_____________________, dnia____________
(miejscowość) (data)
WNIOSEK O AKTUALIZACJĘ WPISU DO REJESTRU GRUP WITRYN WYDAWCÓW I GRUP WYDAWCÓW
prowadzonego przez Gemius Polska sp. z o.o. na potrzeby Badania Gemius/PBI
Wnioskodawca
|
osoba fizyczna, osoba prawna lub podmiot nieposiadający osobowości prawnej, prowadzący działalność gospodarczą
|
Adres siedziby
|
ulica, nr budynku/lokal, kod pocztowy, miejscowość
|
Numery Ewidencyjne
|
__ __ __ __ __ __ __ __ __ __
KRS / numer wpisu do ewidencji
|
__ __ __ __ __ __ __ __ __
REGON
|
__ __ __ - __ __ __ - __ __ - __ __
NIP
|
Reprezentant Wnioskodawcy
uprawniony do złożenia oświadczenia w imieniu Wnioskodawcy
|
Imię i nazwisko
|
|
Stanowisko
|
|
Adres e-mail
|
|
I. Na podstawie Regulaminu prowadzenia rejestru Grup Witryn Wydawców i Grup Wydawców składam wniosek o dokonanie aktualizacji wpisu dotyczącego Grupy ___________________________ w Rejestrze poprzez:
-
dodanie do grupy podmiotów (należy wypełnić tabelę nr 1);
-
usunięcie z grupy podmiotów (proszę podać pełne nazwy) ______________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
-
dodanie domen / aplikacji / Playerów (proszę wypełnić tabelę nr 2);
-
usuniecie domen / aplikacji / Playerów(proszę wymienić) _________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
-
zmianę nazwy grupy na:_____________________________________________________________________________
-
inne:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
II. Jednocześnie oświadczam odpowiednio do zgłoszonych wyżej zmian, że:
-
spełniam warunki opisane w Regulaminie (Rozdział II) i jestem Wydawcą wskazanych w dalszej części wniosku aktualizacyjnego witryn;
-
pomiędzy podmiotami wymienionymi w TABELI nr 1 zachodzi powiązanie efektywnej kontroli, w rozumieniu Regulaminu (Rozdział III);
-
załączam / załączę dokumenty poświadczające prawdziwość złożonych wyżej oświadczeń;
-
wyrażam zgodę na udostępnianie wniosku aktualizacyjnego osobom trzecim, i na publikację dokumentów, które przekażę na ogólnodostępnej stronie www;
-
jestem osobą uprawnioną do reprezentowania Wnioskodawcy;
-
rozumiem i akceptuję postanowienia Regulaminu prowadzenia Rejestru Grup Witryn Wydawców i Grup Wydawców;
-
złożone oświadczenia są prawdziwe i aktualne.
Podpis osoby reprezentującej Wnioskodawcę
Do wniosku dołączono: ________________________________________________________________________________________________.
TABELA NR 1
Nazwa podmiotu kontrolowanego
|
Nazwa podmiotu sprawującego efektywną kontrolę
|
Rodzaj powiązania (zgodnie z Rozdz. III Regulaminu)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
TABELA NR 2
Nazwa domeny*
|
Czy następuje świadczenie usług drogą elektroniczną**?
|
Link do regulaminu lub bądź innego miejsca wskazującego na usługodawcę
|
Podmiot wpisany w bazie whois/innej w polu Abonent****
|
Data aktualizacji nazwy abonenta w bazie whois****
|
|
tak/nie***
|
|
|
|
|
tak/nie***
|
|
|
|
|
tak/nie***
|
|
|
|
|
tak/nie***
|
|
|
|
|
tak/nie***
|
|
|
|
|
tak/nie***
|
|
|
|
Nazwa aplikacji / player’a
|
Należy załączyć do Wniosku
|
|
Deklarację Wnioskodawcy
|
|
Deklarację Wnioskodawcy
|
* - nazwa całej domeny, nie subdomeny.
** - w rozumieniu Ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o Świadczeniu usług drogą elektroniczną.
***- właściwe zakreśla Wnioskodawca (jest to oświadczenie potwierdzające istniejący stan).
**** - wypełniać jedynie w przypadku, gdy na witrynie nie występuje świadczenie usług drogą elektroniczną.
Dostları ilə paylaş: |