W-ben-e (Fevral 2014-cü IL) Xəzinədarlıq Departamenti Daxili Gəlir Xidməti Hüquqi şəxslər üçün özünüqiymətləndirmə anketi

W-8BEN-E forması (2-2014) 

 

8.

 

Tələb olunduğu halda, ABŞ vergi ödəyicisinin 

eyniləşdirmə nömrəsi (VÖEN)  

U.S. taxpayer identification number (TIN), if required 

 

9a



 GİİN 

GIIN 

b



 Xarici VÖEN 

   Foreign TIN 

10.    İstinad nömrəsi(ləri) (doldurulma qaydalarına 

baxın) 

     Reference number(s) (see instructions) 

Qeyd. Formanın digər hissələrini doldurmağınız və Hissə 29-u imzalamağınız xahiş olunur.  

Note. Please complete remainder of the form including signing the form in Part XXIX. 

HİSSƏ 2 

 

PART II 

Şəffaf Müəssisə və ya Ödənişi Qəbul Edən Filial. (Yalnız şəffaf müəssisə və ya maliyyə institutunun qeydiyyat ölkəsindən başqa ölkədəki filialı olduğunuz 

halda doldurun.) 

Disregarded Entity or Branch Receiving  Payment.  (Complete only if disregarded entity or branch of an  FFI in  a country other than the  FFI's country of 

residence.) 

11.     Şəffaf müəssisənin və ya ödənişi qəbul edən filialın Fəsil 4 üzrə statusu (FATCA statusu)  

Chapter 4 Status (FATCA status) of disregarded entity or branch receiving payment 

 

Məhdud Filial. 

Limited Branch. 

 

Model 1 üzrə hesabat verən maliyyə institutu. 

Reporting Model 1 FFI. 

 

ABŞ Filialı. 

U.S. Branch. 

 

 

İştirakçı maliyyə institutu. 

Participating FFI. 

 

Model 2 üzrə Hesabat verən maliyyə institutu. 

Reporting Model 2 FFI. 

 

 

 

12.  Şəffaf  müəssisənin  və  ya  filialın  ünvanı  (küçə,  mənzilin  nömrəsi,  yaxud  kənd  yerinə  poçtun  çatdırılma  məntəqəsi).  ABŞ  poçt  qutusundan  və  ya  vasitəçi  ünvandan  istifadə 

etməyin (hüquqi ünvan istisna olmaqla). 

Address of disregarded entity or branch (street, apt. or suite no., or rural route). Do not use a P.O. box or in-care-of address (other than a registered address). 

 

Şəhər, ştat və ya əyalət. Müvafiq hallarda poçt indeksini də daxil edin. 

City or town, state or province. Include postal code where appropriate. 

 

Ölkə  

Country 

 

13.     GİİN (əgər varsa) 

HİSSƏ 3 

 

PART III 

İkiqat vergitutmanın aradan qaldırılmasına dair saziş üzrə üstünlüklərdən istifadə üçün müraciət(müvafiq olduqda). (Yalnız Fəsil 3-ün məqsədləri üçün) 

Claim of Tax Treaty Benefits (if applicable). (For chapter 3 purposes only) 

14.       Mən təsdiq edirəm ki (uyğun olanların hamısını seçin): 

 

I certify that (check all that apply): 

15.Xüsusi  dərəcələr  və  şərtlər  (müvafiq  olduqda,  doldurulma  qaydalarına  baxın):    Benefisiar,  ______________________________  (gəlirin  növünü  göstərin)  üzrə  Sazişin 

yuxarıdakı 14a bənddə müəyyən edilmiş _____________ maddəsinin müddəalarının tətbiqi ilə əlaqədar olaraq ödəmə mənbəyində _____% dərəcə ilə verginin  tutulmasını 

tələb edir. 

Benefisiar tərəfindən Sazişin müvafiq maddəsinin şərtlərinəəməledilməsini əsaslandırın____________________________________________________________________ 

___________________________________________________________________________________________________________________________________________ 

Special rates and conditions (if applicable—see instructions): The beneficial owner is claiming the provisions of Article ______ of the treaty identified on line 14a above to 

claim a _____  % rate of withholding on (specify type of income): __________________________________________ 

Explain the reasons the beneficial owner meets the terms of the treaty article:___________________________________________________________________________ 

___________________________________________________________________________________________________________________________________________ 

HİSSƏ 4 

PART IV 

GİİN əldə etməmiş himayə olunan maliyyə institutu 

Sponsored FFI That Has Not Obtained a GIIN 

16.     Himayə edən müəssisənin adı: ___________________________________________________________________________________________________________________ 

Name of sponsoring entity:______________________________________________________________________________________________________________________ 

17.Müvafiq bəndi seçin. 

Check whichever box applies. 

 

Mən təsdiq edirəm ki, Hissə 1-də müəyyən olunmuş müəssisə: 

I certify that the entity identified in Part I: 



 

Yalnız investisiya təşkilatı olduğu üçün maliyyə institutudur; 

Is an FFI solely because it is an investment entity; 



 

Səlahiyyətli vasitəçi (QI), ödəmə mənbəyində vergi  tutan ortaqlıq (WP) və ya ödəmə mənbəyində vergi tutan trast (WT) deyil;və 

Is not a QI, WP, or WT; and 



 

Yuxarıda müəyyən edilmiş müəssisə (hansı ki, iştirakçı olmayan maliyyə institutu deyil) üçün himayə edən şəxs qismində çıxış etmək üçün razılaşmışdır. 

a 

 

Benefisiar, ABŞ ilə __________________ arasında  olan  ikiqat vergitutmanın aradan qaldırılmasına dair sazişə uyğun olaraq, bu dövlətin rezidentidir. 

The beneficial owner is a resident of __________________ within the meaning of the income tax treaty between the United States and that country. 

 

b 

 

Benefisiar saziş üzrə imtiyazların iddia edildiyi gəlir növü (növləri) əldə edir və müvafiq olduğu halda, Sazişin imtiyazlarla bağlı məhdudiyyətlər haqqında 

müddəasının tələblərinə cavab verir (doldurulma qaydalarına baxın). 

The beneficial owner derives the item (or items) of income for which the treaty benefits are claimed, and, if applicable, meets the requirements of the treaty 

provision dealing with limitation on benefits (see instructions). 

 

c 

 

Benefisiar  xarici  müəssisədən  əldə  olunmuş  dividendlər  və  ya    xarici  müəssisənin  ABŞ-da  həyata  keçirdiyi  ticarət  və  ya  sahibkarlıq  fəaliyyətindən  əldə 

etdiyi faizlərlə bağlı sazişin imtiyazlarının tətbiqini tələb edir və müvafiq rezidentlik statusu tələbinə cavab verir (doldurulma qaydalarına baxın). 

The  beneficial  owner  is  claiming  treaty  benefits  for  dividends  received  from  a  foreign  corporation  or  interest  from  a  U.S.  trade  or  business  of  a  foreign 

corporation and meets qualified resident status (see instructions). 

---