Yeni tanı almış hastada ilk danışmanlık, anamnez, muayene ve laboratuar testleri



Yüklə 70,36 Kb.

tarix17.09.2017
ölçüsü70,36 Kb.


Yeni tanı almış hastada  

 

 ilk danışmanlık,  



 

 

anamnez,  



 

 

 



muayene ve  

 

 



 

 

laboratuar testleri  



Uzm.Dr. Taner Yıldırmak 

Okmeydanı EAH Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik 

Mikrobiyoloji Kliniği 

01.03.2014/ HIVÇG-Klimik 

İlk  adımda hasta yönetimi kursu, İSTANBUL 



• HIV infekte hastaların tedavisindeki dinamik gelişmelerle 

birlikte yaşam süresinin artması sonucu uzun yıllara 

yayılan bir klinik yaklaşım süreci doğmuştur.  

 

• AIDS’i Kronik bir hastalıktır.. Ancak diğer kronik 



hastalıklardan ayıran çok farklı boyutları vardır.  

 

• Bulaşıcı yönüyle toplum sağlığına tehdit etmesi yanında 



bireyin psiko sosyal, mesleki ve ekonomik konumunu, 

iyilik halini hastalığın derecesiyle ilgisiz bir şekilde 

derinden, sarsıcı, yıkıcı şekilde etkileyebilmektedir. 

 

• Bu durum damgalanma ve ayrımcılık sonucunda gelişir 



Discrimination 

Stigma 



• Bu hastalar genelde poliklinikten izlenir. İlk 

karşılaşmada yıllarca sürecek bir hasta doktor 

işbirliğinin temeli atılır ya da işler ters giderse 

köprüler atılmakta sonuçta  olaylar mahkemeye 

bile taşınmaktadır. 

• Seropozitif hasta takibi yapacak doktorun uygun 

ve dikkatli bir değerlendirme yapma becerisi 

kazanmış olması kritik önemdedir ve tüm süreci 

etkilemektedir 

Follow-up , education 

initial encounter 



Danışmanlık-1 

• İlk pozitif ELİSA test sonucunun hastaya açıklanması 

(üstü kapalı ya da açık şekilde) ilgili laboratuvar uzmanı 

tarafından ikinci kan örneğinin istenmesi sırasında 

oluyor.  SM’ne WB doğrulanmaya gönderilmesi 

esnasında konu biraz daha açıklığa kavuşuyor. 

• Başvuran ayaktan hastaysa telefonla çağırılmakta, yatan 

hastaysa doktoruyla iletişime geçilmektedir 

• Bu aşamada ve sonrasında hastanın kendisi dışındaki 

kişilere izini olmaksızın bu konuda bilgi verilmemesi çok 

önemlidir. 

• Hastayla ilk görüşme özel olmalıdır. Hasta isterse yakını 

da bilgilendirilir. 

• Bazen hasta yakını hastadan önce durumu öğrenmiş 

olabilir. Hastaya ne şekilde söyleneceğine birlikte karar 

verilir. 

 

counselling 




F4 yüksek pozitif hasta örneği 


Danışmanlık-2 

• Hasta HIV

+

 bulunması hakkında ilk bilgiyi 



aldığında SM kanalıyla WB sonucu alana kadar 

geçen süre 2 haftayı buluyor 

• Bu süreci hastanın tümüyle umutsuzluk anksiete 

içinde beklemesi istenmez bunu psikolojik hazırlık 

süreci gibi değerlendirmek gerekir 

• Hastaya testin negatif çıkabileceği ancak kesin 

sonuç gelene kadar pozitifmiş gibi korunması 

gerektiği anlatılmalıdır 

• Hastalıkla ilgili ayrıntılı görüşme doğrulama 

alındıktan sonra yapılmalıdır. Ancak hastanın bilgi 

talebi varsa cevapsız bırakılmaz  

Prevention,  disclosure 




Danışmanlık-3 

• WB testi sonucu 1 ay sonra tekrarı uygundur 

(indetermined) gelebilir. Bu durumda 1.5 aylık 

ek bekleme süreci doğuyor. Hasta için gerek  

görülürse HIV-RNA istenebilir.  

• Doğrulama (+)gelince kişisel bilgi formları kodlu 

ve gizli olarak doğrulamayı yapan İHSM’lerine 

gönderilir 

– D-86-A (AIDS vakaları için)  

– D-86-B (Taşıyıcılar için) 





Danışmanlık-4 

• WB sonucu (+) ise..hasta enfeksiyon kliniğine ilgili doktora 

yönlendirilmektedir. Bilgilendirmeyi bu konuda eğitilmiş 

hemşire, psikolog vs. yapabilir denilse de pratikte hasta 

takibini yapacak doktor tarafından bilgilendirilmektedir.  

 

• Yüz yüze görüşme ortamının rahat huzurlu zamanın yeterli 



olması istenir. Bu süre en az 20-30 dakika zaman almaktadır. 

Hasta bir yakınıyla birlikte görüşmeyi tercih edebilir. Ayrıca 

hastayla özel bir görüşme yapılması gereklidir. 

 

• Basılı standart bir form verilerek imzalatılarak hasta 



bilgilendirilemez. Ancak takip dosyasına bir kayıt düşülebilir  


Danışmanlık-5 

• Bu ilk aşamada hastaya verilecek mesajlar dört 

ana temayı kapsamalıdır. Bunların dozu, tekrarı ne 

şekilde söyleneceği hastanın eğitimine, kültürüne 

ve ihtiyacına göre şekillenmektedir; 

1. Hastalığın kronik bir hastalık olduğu, kesin tedavisi 

olmamakla birlikte kontrol altında tutulabildiği, her 

şeyin sonu olmadığı anlatılır. Hastalık hakkında 

olumsuz yanlış bir algısı varsa bunun belirlenerek 

aşmasına yardımcı olmak gerekir. 

2. Hastalığını eş-partner veya 3. kişilere bulaştırmaması 

konusundaki kişisel sorumluluğu ve korunma yolları 

anlatılır. Eşini bilgilendirmesi, görüşmeye getirmesi 

ve test yaptırması konusunda yönlendirilir… 




Danışmanlık-6 

 

3.   Bu hastalığın aile,iş ve sosyal ekonomik yaşamını 



herhangi başka bir hastalıktan farklı olarak ne şekilde 

etkileyebileceğini açıklanır. Ancak doğabilecek  

olumsuzluklardan kendini nasıl sakınması gerektiği 

konusunda yol ve yöntemler gösterilir 

4.   Hastalığın takip ve tedavisinin yaşam boyu süreceği ve 

bunun ne şekilde olacağı açıklanır. Düzenli takip ve 

tedavinin önemi vurgulanır. Bunu nerede kime 

yaptıracağı  konusundaki kararını  vermesi için seçenekler 

gösterilir. Hastanın sormak istediklerine her aşamada 

fırsat vermeli soru sorması teşvik edilmelidir 

• Bu ilk görüşmeden sonra hastaya düşünme süresi 

verilip kısa süre içinde muayene ve diğer  gerekli 

testlerin yaptırması önerilmektedir. 

 Preperation for ARV therapy 

Support  



Anamnez-1 

• Standart bir hasta anamnezinden farklı 



yönleri şunlardır 

– Olası bulaş yolu ve zamanı saptanmaya çalışılır 

– Cinsel tercihi ve  riskli cinsel aktivite düzeyi 

belirlenir 

– Cinsel yolla bulaşan hastalık geçmişi sorulur 

– Hastalık seyrini olumsuz etkileyebilecek 

alışkanlıklar sorgulanır (alkol , ilaç, uyuşturucu..) 

– Sosyal ve ekonomik durumu, mesleği, işi belirlenir 

– Aile ilişkileri ve bağları saptanır 

• HIV ilişkili hastalık anamnezi dikkate alınır 




Anamnez-2 

• HIV ile bağıntılı semptomlara odaklanmak gerekir 

– Ateş, gece terlemeleri, kilo kaybı, diyare, cilt 

döküntüleri/lezyonları, ağızda kandida/ülserler, nörolojik 

işlevde ve mental durumda değişiklikler.. 

• Tıbbi geçmişe özel bir önem verilir 

– Cinsel yolla bulaşan hastalıklar, suçiçeği veya zona, viral 

hepatitler bakteriyel infeksiyonlar jinekolojik sorunlar, 

tüberküloz maruziyeti.. 

• Nerede hangi koşullarda yaşadığı ve seyahat 



öyküsü alınır 

– Endemik bulaşıcı hastalıklar konusunda bir öngörü sağlar 

 



Anamnez-3 

• Davranışları hakkında bilgi edinilir 

– Cinsel öyküsü ve güncel cinsel pratiği belirlenir. 

Cinsel eşi/eşlerinin durumundan haberdar olup 

olmadığı ve test yaptırıp yaptırmadığı saptanır 

– Bu sürecin aile ilişkilerine yıkıcı etkisi olabilir 

zorunlu haller dışında hekimin hastadan izinsiz 

partnerine bildirimde bulunması uygun olmuyor 

– Aktif iv uyuşturucu ve madde kullanımı sorgulanır 

• Depresyon 

– İpuçları değerlendirilir, kişilik, libido, uyku, iştah 

konsantrasyon hafıza değişiklerine dikkat edilir 




Anamnez-4 

• Aile 

– Ailesi, yaşama koşulları, çalışma ortamı değerlendirilir. 

HIV tanısıyla bunlar nasıl etkilenecektir… 

• Tüm hikaye alındıktan sonra   

– Hastanın HIV infeksiyonu ve tedavisi konusundaki 

farkındalık düzeyini saptayarak eğitim eksiği belirlenip 

giderilme yolu aranır 

– İlk vizitteki yoğun bilgi aktarımı ve emosyonel aşırı 

yüklenme bu konudaki açıklamaların kalıcı olmasını 

engelleyebilir 

– Bazı şeyler zamana yayılır ve diğer vizitlere bırakılır 

veya tekrarı gerekir. Bazen ne söyleseniz fayda etmez .. 



Hikayede kritik noktalar-1 

 HIV Testi  

• İlk pozitif HIV testi hangi 

tarihte saptandı?   

• Nerede yapıldı?    

• İstenme sebebi neydi?  

• ELİSA ve WB test sonuçları 

kendisinde mi?  

• Daha önce yapılmış negatif 

test sonucu var mı?   

• Sağlık bakımını genelde 

nerede yaptırır?   

• Varsa en son CD4 sonucu 

nedir?        

HIV ilişkili hastalıklar  

• Kandidiazis özafagus, oral 

• Persistan diyare   

• Varicella zoster (Zona)   

• Oral hairy lökoplaki   

• P. jiroveci pnömonisi 

• Tekrarlayan pnömoni 

• Kriptokokal menenjit 

• Toksoplazmozis  

• Kaposi sarkoması  

• Yaygın M.avium kompleksi 

infeksiyonu   

• CMV retiniti    

• Tüberküloz   

• İnvaziv servikal kanser   

• Diğer HIV ilişkli hastalıklar  




Hikayede kritik noktalar-2 

Tıbbi geçmişi  

• Kardiyovasküler   

• Pulmoner   

• Gastrointestinal   

• Renal   

• Nörolojik   

• Kanser   

• Endokrin   

• KBB   

• Karaciğer   

• GYN/O 

• Cilt   

• Suçiçeği ve zona   

• Psikiyatrik tedavi  



 Aşılanma hikayesi  

• Hepatitis B  

• Hepatitis A 

• Pneumovax/Prevenar   

• İnfluenza 

• Tetanoz proflaksisi 

zamanı 

 

Tüberküloz hikayesi,   



• Bilinen maruziyet var 

mı?   


• Son PPD'nin tarihi   

• Pozitif PPD öyküsü 

– Evetse proflaksi 

verildi mi? 

– Evetse süresi ve tipi 

nedir  


Sistemlerin bakısı 

Son üç ayda aşağıdakiler var mı? 

Açıklanamayan kilo kaybı  



Lenf nodu büyümesi 

Gece terlemeleri 



Açıklanamayan ısrarcı baş ağrısı 

İştah bozukluğu 



Uyku bozukluğu 

Olumsuz düşünceler 



Yeni cilt döküntüsü veya ülseri 

Ağızda yanma beyaz lekeler 



Ağrılı yutma 

Göğüs ağrısı 



Öksürük 


Solunum güçlüğü 

Mide ağrısı 



Kusma  


İshal 


El ayak uyuşma karıncalanması 

Kas zayıflığı 



Görme değişikliği 




Hikayede kritik noktalar-3 

Jinekolojik hikaye 

• Hiç gebe kaldı mı? 

– Evetse 

• Doğan çocuk sayısı 

• Prematüre doğum 

• Düşük ve küretaj  

• HIV tanısı aldıktan sonra doğum 

oldu mu? 

• Son mens başlangıç tarihi? 

• Son mens periodu normal miydi? 

• Şu anda hamile mi? 

– Evetse prenatal bakıma 

yönlendirildi mi? 

• Doğum kontrol yöntemi 

uyguluyor mu? 

– Evetse ne şekilde? 

• Son PAP testi ne zaman yapıldı? 

 

Tıbbi tedaviler 

• Halen kullandığı ilaçlar ve 

tedaviler. Alternatif 

tedaviler,  vitaminler dahil 

• İlaç alerjisi ve diğerleri 



Alışkanlıklar 

– Sigara içimi halen ve geçmişte 

(kantite edilir) 

– Alkol alımı halen ve geçmişte 

(kantite edilir) 

– Keyif verici madde kullanımı 

halen ve geçmişte  



Hikayede kritik noktalar-4 

HIV bulaş şekli 

• Homoseksüel 

• Heteroseksüel 

• İV ilaç kullanımı 

• Kan 

transfüzyonu  



• Hemofili 

• Bilinmeyen 

• Diğer 

Hasta eğitimi 

• Daha güvenli seks kuralları 

– Kondom 

– Spermisid 

– Güvenli/güvensiz uygulamalar 

• Hasta cinsel aktif mi? 

– Eş(ler)i durumunu biliyor mu? 

• Eş(ler)i HIV testi yaptırdı mı? 

– Pozitif olan var mı? 

• İlaç kullanımı 

– Enjektör paylaşımı 

– Bağımlılık tedavisi 




Fizik Muayene-1 

• Hastanın sistemik muayenesi şikayeti olmasa 

da yapılmalıdır.. 

– Genel bakı ve muayenesinde kronik enfeksiyon 

odağı oluşturabilecek bulgular aranır 

– Boy, kilo ve bel çevresi ölçülür 

– Periferik LAP muayenesi dikkatle yapılır 

– Ano genital şikayet ve bulgular gerekirse diğer 

branş uzmanlarıyla konsülte edilir 

• HIV ilişki olan hastalık bulguları aranır 




Fizik muayene 

• Cilt 


• Fundoskopi 

• Orofarenks 

• Lenfbezleri (PGL) 

• Genital 

• Nörolojik 

 

Konsültasyonlar…  Zamanında  



ve olması gerektiği gibi… 

• Psikiatri/Psikoloji 

• OB/GYN 

• Dermatoloji 

• Nöroloji 

• Gastroenteroloji 

• Oftalmoloji 

• Beslenme 

 

 



Temel Laboratuar testleri-1 

• WB doğrulama sonucu dosyada bulunmalı.. 

– WB indetermine sonuç erken HIV infeksiyonu(EHI) için 

uyarıcıdır (Fiebig evre-4) 

– WB pozitif ancak p31 bandı henüz yoksa primer HIV 

infeksiyonu(PHI) olasılığı vardır (Fiebig evre-5) 

 

• Viral yük (VY) sayısı (kopya/ml) 



– Aynı metodla ve aynı lab’da çalışması tercih edilir 

– ART ihtiyacını belirler ve seçimini etkiler 

– Akut infeksiyonda ve ileri evre hastalarda yüksektir (10

5

-10



7

– Yüksek viral yük CD4+ sayısının daha hızlı düşmesine yol açar 



– Asemptomatik hastalarda VY daha düşüktür (10

2

-10



5

– Tedavi izleminde virolojik yanıt en önemli değişkendir  



– Araya giren hastalık veya aşılanma sonucunu etkiler test 

ertelenir 

 

 



Temel Laboratuar testleri-2 

• CD4+ hücre sayısı 

– Hastanın imunolojik evrelenmesini sağlar,  

– AIDS riskini gösterir 

– ART ihtiyacını belirler 

– Tedavi sonrası immunolojik düzelmeyi gösterir  

– Erken/akut HIV infeksiyonu sırasındaki seyri dengesizdir 

uygun aralıkla tekrarlanmalıdır 

– Araya giren hastalıklardan, steroid kullanımından 

etkilenir 

– Tedavi öncesi mümkünse iki değer görülmeli 

– BK sayısı lenfosit sayısı olağandışı yüksek olanlarda 

CD4+ hücre %’si immunolojik durumu daha iyi yansıtır 

– CD4+ hücresi %14-28 arasında ise sayısı 200-500 

arasındadır 

 

 



 


Temel Laboratuar testleri-3 

• Hemogram 

– Anemi 

– Lökopeni 

– Trombositopeni 

• Biyokimya testleri 

– AKŞ, üre, kreatinin, LDH, ALT, AST, bilirubin, 

albumin, globulin, trigliserid, kolesterol, 

HDL,LDL, Na, K, P.. 

– TİT 


• Proteinüriye dikkat 

takip ve ek incelemeler gerektirir 




Temel Laboratuar testleri-4 

• Serolojik testler 

– HBsAg, anti-HbsAb, anti-HBc IgG 

– anti-HCV 

– anti-HAV IgG 

– VDRL,TPHA 

• Eğer pozitifse titre bakılır 

– anti-Toksoplazma IgG 

– anti-CMV IgG 

– anti-VZV IgG  

 



Temel Laboratuar testleri-5 

• Diğer testler 

– PPD 

– ART öncesi genotipik direnç testi (yapılamıyorsa serum 



saklanabilir) 

– G-6-PD eksikliği (Gd

med

) oksidan ilaçlarla ciddi hemoliz 



ortaya çıkar 

• Sulfonamidler, dapson, primakin gibi 

– HLA-B*5701 (MHC class I allele) genine Abacavir 

kullanacak hastada hipersensitivite yatkınlığını anlamak 

için bakılması gerekiyor… (Avrupa’da %5-7 pozitif, 

Akdeniz’de %1-2..) 

– Maraviroc (CCR5 antogonisti) kullanılacaksa reseptör 

tropizm testi öneriliyor 

Tüm bu verileri standart bir form temelinde  dosya sistemiyle ya da bilgiişlem 

programına üzerinde takip etmek gerekmektedir 




Yararlı Kaynaklar 

2006 



2011 


2013 


2013 

: wp-content -> uploads -> 2014
2014 -> «xalqların psixologiyası»
2014 -> “Azərkosmos” Açıq Səhmdar Cəmiyyətinin Nizamnaməsinin və strukturunun təsdiq edilməsi haqqında
2014 -> Journey to Sacred India
2014 -> Qrup liderinin rol və funksiyaları, liderin mənimsədiyi nəzəri yanaşmadan, liderlik tərzindən və liderlik bacarıqlarından, aldığı təhsildən, etik qaydalara uyğun davranıb davranmayışından, şəxsiyyəti və fərdi xüsusiyyətlərindən təsirlənir
2014 -> Mühazirə Tarix, elm və fəlsəfə. Anlayışlar və ideyalar Keçmiş və Tarix
2014 -> Kişisel arzu, istek ve ihtiyaçları için ürünleri satın alan ya da satın alma kapasitesinde olan gerçek kişidir
2014 -> Lt scientific
2014 -> Microsoft Word Konflikt Gruppen Manus Q. doc
2014 -> Yazılı Bacarıqlar (yazma- oxuma)


Dostları ilə paylaş:


Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©genderi.org 2017
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə