›s›ndan de¤erlendirmedir. Ön tan› hasta-

n›n ileri yafl› ve tipik klinik semptomlarla birlikte

eritrosit sedimentasyon h›z›nda (ESR) yükselme-

ye dayanarak yap›labilir. Aktif GCA olgular›n›n

ço¤unda belirgin ESR yükselmesi (Ortalama 70

mm/sa, genellikle 100 mm/sa’in üzerinde) görü-

lür. Düzey çok yüksek olmad›¤›nda bu de¤erin

yorumu daha zor olup kesin olan bir normal de-

¤er yoktur. Kural olarak, normalin üst s›n›r› ola-

rak biz mm/saat cinsinden erkeklerde yafl›n yar›-

s›n›, kad›nlarda yafl+10’un yar›s›n› kabul etmeyi

öneriyoruz. Ancak bu kriterlerle GCA’l› olgular›n

%22’sinde düzey normal olabilir. Aksine ESR yafl-

la yükselir ve arteriti olmayan 70 yafl üzerindeki

hastalarda laboratuvar normal üst limitlerinin

üzerine ç›kmas› (%40’a kadar 60 mm/saat üzeri)

s›kt›r. Üstelik test nonspesifiktir, yükselme sadece

Tablo 7.1.

Anterior ‹skemik Optik Nöropatilerin

Oluflumuyla ‹liflkili Bozukluklar ve ‹laçlar

Arteritik anterior iskemik optik nöropati

Dev hücreli arterit + + +

Periarteritis nodosa

Churg-Strauss sendromu

Wegener granülomatozisi

Sistemik lupus eritematozis gibi

ba¤ dokusu hastal›klar›

Romatoid artrit

Tekrarlayan polikondritis

Nonarteritik anterior iskemik optik nöropati

Anormal optik sinir:

“Riskli disk”: küçük s›k›fl›k optik sinir

Papilödem

Optik sinir bafl› druzeni

Artm›fl göziçi bas›nc› (akut glokom,

göz cerrahisi)

Radyasyona ba¤l› optik nöropati

Diyabetes mellitus

Di¤er vasküler risk faktörleri (aterosklerozis)

Hiperkoagülasyon durumlar›*

Akut sistemik hipotansiyon/anemi:

Kanama

Kardiyak arrest

Peri-operatif (özellikle kalp ve

omurga cerrahileri)

Diyaliz

Uyku apnesi

‹laçlar:

Amiodaron

‹nterferon-alfa

Vazokonstriktör ajanlar (nazal

dekonjestanlar gibi)

Erektil disfonksiyon ilaçlar›

*Hiperkoagülasyon durumlar› nadiren A‹ON’den sorumlu

olurlar ve sadece A‹ON için di¤er risk faktörlerinin bulunma-

d›¤› genç hastalarda araflt›r›lmal›d›r.

Bölüm 7

• ‹skemik Optik Nöropatiler (‹ON)

163

---