Yaz›flma adresi



Yüklə 85,34 Kb.

tarix29.05.2018
ölçüsü85,34 Kb.


Acta Orthop Traumatol Turc 2013;47(1):32-37

künyeli yaz›n›n Türkçe çevirisi

OR‹J‹NAL MAKALE



Yaz›flma adresi: Dr. Sertan Acar. Kocaeli Üniversitesi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi 

Anesteziyoloji Poliklini¤i, Kocaeli Üniversitesi Umuttepe Yerleflkesi, 41380, Kocaeli,.

Tel: 0264 - 614 60 78   e-posta: acar.sertan@hotmail.com

Baflvuru tarihi: 01.02.2011   Kabul tarihi: 22.11.2012

©2013 Türk Ortopedi ve Travmatoloji Derne¤i

Bu yaz›n›n çevrimiçi ‹ngilizce versiyonu

www.aott.org.tr adresinde

doi:10.3944/AOTT.2013.2615

Karekod (Quick Response Code):

Amaç: Bu çal›flman›n amac› korakoid blok (coracoid block, CB) ve lateral sagital infraklavikular blok (late-

ral sagittal infraclavicular block, LSIB) tekniklerinde blok uygulama sürelerini karfl›laflt›rmak ve CB ile

LSIB'in baflar› oranlar›n› karfl›laflt›rmakt›.



Çal›flma plan›: Prospektif çal›flma yöntemiyle; üst ekstremite ameliyat› tarihi verilen 100 yetiflkin has-

ta rastgele bir biçimde CB ya da LSIB gruplar›na ayr›ld›. 5 mg/ml oran›nda 20 ml levobupivakain ve 20

mg/ml oran›nda 20 ml lidokain ile 5 μg/ml epinefrin içeren lokal anestezik kar›fl›m› (toplam› 40 ml);

medyan, ulnar ya da radyal sinir tipi yan›tlardan biri al›nd›ktan sonra uyguland›. Duyusal blok 40 daki-

ka boyunca 10 dakikal›k aral›klarla test edildi.

Bulgular: Blok uygulama süreleri (CB Grubu: 5.2±1.9 dk, LSIB Grubu: 5.5±1.4 dk) ve blok baflar› oran-

lar› (CB Grubu: %86, LSIB Grubu: %92) her iki grupta da benzerlik göstermekteydi. LSIB grubunda

ulnar sinir duyusal blok 10, 20 ve 30. dakikalarda, radyal sinir ise 20. dakikada CB’den anlaml› flekilde

daha yo¤undu (p<0.05). LSIB grubunda dört adet vasküler ponksiyon saptand›.



Ç›kar›mlar: Her iki tekni¤in de klinik anlamda etkili oldu¤u ve benzer sürelerde uyguland›¤› görüldü. 

Anahtar sözcükler: Korakoid blok; lateral sagital infraklavikular blok; sinir uyar›m›. 

‹nfraklavikular blok, orta humerusun distalinden

bütün kola anestezi uygulanmas›n› sa¤layan, oldukça

popüler bir brakiyal pleksus blo¤udur. Raj ve ark.’n›n

1973 y›l›nda infraklavikular blo¤u yeniden klinik uygu-

lamaya dahil etmesinden bu yana, yüksek baflar› oran›-

na ve iyilefltirilmifl bir güvenlik profiline sahip ve de uy-

gulamas› kolay bir teknik aray›fl› devam etmektedir.

[1]

‹lk olarak Whiffler taraf›ndan tan›mlanan korakoid



blok (coracoid block, CB),

[2]


Kilka ve ark.’n›n vertikal in-

fraklavikular yaklafl›m›,

[3]

ve Klaastad ve ark.’n›n



[4] 

orta-


ya koydu¤u lateral sagital infraklavikular blok (lateral

sagittal infraclavicular block, LSIB) en çok dikkat çeken

tekniklerdir. Bu teknikler ponksiyon yerine, i¤nenin

yönüne ve komplikasyon insidans›na göre de¤ifliklik

göstermekle birlikte optimal infraklavikular yaklafl›m

halen net de¤ildir. Yukar›da sözü edilen teknikler ara-

s›nda CB, muhtemelen en popüler tekniklerden biridir.

Tan›m›n›n daha eksiksiz ve i¤ne girifl noktas›n› daha

kolay konumland›rabiliyor olmas›ndan dolay› (korako-

id ç›k›nt›n›n 2 cm medial ve 2 cm kaudali) bu çal›flma-

da Wilson’un

[5]

korakoid yaklafl›m›n› kulland›k. Her ne



kadar daha yeni olsa da, LSIB, yüksek bir baflar› oran›

(%85-95) ve iyi bir güvenlik profili ile gelecek vaat

eden bir teknik görüntüsü vermektedir.

[6-12]


Bilgilerimiz dahilinde iki farkl› infraklavikular blok

tekni¤ini karfl›laflt›ran yay›nlanm›fl herhangi bir çal›flma

bulunmamaktad›r. Ameliyathanede geçirilen sürenin

yüksek maliyeti göz önünde bulunduruldu¤unda, bra-

Korakoid ve lateral sagital infraklavikular 

bloklar›n karfl›laflt›rmas›



Sertan ACAR, Yavuz GÜRKAN, Mine SOLAK, Kamil TOKER

Kocaeli Üniversitesi Araflt›rma ve Uygulama Hastanesi, Anesteziyoloji Poliklini¤i,  Kocaeli


Acar ve ark. Korakoid ve lateral sagital infraklavikular bloklar›n karfl›laflt›rmas›

33

kiyal pleksus bloklar›n›n blok uygulama süresi klinik

uygulamada son derece büyük önem arz etmektedir.

Bizim hipotezimiz, CB esnas›nda i¤nenin direkt girifli,

s›kl›kla i¤nenin yeninden yönlendirilmesini gerektiren

LSIB’den daha k›sa bir blok performans› ortaya koya-

ca¤› yönündedir. 

Bu çal›flman›n amac›, CB ve LSIB’de blok uygula-

ma sürelerini ve ikinci olarak baflar› oranlar› ve olas›

komplikasyonlar›n› karfl›laflt›rmakt›.



Hastalar ve yöntem

Bu çal›flman›n etik onay› (Etik Komitesi no. 13/4)

Kocaeli Üniversitesi Etik Komitesi taraf›ndan 26 Tem-

muz 2009 tarihinde verildi ve yaz›l› onam al›nd›. Çal›fl-

ma, elektif el, bilek ve ön kol ameliyatlar› için tarih ve-

rilmifl, ASA fiziksel durumlar› 1 ya da 2 olan 100 hasta-

ya (yafl da¤›l›m›: 18-70) prospektif, randomize ve göz-

lemci kör olarak uyguland›. Kooperasyon kurulamayan

hastalar, üst ekstremitenin duyusal blo¤unun de¤erlen-

dirilmesini engelleyebilecek bir hastal›¤› bulunanlar,

koagülopati hastalar›, çal›flmada kullan›lan ilaçlardan

birine alerjisi olan hastalar ile hamileler ve de önceden

geçirilmifl bir ameliyat ya da travma nedeniyle enjeksi-

yon noktas›n›n anatomik lokalizasyonu engellenmifl

olan hastalar çal›flman›n d›fl›nda tutuldu.

Hastalar rastgele bir biçimde CB ya da LSIB grup-

lar›ndan birine dahil edildiler. Randomizasyon, rastge-

le numaralardan oluflan bir liste ve kapal› zarf meto-

duyla yap›ld›. Blok performans› önce kapal› randomi-

zasyon zarflar›ndan biri aç›ld› ve hasta CB ya da LSIB

gruplar›ndan birine dahil edildi. Bütün bloklar, sinir

bloklar› konusunda deneyime sahip ayn› anestezist

(SA) taraf›ndan gerçeklefltirildi. Blok uygulama süresi

10 dakika ile s›n›rland›; bu süre içerisinde uygun bir

motor tepki al›namamas› durumunda bu durum baflar›-

s›zl›k olarak kabul edildi ve genel anestezi uyguland›.

Duyusal ve motor blok de¤erlendirmeleri uygulanan

tekni¤e kör olan baflka bir anestezist taraf›ndan yap›ld›.

Standart izleme (elektrokardiyogram, nab›z oksimet-

resi ve noninvaziv kan bas›nc›) sonras›, di¤er ön kola in-

travenöz kateter yerlefltirildi ve blok performans›n›n

bafllamas›ndan önce bütün hastalara intravenöz Rin-

ger’›n laktat› infüzyonu uyguland›. Sedasyon; klini¤e gö-

re 1-3 mg midazolam + 25-100 μg fentanil ile sa¤land›. 

LSIB grubunda infraklavikular blok, Klaastad ve

ark.’n›n önerdi¤i flekilde uyguland›.

[4]

Hasta, omuzlar›



gevflek bir halde s›rtüstü pozisyondayd›. Bloke edilecek

kol yaklaflt›r›ld› ve el abdomenin üzerindeydi. Bafl ha-

fifçe z›t yöne çevrildi¤i halde anestezist omuzun arka-

s›ndan çal›flt›. Klavikulan›n korakoid ç›k›nt›yla birleflti-

¤i nokta palpe edildi. ‹¤nenin girifl noktas› klavikula ile

korakoid ç›k›nt›n›n kesiflti¤i yerdeydi. Bölgenin anti-

septik temizli¤inin ard›ndan bu noktan›n üzerinde bu-

lunan subkutan dokuya 20 mg/ml oran›nda 2 ml lido-

kain verildi. Bütün bloklarda 22G ölçek, 80-mm, izole

i¤ne (UniPlex Nanoline™; Pajunk, Geisingen, Alman-

ya) kullan›ld›. Uyar›c› i¤ne, sinir stimülatörünün nega-

tif kutbuna ba¤l›yd› (Stimuplex HNS 12; B Braun Me-

dical, Melsungen, Almanya) ve 2 Hz frekans›nda 0.1

ms süresince 1.5 mA ak›m verecek flekilde ayarlanm›fl-

t›. ‹¤ne; sagital bir düzleme kaudal bir biçimde s›rta,

afla¤›ya do¤ru 20° olacak flekilde, kas kas›lmalar›n›n sti-

mülasyon ile senkronizasyon içerisinde oldu¤u gözle-

nene kadar ilerletildi. Arzu edilen yan›t al›nmad›¤›nda,

i¤ne deri alt›ndan ç›kar›ld› ve önce 30°, sonra 40° ol-

mak üzere s›rta daha dik bir aç›yla yeniden ilerletildi.

Bütün hastalarda 0.3 ila 0.5 mA aras›nda de¤iflen bir

ak›mda belirgin bir distal motor yan›t arand›. Blok uy-

gulama süresince eflit hacimlerde 5 mg/ml oran›nda le-

vobupivakain ile 5 μg/ml epinefrin ile birlikte 20

mg/ml oran›nda lidokainden oluflan bir lokal anestetik

(LA) kar›fl›m kullan›ld›. Her iki grupta toplamda 40 ml

LA uyguland›. LA enjeksiyon h›z› yaklafl›k 1 mL/s idi.

CB grubu için korakoid blok, Wilson ve ark.’nin

önerdi¤i flekilde uyguland›.

[5]


‹¤nenin girifl noktas› 2 cm

medial ve korakoid ç›k›nt›n›n yan ucuna do¤ru 2 cm

kaudaldi. ‹¤ne do¤rudan posterior, masaya dik bir ko-

numdayd›. Elden ya da bilekten al›nabilecek distal ve

de bir motor yan›t arand›. ‹¤nenin tatmin edici bir fle-

kilde konumland›r›lmas›, 0.3-0.5 mA fliddetinde stimü-

lasyonun gözle görülür kas kas›lmalar› meydana getir-

mesi ile birlikte mümkün oldu. LSIB gurubundaki ile

ayn› LA kar›fl›m› kullan›ld›.

Blok uygulama süresi, i¤nenin sokulmas›ndan bü-

tün LA enjeksiyonunun tamamlanmas›na ve i¤nenin

ç›kar›lmas›na kadar blok uygulamas› gerçeklefltiren

anesteziste yard›mc› olan anestezi hemfliresi taraf›ndan

kaydedildi.

Duyusal blok, blok tekni¤ine kör bir anestezist ta-

raf›ndan 40 dakika boyunca her 10 dakikada bir de¤er-

lendirildi. Duyusal blok, ön kolun aksiller, müsküloku-

tanöz, radyal, medyan, ulnar ve medial kutanöz sinirle-

rinin ve kolun medyan kutanöz sinirinin alanlar›na, her

bir duyusal bölgeyi plastik bir k›skaç ile s›k›flt›rmak su-

retiyle afla¤›da belirtilen ölçek çerçevesinde de¤erlen-

dirildi: 0 puan = i¤nenin batmas›n›n ac› verici olarak al-

g›lanmas›, 1 puan = i¤ne batmas› analjezisi (dokunma

hissi), ve 2 puan = i¤ne batmas› anestezisi (his yok).

Toplam duyusal skor, yedi sinirin tümünün puanlar›-

n›n toplanmas› ile elde edildi.

Blok baflar›s› cerrah taraf›ndan uygulanan herhangi

bir ilave LA enjeksiyonuna, aksiller seviyede ilave bir si-




34

Acta Orthop Traumatol Turc

nir blo¤una ya da intravenöz analjezi¤e gerek duyulma-

yan 40. dakikada dirse¤e distal konumda bulunan befl

terminal sinirin anestezisi ya da analjezisi olarak tan›m-

land›. 


K›rk dakikan›n sonunda anestezi ya da analjezi be-

lirtisi göstermeyen medyan, radyal, ulnar ve müskülo-

kutanöz sinirlerine aksilla içerisinde elektrolokasyon

uyguland› ve destek sa¤land›. Bu sinirlerden iki ya da

daha fazlas›nda blo¤un gerçekleflmemifl olmas› duru-

munda genel anestezi uyguland›. 

Acil komplikasyonlar (damar ponksiyonu, a¤r›l› pa-

restezi ve sistemik LA toksisite semptomlar›) kaydedildi.

Sauter ve ark., sinir stimülasyonunu kullanarak

LSIB süresince blok uygulama süresinin 4.3±1.3 daki-

ka oldu¤unu kaydetmifllerdir.

[6]


Önceden edinilmifl bu

verilere dayanarak, 1 dakikal›k blok uygulama süresini

0.95’lik bir istatistiksel güç ve 0.05’lik Tip 1 hata ile 45

hastaya gereksinimimiz oldu¤unu hesaplad›k. Çal›flma-

n›n gücünü art›rmak ve de herhangi bir sebeple hasta-

lar›n çal›flmay› yar›m b›rakmalar› durumunu garanti al-

t›na almak için her gruba 50 hasta dahil ettik. Aksi be-

lirtilmedikçe, kullan›lan de¤erler ortalama±SS ya da

mutlak frekanslard›r. Cinsiyet, hastalar›n ASA durum-

lar› ve ameliyat türü gibi kategorisel veriler, ki-kare

testi ile analiz edildi. Bloklar›n baflar› oranlar› ki-kare

testi ile karfl›laflt›r›ld›. Duyusal blok skorlar›, Mann-

Whitney U testinin uygulanmas› suretiyle karfl›laflt›r›l-

d›. P de¤erinin <0.05 olmas› istatistiki olarak anlaml›

kabul edildi.

Bulgular

Gruplar aras›nda demografik veriler, ameliyat›n tü-

rü ve süresi ve blok uygulama süresi ile ilgili anlaml› blr

fark yoktu (Tablo 1 ve 2). Uygun motor yan›t› alabil-

mek için gerçeklefltirilen i¤neyi yeniden yönlendirme-

lerin say›s› her iki grupta da benzerlik gösteriyordu

(Tablo 1).

Medyan sinir tipi motor yan›t CB grubunda LSIB

grubuna göre daha s›k al›nd› (p<0.05). Di¤er yandan,

ulnar sinir tipi motor yan›t LSIB grubunda CB grubu-

na k›yasla daha s›k gözlemlendi (p<0.05). Al›nan radyal

sinir tipi motor sinir yan›t›n›n insidans› her iki grupta

da benzerlik göstermekteydi (fiekil 1). 

Blok baflar› oran› her iki grupta da benzerdi (Tablo

2). CB grubundaki bir hastadan 10 dakika içinde tatmin

edici herhangi bir sinir stimülatör yan›t› al›namad›. Bu

durum, bir blok baflar›s›zl›¤› olarak kabul edildi ve has-

taya genel anestezi uyguland›. CB grubundaki bir has-

taya tamamlanmam›fl blok nedeniyle aksillada radyal si-

nir blok deste¤i verildi. CB grubundaki bir di¤er hasta,

de¤erlendirme kriterlerimize göre baflar›l› bir blok uy-

gulanm›fl olmas›na ra¤men ameliyat esnas›nda bir mik-

tar ac› hissetti. Bu hastan›n ameliyat bölgesine cerrah

taraf›ndan LA infiltrasyonu yap›ld› ve hastaya 100 μg

fentanil ‹V verildi. Söz konusu hasta ameliyat›n geri

CB grubu 

LSIB grubu  

(n=50)

(n=50)

Yafl (y›l)

41±16

36±9


BMI (kg/m

2

)



26.4±5.3

25.2±6.4


Cinsiyet E/K (n)

33/17


37/13

ASA (1/2) (n)

40/10

45/5


Blok performans zaman› (dk)

5.2±1.9


5.5±1.4

‹¤ne yeniden yönlendirme say›s› (n)

2.2±1.0

2.4±1.2


Blok bafllama zaman› (dk)

13.8±5.8


14.1±6.4

Cerrahi süre (dk)

72±36

77±38


Cerrahi tip

El/el bile¤i/ön kol (n)

26/14/10

30/11/9


De¤erler ortalama±SS olarak verilmifltir. *p<0.05.

Tablo 1.

Demografik veriler, cerrahi tipi ve süresi.



CB grubu

LSIB grubu 

(n=50)*

(n=50)*

Baflar›l› blok

43

46

Baflar›s›z blok 



‹nkomplet blok  

1

_



Periferik sinir deste¤i     

1

_



Ameliyat içi LA deste¤i

1

_



Genel anestezi

4

4



*Gruplar aras›nda istatistiksel olarak anlaml› fark saptanmad›. 

Tablo 2.

Blok baflar› ve baflar›s›zl›k oranlar›.



fiekil 1. Sinir uyar›m› ile al›nan motor yan›tlar.


Acar ve ark. Korakoid ve lateral sagital infraklavikular bloklar›n karfl›laflt›rmas›

35

kalan k›sm›nda rahatt›. Her iki gruptaki dört hastaya

blok baflar›s›zl›¤› nedeniyle genel anestezi uyguland›. 

LSIB grubundaki hastalarda de¤erlendirmenin 10,

20 ve 30. dakikalar›nda belirgin biçimde daha iyi bir ul-

nar sinir blo¤u, 20. dakikada da belirgin biçimde daha

iyi radyal sinir blo¤u gözlendi (p<0.05) (Tablo 3). Her

iki gruptaki sinirlerin tamam›n›n blok kalitesi 40. daki-

kada benzerlik gösterdi. Toplam duyusal skorlar, de-

¤erlendirmenin 20. dakikas›nda LSIB grubunda CB

grubuna göre daha yüksekti (Tablo 4). 

LSIB grubunda dört hastada vasküler ponksiyon

gözlemlenirken, CB grubunda herhangi bir komplikas-

yona rastlanmad›. Gruplar›n ikisinde de herhangi bir

LA toksisitesi, ses k›s›kl›¤›, solunum güçlü¤ü, rezidüel

parestezi, ya da Horner sendromu görülmedi.



Tart›flma

Blok uygulama ve bafllama süresini de içeren anes-

tezi süresi, ameliyathane ifl hacminin iyilefltirilmesinde

büyük önem arz etmektedir. Bizim çal›flmam›zda blok

uygulama süresi her iki grupta da benzerlik göstermek-

teydi. Her ne kadar CB, i¤nenin dik bir biçimde uygu-

lanmas› olarak tan›mlansa da, elde etmifl oldu¤umuz

sonuçlar her iki grupta da benzer say›da i¤nenin yeni-

den yönlendirilmesinin gerekli oldu¤unu göstermekte-

dir (Tablo 1). Bu benzerlik, bizim yaln›zca ulnar, rad-

yal ya da medyan sinir tipi motor yan›tlar›n› uygun mo-

tor yan›t› olarak kabul etmifl olmam›zdan kaynaklanm›fl

olabilir. ‹nfraklavikular blok esnas›nda sinir stimülas-

yonuna verilen distal motor yan›tlar›n›n daha yüksek

blok baflar› oran› sa¤lad›¤› bilinmektedir.

[13]


Posterior

kord stimülasyonunun ard›ndan LA verilmesinin, üç

kord aras›nda posterior kordun merkezi lokasyonun-

dan dolay› blok baflar›s›n› art›rmaktad›r.

[14]

Rodriguez



ve ark. taraf›ndan yay›nlanan çal›flma da, posterior kor-

dun tek stimülasyonunun korakoid blok esnas›ndaki

çift sinir stimülasyonuna göre daha üstün oldu¤unu is-

patlamaktad›r.

[15]

Bizim çal›flmam›zda LSIB uygulama süresi 5.5 daki-



kayd›. Bu bulgu, uygulaman›n ortalama 4 ila 6.4 dakika

aras›nda gerçeklefltirildi¤i önceki çal›flmalara benzerlik

göstermektedir.

[10,11]


CB’nin blok uygulama süresinin ise

5 ila 11 dakika aras›nda de¤iflti¤i bildirilmifltir.

[16,17]

CB’nin blok uygulama süresindeki bu nispeten daha bü-



yük olan fark›n nedeni teknikteki varyasyon (tek ya da

çoklu stimülasyon uygulanmas›) ya da klinisyenin tecrü-

besi olabilir. Di¤er taraftan, LSIB, teknikte herhangi bir

majör modifikasyon olmaks›z›n, neredeyse tek tip bir

flekilde uygulanmaktad›r.

[4,7]


Klinisyenin tecrübesi, blok

uygulama süresi ve baflar›s› ile ilgili en önemli faktörler-

den biridir.

[18]


Çal›flmam›zda bütün bloklar tek, tecrübe-

li ve de ayn› operatör taraf›ndan uygulanm›flt›r. CB ça-

l›flmalar› esnas›nda baflar›y› gelifltirmek için kullan›lan

çoklu enjeksiyon teknikleri de blok uygulama süresini

uzatmaktad›r.

[19]


iki farkl› çal›flmada çoklu stimülasyon

tekni¤i vas›tas›yla aksiller ve humeral bloklar ile karfl›-

laflt›r›ld›¤›nda, infraklavikular blokun uygulama süresi-

nin daha k›sa oldu¤u gözlemlenmifltir.

[20,21]

Benzer flekil-



de, LSIB’de de çift stimülasyon, tek stimülasyon tekni-

¤i ile k›yasland›¤›nda blok uygulama süresini art›rmak-

tad›r (s›ras›yla 4.4 ve 5.2 dakika).

[12]


Blok baflar› oranlar› her iki grupta da benzerdi (CB

Grubu: %86, LSIB Grubu: %92). LSIB uygulamas› es-

nas›nda sinir stimülasyonu kullanan daha önceki çal›fl-

malar, %89.5 ila %92.5 aras›nda de¤iflen benzer baflar›



10 dakika

20 dakika

30 dakika

CB grubu 

LSIB grubu 

CB grubu 

LSIB grubu 

CB grubu 

LSIB grubu

Aksiller 32/14/4

31/14/5

17/25/8


6/35/9

8/33/9


4/31/15

Radyal  


9/25/16

5/25/20


5/18/27

1/11/38*


4/7/39

0/7/43


Muskülokutanöz 9/34/7

9/33/8


2/20/28

3/22/25


2/9/39

1/14/35


Median  

3/38/9


7/28/15

2/20/28


2/17/31

2/6/42


2/5/43

Ulnar


10/36/4

8/25/17*


4/24/22

4/9/37*


3/15/32

3/4/43*


Medial kutanöz braki  

25/20/5


9/32/9

5/29/16


3/25/22

2/19/29


2/15/33

Medial kutanöz antebraki  

4/27/19

4/27/19


3/14/33

1/11/38


3/3/44

1/6/43


Veriler analjezi olmamas› / analjezi / anestezi olarak verilmifltir. *p<0.05.

Tablo 3.

Kutanöz sinirlerdeki anestezi veya analjezi da¤›l›m›.



CB grubu

LSIB grubu

10 dakika

6.5±2.7

7.5±3.1


20 dakika

9.4±3.2


10.6±2.7*

30 dakika 

11.2±2.9

11.8±2.2


40 dakika

11.9±2.9


12.1±2.19

Veriler ortalama±SS fleklindedir. Ac› hissinin kayb› analjezi olarak tan›mland›

ve her bir sinir için bir puan verildi. Dokunma hissinin kayb› anestezi olarak ta-

n›mland› ve her bir sinir için iki puan verildi. Her bir de¤erlendirme maksimum

14 puan üzerinden  yap›lm›flt›r. *p<0.05. 

Tablo 4.

Total duyusal blok skorlar›.




36

Acta Orthop Traumatol Turc

oranlar› ortaya koymufltur.

[7-12]


LSIB’nin homojen baflar›

oran›n›n aksine, CB’nin blok baflar› oran› fazlas›yla de-

¤iflkendir ve %42 ila %96 aras›nda seyretmektedir.

[19,22]


Baz› çal›flmalarda CB’nin baflar› oran›n›n nispeten daha

düflük olmas›, LA’n›n ulnar ve medial kutanöz sinirleri-

nin ç›k›fl noktas› olan medial korda yeterince yay›lama-

mas› ile aç›klanabilir.

[14,22]

Medial kordun vakalar›n ço-



¤unda en kaudal konuma sahip olan kord olmas› nede-

niyle, dikey bir i¤ne girifliyle medial korda ulaflmak, late-

ral ya da posterior korda ulaflmaktan daha zordur.

[14,23]


Bi-

zim çal›flmam›zda ulnar sinire; 10, 20 ve 30. dakikalarda,

LSIB grubunda CB grubuna göre belirgin biçimde daha

iyi anestezi uygulanm›flt› (Tablo 3). Toplam duyusal

skor da LSIB grubunda 20. dakikada belirgin biçimde

daha yüksekti (Tablo 4). Blok uygulamas› esnas›nda me-

dial korda daha s›k elektrolokalizasyon uygulanmas› (ul-

nar sinir tipi motor yan›t) ve bu bölgede LA birikmesi,

LSIB grubunda CB grubuna göre daha iyi bir ulnar sinir

blok kalitesi ortaya koyabilir (fiekil 1). Bloc ve ark., bir

radyal yan›t›n ulnar ya da median yan›ttan daha üstün ol-

du¤unu; bir ulnar yan›t›n ise bir median sinir tipi yan›ta

göre daha üstün oldu¤unu belirtmifllerdir.

[24]


Çoklu en-

jeksiyonlar CB’nin blok baflar› oran›n› art›rmaktad›r.

Rodriguez ve ark., CB esnas›nda üçlü enjeksiyon sonra-

s›nda (%88) tek enjeksiyon tekni¤ine k›yasla (%60) daha

yüksek baflar› oran› bildirmifllerdir.

[25]


Minville ve ark.,

modifiye edilmifl korakoid yaklafl›m› ve çift stimülasyon

tekni¤i kullanmak suretiyle %96’ya varan bir blok bafla-

r› oran› ortaya koymufllard›r.

[22]

Biz ise nispeten yüksek



dozda LA’n›n kullan›lmas› durumunda (bizim çal›flma-

m›zda 40 ml), LA’n›n zaman içerisinde medial kord içe-

risinde difüzyon gerçeklefltirece¤ini ve blok yo¤unlu-

¤undaki belirgin fark›n, de¤erlendirmenin 40. dakikas›n-

da azalaca¤›n› düflünüyoruz.

CB grubundaki bir hastadan motor yan›t al›namad›.

Benzer bir biçimde Ilfeld ve ark., CB süresince hastala-

r›n %14’ünden uygun parmak hareketini alamad›klar›-

n› belirtmifllerdir.

[13]


Arzu edilen motor yan›t› belirli bir

süre içerisinde alamama, CB'nin de¤iflken baflar› oran›-

n›n nedeni olabilir. LSIB grubunda bütün hastalardan

motor yan›t al›nabilmiflti. Klaastad ve ark.’n›n önerdi¤i

algoritma, LSIB uygulamas› esnas›nda uygun motor

yan›t› alma konusunda faydal› olabilir.

[8]

CB grubunda herhangi bir vasküler ponksiyon göz-



lenmemifl olmas›na karfl›n, vasküler ponksiyon vakala-

r›n›n %8'i LSIB grubunda kaydedildi. Blok baflar› ora-

n›na benzer flekilde vasküler ponksiyon insidans› da CB

uygulamas› süresince fazlas›yla de¤iflkendir ve %0 ila

%50 aras›nda seyredebilir.

[2,25]


Di¤er yandan, LSIB s›ra-

s›nda rapor edilen vasküler ponksiyon insidans›n›n %2

ila %20 aras›nda de¤iflti¤i bildirilmifltir.

[7-9]


Klinisyenin tecrübesi, blok uygulama süresi ve bafla-

r›s› ile ilgili en önemli faktörlerden biridir. Çal›flmam›z-

da bütün bloklar tek, tecrübeli ve de ayn› operatör tara-

f›ndan uygulanm›flt›. Her ne kadar LSIB, CB’den daha

sonra tan›mlanm›fl bir prosedür olsa da, günlük uygula-

mada rahatl›kla kullan›labilen güvenilir ve baflar›l› bir

tekniktir. LSIB tekni¤i bizim klini¤imizde CB tekni¤i-

ne k›yasla daha s›k uygulanmaktad›r. Tüm personel ile

asistan anestezistlerin LSIB konusundaki tecrübeleri

LSIB’de CB’ye k›yasla daha k›sa bir blok uygulama sü-

resinin ortaya konmufl olmas›na neden olabilir.

Bu çal›flma ancak CB’de belirli bir tecrübeye erifltik-

ten sonra tamamlanabilirdi. CB konusunda yeterli tec-

rübe kazanmak için zaman›n olmamas› çal›flmam›zda

bizi k›s›tlayan bir faktördü. 

Sonuç olarak; blok uygulama süresi her iki grupta

da benzerlik göstermekle birlikte her iki tekni¤in de

klinik anlamda etkili oldu¤u ispatlanm›flt›r. Radiyal ve

ulnar sinirlerin anestezi kalitesinin ve 20. dakikadaki

genel duyusal blok skorunun iyilefltirilmifl olmas›

LSIB’nin avantajlar› olarak kabul edilebilir. 

Ç›kar Örtüflmesi: Ç›kar örtüflmesi bulunmad›¤› belirtilmifltir.

Kaynaklar

1. Raj PP, Montgomery SJ, Nettles D, Jenkins MT.

Infraclavicular brachial plexus block – a new approach.

Anesth Analg 1973;52:897-904.

2. Whiffler K. Coracoid block – a safe and easy technique. Br J

Anaesth 1981;53:845-8. 

3. Kilka HG, Geiger P, Mehrkens HH. Infraclavicular vertical

brachial plexus blockade. A new method for anesthesia of the

upper extremity. An anatomical and clinical study [Article in

German] Anaesthesist 1995;44:339-44. 

4. Klaastad Ø, Smith HJ, Smedby O, Winther-Larsen EH,

Breivik H, Fosse ET. A novel infraclavicular brachial plexus

block: the lateral and sagittal technique, developed by magnet-

ic resonance imaging studies. Anesth Analg 2004;98:252-6. 

5. Wilson JL, Brown DL, Wong GY, Ehman RL, Cahill DR.

Infraclavicular brachial plexus block: parasagittal anatomy

important to the coracoid technique. Anesth Analg

1998;87:870-3.

6. Sauter AR, Dodgson MS, Stubhaug A, Halstensen AM,

Klaastad Ø. Electrical nerve stimulation or ultrasound guid-

ance for lateral sagittal infraclavicular blocks: a randomized,

controlled, observer-blinded, comparative study. Anesth

Analg 2008;106:1910-5.

7. Koscielniak-Nielsen ZJ, Rasmussen H, Hesselbjerg L,

Gürkan Y, Belhage B. Clinical evaluation of the lateral sagit-

tal infraclavicular block developed by MRI studies. Reg

Anesth Pain Med 2005;30:329-34. 

8. Klaastad O, Dodgson MS, Stubhaug A, Sauter AR. Lateral

sagittal infraclavicular block (LSIB). Reg Anesth Pain Med

2006;31:86. 

9. Gürkan Y, Hoflten T, Solak M, Toker K. Lateral sagittal

infraclavicular block: clinical experience in 380 patients. Acta

Anaesthesiol Scand 2008;52:262-6.



Acar ve ark. Korakoid ve lateral sagital infraklavikular bloklar›n karfl›laflt›rmas›

37

10. Gürkan Y, Acar S, Solak M, Toker K. Comparison of nerve

stimulation vs. ultrasound-guided lateral sagittal infraclavic-

ular block. Acta Anaesthesiol Scand 2008;52:851-5.

11. Gürkan Y, Tekin M, Acar S, Solak M, Toker K. Is nerve

stimulation needed during an ultrasound-guided lateral

sagittal infraclavicular block? Acta Anaesthesiol Scand

2010;54:403-7.

12. AkyÈldÈz E, Gürkan Y, Ca¤layan C, Solak M, Toker K.

Single vs. double stimulation during a lateral sagittal infra-

clavicular block. Acta Anaesthesiol Scand 2009;53:1262-7.

13. Ilfeld BM, Morey TE, Enneking FK. Infraclavicular per-

ineural local anesthetic infusion: a comparison of three dos-

ing regimens for postoperative analgesia. Anesthesiology

2004;100:395-402. 

14. Sauter AR, Smith HJ, Stubhaug A, Dodgson MS, Klaastad

Ø. Use of magnetic resonance imaging to define the anatom-

ical location closest to all three cords of the infraclavicular

brachial plexus. Anesth Analg 2006;103:1574-6. 

15. Rodríguez J, Taboada M, Oliveira J, Ulloa B, Bárcena M,

Alvarez J. Single stimulation of the posterior cord is superior to

dual nerve stimulation in a coracoid block. Acta Anaesthesiol

Scand 2010;54:241-5.

16. Desroches J. The infraclavicular brachial plexus block by the

coracoid approach is clinically effective: an observational

study of 150 patients. Can J Anesth 2003;50:253-7. 

17. Koscielniak-Nielsen ZJ, Rotbøll Nielsen P, Risby Mortensen

C. A comparison of coracoid and axillary approaches to the

brachial plexus. Acta Anaesthesiol Scand 2000;44:274-9.

18. Minville V, Asehnoune K, Chassery C, N'Guyen L, Gris C,

Fourcade O, et al. Resident versus staff anesthesiologist per-

formance: coracoid approach to infraclavicular brachial plexus

blocks using a double-stimulation technique. Reg Anesth Pain

Med 2005;30:233-7.

19. Gaertner E, Estebe JP, Zamfir A, Cuby C, Macaire P.

Infraclavicular plexus block: multiple injection versus single

injection. Reg Anesth Pain Med 2002;27:590-4.

20. Deleuze A, Gentili ME, Marret E, Lamonerie L, Bonnet F.

A comparison of a single-stimulation lateral infraclavicular

plexus block with a triple-stimulation axillary block. Reg

Anesth Pain Med 2003;28:89-94.

21. Minville V, Amathieu R, Luc N, Gris C, Fourcade O, Samii

K, et al. Infraclavicular brachial plexus block versus humeral

approach: comparison of anesthetic time and efficacy.

Anesth Analg 2005;101:1198-201.

22. Minville V, Fourcade O, Bourdet B, Doherty M, Chassery C,

Pourrut JC, et al. The optimal motor response for infraclavic-

ular brachial plexus block. Anesth Analg 2007;104:448-51.

23. Moayeri N, Renes S, van Geffen GJ, Groen GJ. Vertical

infraclavicular brachial plexus block: needle redirection after

elicitation of elbow flexion. Reg Anesth Pain Med 2009;34:

236-41.


24. Bloc S, Garnier T, Komly B, Leclerc P, Mercadal L, Morel B,

et al. Single-stimulation, low-volume infraclavicular plexus

block: influence of the evoked distal motor response on suc-

cess rate. Reg Anesth Pain Med 2006;31:433-7.

25. Rodríguez J, Bárcena M, Taboada- Muñiz M, Lagunilla J,

Alvarez J. A comparison of single versus multiple injections on

the extent of anesthesia with coracoid infraclavicular brachial

plexus block. Anesth Analg 2004;99:1225-30.





Dostları ilə paylaş:


Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©genderi.org 2017
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə