Yıl abd’de 200 / 100. 000/ yıl abd’de

200 / 100.000/ yıl ABD’de

• 200 / 100.000/ yıl ABD’de

• Yılda 500.000 olgu (?)

• Minör (hafif şiddette) Kafa Travması (KT) tam olarak bildirilmiyor

• 1.9 milyon olgu / yıl

• 15-24 yaş erkek

• > 65 yaş

Mortalite 14-30/100.000 kişi / yıl

• Mortalite 14-30/100.000 kişi / yıl

• Son 30 yılda mortalitede belirgin azalma

• BT yaygın-efektif kullanımı

• Nöroşirürjiyen sayısındaki artma

• Periferde erken müdahele şansı

• Yoğun bakımların özelleşmesi

• Algoritmlere uygun tedavi

Türkiye’de

• Türkiye’de

• Pediatrik Travma

• Okulların kapanması

• Yaz ayları

• Önlem eksikliği

Mekanizmaya göre:

• Mekanizmaya göre:

• Künt:

• -Yüksek ivmeli (trafik kazası)

• -Düşük ivmeli (düşme, bayılma)

• Penetran: -Ateşli silah yaralanması

• -Diğer penetran yaralanmalar

Şiddetine göre:

• Şiddetine göre:

• Hafif KT GCS : 15 - 14

• Orta KT GCS: 9-13

• Ağır KT GCS < 8

Minimal…GCS 15 + amnezi ve şuur kaybı yok

• Minimal…GCS 15 + amnezi ve şuur kaybı yok

• Hafif ..GCS 14 veya GCS 15 + kısa süreli (< 5 dak.) şuur kaybı veya amnezi

• Orta….GCS 9-13 veya > 5 dak. Şuur kaybı veya fokal nörolojik defisit

• Ağır……GCS 5-8

• Kritik......GCS 3-4

• Hafif şiddete kafa travması BASİT kafa travması anlamına gelmez.

Geçici şuur kaybı olabilir ( < 5 dak.)

• Geçici şuur kaybı olabilir ( < 5 dak.)

• Retrograd veya anterograd amnezi

• Travmadan hemen sonra oluşmuş olan somnolans, konfüzyon veya dezorientasyon

• Başlangıç GCS 14 veya 15

• Fokal nörolojik defisit olmaması

• Posttravmatik amnezi 24 saatten uzun olmamalı.

Kranial BT endikasyonu

• Kranial BT endikasyonu

• GCS 14 olan her olguya

• GCS 15 ve geçici şuur kaybı, amnezi, fraktür olan olgular

• BT’de Kontüzyon, hematoma veya fraktür olan olgular yüksek riskli hafif KT grubu

• İyi klinik takip ve tedavi ile mortalite < %1

• BT çekileme imkanın olmaması

• Anormal BT bulgusu

• Bilincini yitirme hikayesi

• Bozulan bilinç durumu

• Orta /ağır başağrısı

• Belirgin alkolik/ ilaç intoksikasyonu

• Kranial fraktür

• Likör fistülü

• Eşlik eden ciddi yaralanmalar

• Evde gözleyebilecek kimsenin olmaması

• Amnezi

Eve gönderirken bilgilendirme ve basılı form verebilme

• Eve gönderirken bilgilendirme ve basılı form verebilme

• Evde muhakkak güvenilecek birinin olması

• Hastayı hastaya emanet etmeme

• Bir hafta sonra kontrole çağır

• MRG ile ortaya konabilen aksonal hasar belirlenmiş: Kognitif sekeller

GCS……. 9-13 veya > 5 dak şuur kaybı

• GCS……. 9-13 veya > 5 dak şuur kaybı

• Tüm hastalara kranial BT çekilmeli

• Gözlem için hastaneye yatırılmalı

• Şuurları kapalı olamayıp genellikle konfüzedir ve basit emirlere uyarlar

• % 40 olguda fraktür veya intrakranial lezyon (+)

• % 8 olguda nöroşirürjikal girişim gerekir

• % 10- 20 olguda klinik tablo kötüleşir

• Dikkatli bir şekilde klinik takip ve

• kontrol BT

• Kognitif sekel ve post-travmatik epilepsi

• Mortalite < % 5

GCS < 8 olan tüm olgular

• GCS < 8 olan tüm olgular

• GCS 5-8 olan grupta prognoz daha iyi

• Mortalite % 20 - 30

• Ağır Kafa Travması tedavisi olay yerinde başlar

Acil servise başvuru sırasında

• Acil servise başvuru sırasında

• % 30 olguda hipoksi ( PO2 < 65 mmHg)
• % 13 hipotansiyon ( sistolik KB < 95 mmHg)
• % 12 anemi ( Htc < % 30)

Hipotansiyon (+) Mortalite % 60

• Hipotansiyon (+) Mortalite % 60

• Hipotansiyon (-) Mortalite % 27

Hipotansiyon ve Hipoksi

• Hipotansiyon ve Hipoksi

• Mortalite % 75

İlk değerlendirme: ABC (D)

• İlk değerlendirme: ABC (D)

• Hava yolu
• Solunum
• Dolaşım
• GCS
• Pupiller ve IR

Acil Entübasyon:

• Acil Entübasyon:

• GCS < 8

• Maksillofasyal travma ve üst solunum yolu obstrüksiyonu olan olgular

• Yeterli sedasyon ve analjezi (Komada bile olsa kafa içi basıncı artabilir)

• Kan gazı belirlenene kadar % 100 O2 ile ventile edilmeli

• PaCO2 yaklaşık 35 mmHg olmalı

İzotonik sıvı replasmanı ile hedef:

• İzotonik sıvı replasmanı ile hedef:

• Sistolik kan basıncı > 90 mmHg
• Ortalama kan basıncı > 70 mmHg
• Hipotansiyon kan kaybı dışında medulla spinalis yaralanması, kardiyak tamponad, tansiyon pnömotoraks nedeni ile de olabilir

Aksi ispatlanamdığı sürece ağır kafa travmalı tüm olguların spinal travması olduğu kabul edilir

• Aksi ispatlanamdığı sürece ağır kafa travmalı tüm olguların spinal travması olduğu kabul edilir

• Spinal immolizasyon

Transport sırasında kafaiçi basınç artışı bulgusu varsa (tek taraflı pupillanın dilatasyonu)

• Transport sırasında kafaiçi basınç artışı bulgusu varsa (tek taraflı pupillanın dilatasyonu)

• Hiperventilasyon …PaCO2 30-35 mmHg

• Normovolemik ve normotansif ise

• % 20 Mannitol 0.25 - 1 g/kg

• Serebral vazokostrüksiyon

• Serebral kan akımının azalması

• İatrojenik iskemik hasar

Primer Beyin Hasarı:

• Primer Beyin Hasarı:

• Hiperakut (Travma sırasında)

• İrreversibl

• Mekanik hücre hasarı

• Sekonder Beyin Hasarı:

• Saatler veya günler sonra

• Reversibl olabilir

Sekonder Beyin Hasarının sistemik nedenleri:

• Sekonder Beyin Hasarının sistemik nedenleri:

• - Hipoksi, hiperkarbi

• - Hipotansiyon

• - Elektrolit dengesizliği

• - Anemi

• - Hipertermi

• - Hiperkalsemi, hipermagnesemi

• - Hipoglisemi, hiperglisemi

Sekonder beyin hasarının intrakranial nedenleri:

• Sekonder beyin hasarının intrakranial nedenleri:

• - KİBAS

• - Geç intraserebral hematom

• - Beyin ödemi

• - Hiperemi

• - Epileptik nöbet

• - Vazospazm

Multitravma değerlendirmesi

• Multitravma değerlendirmesi

• Yaşamsal önceliği olan travmanın belirlenmesi

• Hızlı ve doğru karar verme

• Travma ekibinin yönlendirilmesi ve görev paylaşımı

• Transport sırasında eksik kalmış olan işlemlerin tamamlanması

Intravenöz, santral venöz, arteriyel kateter

• Intravenöz, santral venöz, arteriyel kateter

• Rutin Lab. + Kan Grubu + Arter kan gazı

• İdrar sondası

• Diagnostik peritoneal lavaj, Ultrason

• Toraks, lateral servikal ve pelvik grafiler

• Gerekli görülen BT’ler

• Hemorajik şok tablosunda ACİL OPERASYON

Anamnez

• Anamnez

• Transportu yapan ekip
• Kazayı-olayı görenler
• Olay yerinde müdahale edenler
• Hasta yakınları

Anamnez

• Anamnez

• Geçirmiş olduğu veya geçirmekte olduğu hastalıklar ve kullandığı ilaçlar
• Antikoagülan kullanımı ,kanama diyatezi,
• Uzun süreli steroid kullanımı …..
• Travma öncesi şuur kaybı olup olmadığı:
• Subaraknoid kanama
• Epilepsi
• Senkop…

Pediatrik olgularda anamnez daha da önemli

• Pediatrik olgularda anamnez daha da önemli

• Travma sonrası çocuğun ağlayıp ağlamadığı

• Anneden alınacak bilgiler

• Çocuk Koma Skalası: Çevre ile ilgilenmesi,obje takibi, ağlaması,inlemesi, huzursuzluğu

Saçlı deri inspeksiyonu

• Saçlı deri inspeksiyonu

• Tedavi edilmemiş veya fark edilmemiş skalp kesileri hemorajik şoka neden olabilir

• Pediatrik grupta skalp hematomları hipovolemi nedeni olabilir

• Kesinin palpasyonu ….Fraktür, BOS, glial doku

• Penetran travmalar…yabancı cisimler

Kafa tabanı kırığı indirekt bulgusu

• Kafa tabanı kırığı indirekt bulgusu

• Bilateral periorbital ekimoz (rakun gözleri)
• Postauriküler ekimoz (battle bulgusu)
• Otore, rinore, otoraji, rinoraji
• Hemotimpanium
• Fasyal asimetri
• Hipoakuzi

Anterior fossada kafa tabanı fraktürü olan olgularda nazogastrik sonda takılmamalı

• Anterior fossada kafa tabanı fraktürü olan olgularda nazogastrik sonda takılmamalı

• Mandibula ve Le Fort kırıkları entübasyon öncesi değerlendirilmeli

• Periorbital hematom-ödem olan olgularda erken nöro-oftalmolojik muayene

Servikal bölge oskültasyonu

• Servikal bölge oskültasyonu

• - Üfürüm (+)…….Karotis disseksiyonu

• Göz Oskültasyonu

• - Üfürüm (+)…… Karotiko-kavernöz fistül

• Masif ve tekrarlayan epistaksis ve kafa tabanı kırığı

• - Psödoanevrizma

Şuuru açık – koopere olabilen hastada tüm nörolojik muayeneyi yapmak gerekir

• Şuuru açık – koopere olabilen hastada tüm nörolojik muayeneyi yapmak gerekir

• Omurga üzerine perküsyon…ağrı..fraktür

• Şuuru kapalı hastada spinal immobilizasyon

• Kafa travmalarının % 6’sına spinal travma eşlik eder

Olay yerinde değerlendirilmesi

• Olay yerinde değerlendirilmesi

• Takipte kullanımı

• Çocuklarda kullanımı (< 4 yaş verbal cevap farklı)

• Kardiyopulmoner resüstitasyon

• Hemorajik şok

• Sedatif-hipnotik, kas gevşetici kullanımı

• Periorbital ödem

Beyin sapı refleksleri mutlaka değerlendirilmeli

• Beyin sapı refleksleri mutlaka değerlendirilmeli

• Kornea refleksi,
• Okülosefalik refleks (servikal travma yoksa)
• Okülovestibüler refleks
• Bilateral labirent difonksiyonu ve ilaç etkileşimlerinde de alınamayabilir

Morfolojik yapıya göre

• Morfolojik yapıya göre

• Kranial Fraktürler: Konveksite: - Linear/ parçalı

• - Deprese /nondeprese

• - Açık/kapalı

• Kafa tabanı: - Likör fistülü var /yok

• - Yedinci sinir hasarı var/ yok

• İntrakranial lezyonlar: Fokal: - Epidural

• - Subdural

• - İntraserebral

• Yaygın: - Konküzyon

• - Diffüz aksonal hasar

Duranın periosteal tabakasının kafatasının iç tabulasından disseke olması sonucu

• Duranın periosteal tabakasının kafatasının iç tabulasından disseke olması sonucu

• Meningeal arter, ven veya venöz sinüsleri çaprazlayan fraktürler

• > 60 yaş ve < 2 yaş nadir görülür : Duranın periosteal tabakası sıkı bir şekilde yapışık

• Linear, çökme ve diastatik fraktürler

• Fraktür olmadan da EDH olabilir

Temporal veya Temporoparietal

• Temporal veya Temporoparietal

• En sık görülenler
• Klasik olarak: A. Meningica Media’nın kesilmesi
• Bu bölgede kemik incedir …For. Spinosum
• Hızlı unkal herniasyon, progresif şuur etklenmesi, kontralateral hemipleji ve N. Occulomotorius parezisi
• Karşı pedinküle bası:ipsilateral hemiparezi (Kernohan bulgusu)

Şuuru hep açık

• Şuuru hep açık

• Şuuru hep kapalı

• Başlangıçta şuuru açık daha sonra kapalı

• Başlangıçta şuuru kapalı ve daha sonra lucid interval

• Başlangıçta şuur kapalı ve takiben lucid interval ve tekrar şuuru kapalı

• Lucid interval........% 10-30…..non-spesifik

BT sonrası dönemde mortalite ve morbidite belirgin olarak gerilemiştir

• BT sonrası dönemde mortalite ve morbidite belirgin olarak gerilemiştir

• Tüm olgularda mortalite

• 1940…….. % 50
• 1950-60…..% 25
• 1980………% 10

• Tüm Kafa Travmalarının % 2-6

Travma sonrası parenkim laserasyonu

• Travma sonrası parenkim laserasyonu

• Yüzeyel veya asıcı venlerin kopması

• BT’de konkav görüntü

• Başvuru sırasında nörolojik tablo EDH’a göre daha kötü

• Mortalite çok daha yüksek % 50-60’lara kadar çıkabilir

İpsilateral Okulomotor sinir paralizisi

• İpsilateral Okulomotor sinir paralizisi

• IR zayıflaması

• Pupilla dilatasyonu

• Şuur etkilenmesi

• Kontralateral hemiparezi

• İpsilateral hemiparezi (Kernohan bulgusu)

Bilatateral üst ekstremitede dizestezi

• Bilatateral üst ekstremitede dizestezi

• (Lhermitte bulgusu)

• Uyuklama hali

• Solunum etkilenmesi

• Ani solunum durması ve ölüm

Kranial BT’de cerrahi olarak tedavi edilmesi endikasyonu olan lezyonlarda cerrahi tedavi

• Kranial BT’de cerrahi olarak tedavi edilmesi endikasyonu olan lezyonlarda cerrahi tedavi

• Intrakranial basıncın monitörizasyonu

• Yoğun bakım ünitesinde takip

• Sekonder beyin hasarından korumak

Sekonder Beyin Hasarının sistemik nedenleri:

• Sekonder Beyin Hasarının sistemik nedenleri:

• - Hipoksi, hiperkarbi

• - Hipotansiyon

• - Elektrolit dengesizliği

• - Anemi

• - Hipertermi

• - Hiperkalsemi, hipermagnesemi

• - Hipoglisemi, hiperglisemi

Sekonder beyin hasarının intrakranial nedenleri:

• Sekonder beyin hasarının intrakranial nedenleri:

• - KİBAS

• - Geç intraserebral hematom

• - Beyin ödemi

• - Hiperemi

• - Epileptik nöbet

• - Vazospazm

SPB = OAB – KİB

• SPB = OAB – KİB
• SPB > 60 - 80 mmHg olmalı
• SPB=Serebral perfüzyon basıncı
• OAB=Ortalama arter basıncı
• KİB=Kafaiçi basıncı