Zeynalov r. M



Yüklə 49,97 Kb.
tarix15.03.2018
ölçüsü49,97 Kb.

BUD SÜMÜYÜ BOYUN SINIQLARININ CƏRRAHİ MÜALİCƏSİNİN TARİXİ ASPEKTLƏRİ

ZEYNALOV R.M.

Azərbaycan Respublikası Mərkəzi Klinik Xəstəxanası,

Bakı, Azərbaycan

Historical aspects of surgical treatment of femoral neck fractures

Zeynalov R.M.

Summary:

Femoral neck fractures are one of the most common fracture types in elderly patients. These fractures have always presented great challenges to orthopaedic surgeons and remain in many ways as the unsolved fracture as far as treatment and results are concerned. Failure of the internal fixation may develop, because most of the patients are aged and osteoporotic. The correlation between fracture stability and union has been shown in many studies. Dedicated screws were designed or augmented with different materials (PMMA, Calsium phosphate) to increase the holding power at the femoral head for better fixation. The article was devoted to the historical advancement of treatment tactics in femoral neck fractures.

Исторические аспекты хирургического лечения переломов шейки бедренной кости

Зейналов Р.М.

Резюме:

Перелом шейки бедренной кости, часто встречающийся перелом, среди пожилых людей. Лечение и последствие переломов шейки бедренной кости для травматологов и ортопедов и в наше время остается нерешенной проблемой. В связи с остеопарозом, при внутренней фиксации у пожилых больных, может развиваться ее расслабление. Коррелляция между стабилизацией и сращением переломов описана на разных статьях. В целях предотвращения миграции и вторичного перемещения, разработаны специальные винты и особые материалы (ПММА, Кальций фосфат) для укрепления окружающей кости. Наша статья, посвяшена историческому развитию, тактике лечения переломов, шейки бедренной кости.

Yer kürəsində insanların ömrü uzandıqca bud sümüyü boynu sınıqları da artmaqdadır. Bu sınıqlar bəşəriyyətin hal hazırda ən ciddi sosio-iqtisadi problemlərindən birini təşkil edir. Əhalisi təqribən üç yüz milyon olan ABŞ-da hər il 280000 bud sümüyü boynu sınığı qeyd edilir və müalicəyə alınır. 2050-ci ildə bu miqdarın 2 qat artacaği düşünülür.(24).

Bud sümüyü boynu sınıqları müalicə nöqtəyi nəzərən ortoped-travmatoloqlar arasında həmişə mübahisə mövzusu olmuşdur və indi də bu patologiyanın müalicəsində kifayət qədər müvəffəqiyyət əldə olunmamışdır. İnkişaf etmiş ölkələrdə yaşlı əhali getdikcə artmaqda və osteoparozun qabağının alınması üçün istifadə olunan dərmanlar da bu sınıqların miqdarını azaltmamaqdadır. Bunun nəticəsidir ki, bu xəstələtin osteoparozlu sümüklərindəki sınıqların müalicəsində internal fiksasiya metodu ilə müalicə getdikcə azalmaqda və artroplastika əməliyyatları isə artmaqdadır. Artroplastika əməliyyatları isə müalicə məsrəflərini artırmaqdadır.(1,4,7,11,22,28). Bud sümüyü boyun sınıqlarında artroplastika əməliyyatlarının üstün cəhətləri olduğu kimi çatışmayan cəhətləri də var.(3).

Proksimal bud sümüyü sınıqları haqqında ilk məlumat 16. əsrdə Amroise Pare tərəfindən verilmişdir. O vaxta qədər bu sınıqlar çıxıq sayılırdı.(11).

Cooper (1882) ekstrakapsulyar və intrakapsulyar sınıqları müqayisə edərək birincinin nəticələrinin daha qənaətbəxş olduğunu və ikincinin bitişmədiyini qeyd etmişdir. Eyni əsrdə bu mühakimə əsas götürülmüş və 1858-ci ildə von Langenbeck, daha sonra Senn (1889), ardından Nicolaysen (1897) və Delbet (1919) bu sınıqları millərlə, vintlərlə, incik sümüyündən kortikal sümük greftləri ilə açıq reduksiya və internal fiksasiya metodu ilə müalicə etməyə çalışmışdır. Senn heyvanlarda təcrübələr apararaq intrakapsulyar bud sümüyü boynu sınıqlarının uyğun reduksiya və stabilizasiya ilə sağala biləcəyi fikrini müdafiə edən bir neçə cərrahdan bir idi. Aseptik şəraitin, implantların toxuma uyğunluğunun olmaması və ya zəif olması və mexaniki stabilliyin ürək açan olmaması əməliyyat nəticələrinə pis təsir edirdi. Buna görə hətta Kocher (1896) bud sümüyü başının rezeksiyasını təklif etmişdir.(5,11,15,26).

Sınığın bitişməsi ilk dəfə Whitman (1925) tərəfindən sınıq reduksiya edildikdən sonra gipsə alınaraq bir neçə xəstədə əldə edilmişdir. Təqribən altı aylıq bu müalicə metoduyla xəstələrin çoxunda ağırlaşma qeyd olunurdu. 1936-cı ildə Hohenhaq bu vəziyyəti belə şərh etmişdir: Bud sümüyü boynu sınığı yaşlıların xəstəliyidir və çox vaxtı sonun başlanğıcıdır. Xəstələrin əksəriyyətinin ölümünə pnevmaniya, sidik-ifrazat sisteminə bağlı sepsis və ya yataq yaraları səbəb olur. Bu acı sonun qarşısını almaq üçün həkimlər xəstələri ayağa qaldırmaq üçün əlindən gələni etməlidir.(11,29).

İlk dəfə Axhausen Cooperin dediklərinə qarşı çıxmışdır. O autopsiya vaxtı tamamlilə osteonekrozlu başı olan sınığın bitişdiyini göstərmişdir. Daha sonra sınığın bitişmə müddətini azaltmaq üçün yeni təcrübələr aparılmışdır. 1925-ci ildə ilk dəfə Smith-Petersen bu yöndə öz üç yaxalı mili ilə ilk böyük addımı atmışdır (Şəkil 1, a). Mil artrotomiya edildikdən sonra taxılırdı. Daha sonralar Johansson (1932) mərkəzindən kanal keçən mil istifadə edərək lazımsız artrotomiyanın qabağını almışdır (Şəkil 1,b). O mərkəzindən kanal keçən mil və rəhbər istifadə edərək lazımsız artrotomiyanın qabağını aldı. Eyni vaxtda Jerusalem də oxşar mil dizayn etmişdir. Rəhbər telin keçəcəyi dəlik iki yaxa arasındakı gövdədə yerləşirdi. Felsenreich (1938) və Böhler (1996) yaxaları genişlədərək fiksasiyanın stabilliyini artırdılar və milin boyun qisminə sivri çıxıntı(spike) dizayn edərək geri çıxma riskini azaltdılar (Şəkil 1,b). (8,11,13,27).



a b

Şəkil 1. Üç yaxalı millər; a.Smith-Petersena aid məqalədən alınmış ilk yaxalı mil (1931). Mil və baş ayrı emal edilmişdir və sonra birləşdirilmişdir; b.Digər millər tək parça halında istehsal edilmişdir:(1) Smith-Petersen milinə oxşar kanalsız tel; (2) Johansson tərəfindən 1932-ci ildə dizayn edilən kiçik kanallı mil; (3) L.Böhlerə aid milin çıxmasının qarşısını alan geniş yaxalıqlı, sivri çıxıntılı(spike) teli; (4) Geniş yaxalıqlı Felsenreich mili; (5) Aesculap® SP ucunda iç yivleri olan mil; (6) Vitalliumdan hazırlanmış Thornton mili

1940-cı ildə Bauer internal fiksasiyanın stabilliyini artırmaq üçün ikinci mil əlavə etdi. Erkən və gec ağırlaşma nisbətinin yüksək olmağı səbəbi ilə implant dizaynı və cərrahi metodun inkişaf etdirilməyi lazım idi. Pauwelsin (1935) məşhur kitabı sınıq biomexanikasını incələyən ilk ədəbiyyat oldu. Freud (1930), Trueta və Harrison (1953), Judet və əməkdaşları (1955), Sevitt (1964), Catto (1965), Böhler (1996) sınıqların patologiyasını, bud sümüyü başının qan dövranını, diaqnoz qoyma metodlarını araşdırıb dərc etdirdikləri məqalələrdə göstərmişlər. Brittain (1942), Maatz (1950) və Küntcher (1953) milin şaquli yerləşdirilməyini məsləhət görmüşlər.(2,11,19).

Daha sonralar Thornton milin kaudal qisminə lövhə əlavə etmişdir. Eyni prinsipi istifadə edərək McLaughin (1947), Massie (1958) və Böhler (1996) milə bağlı yan lövhələr dizayn etdilər(Şəkil 2,a). Jewett (1941) milli lövhəni və AO\ASIF grupu araştırmaçıları isə öz bucaqlı lövhələrini icad etdilər(Şəkil 2a,b). Bütün bu dizaynlar implantın stabilliyini xeyli artırdı. Daha sonra yeni modifikasiyalar edildi və bunlar burma sınıqlarının müalicəsində istifadə edildi.



a b

Şəkil 2. Müxtəlif lövhəli mil sistemləri; a. Kombinə olunmuş lövhəli mil sistemləri: (1) 1960-cı il Macaristan istehsalı Szilágyi mili; (2) Aesculap® lövhəli mil; (3) Köhnə Alman Demokratik Respublikasında istehsal olunmuş mil; (4) Impaksiyanı təmin edən Vitalliumdan istehsal edilmiş Pugh teleskopik mili; (5) Titanium və ya Vitalliumdan istehsal olunan yan lövhəli McLaughin mili; (6) Jewettin lövhəli mili; b. AO’un 130° pazvari lövhəsi (Müller et al. 1977)

Ancaq bu implantların bud sümüyü boynu sınıqlarının müalicəsində faydalı olduğu sübut edilə bilmədi. Sınıq sahəsindəki impaksiya\rezorbsiya nəticəsində və bununla da bud sümüyü boynundakı qısalma tez-tez xüsusilə də yaşlı xəstələrdə milin bud sümüyü başını dəlməsinə səbəb olurdu. Gənc xəstələrdə isə mil üzərində sərt subkondral sümük səbəbi ilə distraksiya görülürdü. Bu daha sonra sınığın bitişməməsinə və milin yorğunluq sınığına gətirib çıxarırdı.(11,12,16,17).

Bu problemi aradan qaldırmaq üçün Pugh (1955) sınığın impaksiya-rezorbsiyasını kompensasiya etmək üçün sabit bucaqlı yan lövhəsi olan teleskopik mili dizayn etmişdir. Rigid milləmə yerinə vint ilə fiksasiyanı ilk dəfə Putti (1942) irəli sürmüşdür. 1951-ci ildə Pohl da sınığın impaksiyasını kompensasiya edən teleskopik vinti (Laschenschraube) icad etdi. Dinamik qalça vintini isə ABŞ-larında (Schumpelick və Jantzen, 1955) icad etmişdir. Bu vint bud sümüyü boynu sınıqlarında kompressiya imkanı yaradmışdır. AO isə vintin kaudal ucunu yastılaşdırmış və bud sümüyü başının rotasiyasının qabağını almışdır. Bu yeni dizayna Dinamik qalça vinti (Dynamic Hip Screw) adı verilmişdir.(11,20,21,25).



a b c d

Şəkil 3.Çoxlu implant istifadəsinə nümunələr; a. Nyström milləri; b. Knowles milləri; c. Ucunda yivləri olan 3 mm-lik tellər və güclü sabit bucaqlı lövhə istifadə edilən Deyerle metodu; d. Forgon metodu ilə dördlü boyun vinti ve geri çıxmanın qabağını alan sabit bucaqlı lateral batress lövhəsi ilə internal fiksasiya

Tək vintli implantın çatışmayan cəhəti rotasional yerdəyişməyə qarşı yetərsiz qalması idi. Buna görə də bir çox cərrah tərəfindən iki, üç və daha çox vint və ya milin (Knowles, 1936; Nyström, 1959) kombinasiyada istifadə edilməsi məsləhət görülmüşdür(Şəkil 3a,b). Forgon (1975) dörd vintli və bucaqlı yan lövhəsi ilə dinamik internal fiksasiya əldə etdi(Şəkil 3,d). O, bu implantla sınıq impaksiyasının və lateral fiksasiyanın əhəmiyyətli olduğunu göstərdi. Deyerle (1980) isə qalın lövhədən keçən çoxlu vintləri təklif etmişdi (Şəkil 3,c). (6,9,11,14,18).



a b

Şəkil 4. Bud sümüyü başına tutunmayı güçləndirmək üçün müxtəlif dizaynlı implantlar;

a. Hanssonun cüt qarmaqlı mili; b. Rydellin yaylı dörd yaxalıqlı mili

Digər cərrahlar isə implantın bud sümüyü başina tutunmasını artırmaq üçün yeni dizaynlar etmişlər. Rydell (1964) dörd yaxalıqlı milinə yay əlavə etmişdir. Hansson (1982) isə ucunda qarmağı olan millər istifadə etmişdir (Şəkil 4a,b). (10,11,23).



Şəkil 5. Zeynalov və əməkdaşları tərəfindən dizayn edilən vint

Zeynalov və əməkdaşları tərəfindən həm AO 7 mm kanallı vintin dizaynında dəyişikliklər edilmiş, həm də vint ətrafında olan sümük keyfiyyəti PMMA ilə gücləndirilməyə çalışılmışdır. Biomexaniki təcrübədə dizayn edilən yivləri arasında dəlikləri olan 7 mm kanallı vintin PMMA ilə auqmentasiyası standart 7 mm AO vintinə görə sümük fiksasiyasının gücünü artırdığı göstərilmişdir(Şəkil 5). Bu biomexaniki təcrübə nəticələrinə əsaslanaraq metodun klinikada tətbiq edilməsi və in vivo nəticələrinin qiymətləndiriməsi lazımdır(30,31,32).



Beləliklə, bud sümüyü boyunu sınıqlarında ideal müalicə metodu yoxdur və bu xəstəliyin müalicəsində biomexaniki və kliniki təcrübələr davam etməkdədir.

Ədəbiyyat:

  1. Aitken JM: Relevance of osteoporosis in women with fracture of the femoral neck. Br Med J Clin Res. 1984 Feb 25;288(6417):597-601.

  2. Bauer KH (1941): Kurzer Beitrag zum Schenkelhalsproblem, besonders uber Heilung der Schenkelhalspseudarthrose durch Doppelbolzung. Zbl Chir. 68: 2239–2245.

  3. Bhandari M, Devereaux PJ, Swiontkowski MF, Tornetta P 3rd, Obremskey W, Koval KJ, Nork S, Sprague S, Schemitsch EH, Guyatt GH: Internal fixation compared with arthroplasty for displaced fractures of the femoral neck. A meta-analysis. J Bone Joint Surg Am. 2003 Sep;85-A(9):1673-81.

  4. Bucholz, Robert W.; Heckman, James D.; Court-Brown, Charles M. Rockwood & Green's Fractures in Adults, 6th Edition, 2006.

  5. Cooper A (1822):A treatise of dislocation and on fractures of the joints. Longman, Rees, London.

  6. Deyerle WM (1980): Impacted fixation over resilient multiple pins. Clin Orthop. 152: 102–122.

  7. Eriksson F, Mattsson P, Larsson S: The effect of augmentation with resorbable or conventional bone cement on the holding strength for femoral neck fracture devices. J Orthop Trauma. 16(5):302-10,2002.

  8. Felsenreich F (1938): Histologische Untersuchungen an operierten Schenkelhalsbruchen I. Heilungsvorgange an der Bruchflache. Langenbeck’s Arch Klin Chir. 192: 490–545.

  9. Forgon M (1975): Bessere Stabilisierung der Schenkelhalsfraktur mittels Zugschrauben-Osteosynthese nach den Prinzipien der AO. Arch Orthop Unfallchir. 81: 207.

  10. Hansson LI (1982): Osteosynthesis with the hook-pin in slipped capital femoral epiphysis. Acta Orthop Scand. 53: 87–96.

  11. J. Manniger, Ulrich Bosch, Peter Cserhati, Karoly Fekete, György Kazar: Internal fixation of femoral neck fractures. SpringerWienNewYork, 2007.

  12. Jewett EL (1941): One piece angle nail for trochanteric fracture. J Bone Joint Surg. 23: 803–810.

  13. Johansson S (1932): Zur Technik der Osteosynthese der fract. colli femoris. Zbl Chir. 59:2019–2023.

  14. Knowles FL (1936): Fractures of the neck of the femur. Wis Med J. 35: 106–109.

  15. Kocher T. Beitrage zur Kentruss einiger praktischwichtiger Fraqcturformen. Basel and Leipzig: Carl Sallman; 1896.

  16. Massie WK (1958): Functional fixation of femoral neck fractures; telescoping nail technic. Clin Orthop. 12: 230–255.

  17. McLaughlin HL (1947): An adjustable internal fixation element for the hip. Am J Surg. 73: 150.

  18. Nystrom G (1959): Further experience with osteosynthesis of medial fractures of the femoral neck with the aid of three nails (“multiple nailing”). Acta Chir Scand. 107: 89–112.

  19. Pauwels F (1935): Der Schenkelhalsbruch, ein mechanisches Problem. Grundlagen des Heilvorganges: Prognose und kausale Therapie. Enke, Stuttgart.

  20. Pugh WL (1955): A self adjusting nail-plate for fractures about the hip joint. J Bone Joint Surg. 37-A: 1085–1093.

  21. Putti V (1942): Die operative Behandlung der Schenkelhalsbruche.Enke, Stuttgart.

  22. Rehnberg L, Olerud C: The stability of femoral neck fractures and its influence on healing. J Bone Joint Surg Br. 1989 Mar;71(2):173-7.

  23. Rydell N W (1964): Osteosynthesis of medial collum fractures with the “spring-loaded nail”. Acta Orthop Scand. 35: 149–157.

  24. S.Terry Canale MD: Campbell’s Operative Orthopaedics. Mosby, 11th edition, 2007.

  25. Schumpelick W, Jantzen PM (1955): A new principle in the operative treatment of trochanteric fracture of the femur.J Bone Joint Surg. 37-A: 693–698.

  26. Senn N (1889): The treatment of fractures of the neck of the femur by immediate reduction and percutaneos fixation. JAMA. 13: 150.

  27. Smith-Petersen MN, Cave ET, Vangorder GW (1931): Intracapsular fractures of the neck of the femur. Treatment of internal fixation. Arch Surg. 23. 715–759.

  28. Stankewich CJ, Swiontkowski MF, Tencer AF, Yetkinler DN, Poser RD: Augmentation of femoral neck fracture fixation with an injectable calcium-phosphate bone mineral cement. J Orthop Res. 14(5):786-93,1996.

  29. Whitman R (1925): The abduction treatment of fractures of the neck of the femur. Ann Surg. 81: 374–391.

  30. Zeynalov R.M.: Bud sümüyü boyun sınıqlarında kanallı vintin yivli qisminə açılan dəliklərdən təzyiq altında sement verilərək tutma gücünün artırılması. Sağlamlıq. 9 (2009).

  31. Zeynalov R.M.: Bud sümüyü boyun sınıqlarında internal fiksasiya gücünün artırılması. Sağlamlıq. 10 (2009).

  32. Zeynalov R.M.: Bud sümüyü boyun sınıqları müalicəsində PMMA tətbiqi. Cərrahiyyə. 1 (2010).



Dostları ilə paylaş:


Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©genderi.org 2019
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə