Zevní hemoroidy
- tvoří okolo řitě uzlíky, které si pacient sám nahmatá
- také se komplikují zánětem a trombózou
- při nálezu hemoroidů je nezbytné – ohledání řitního otvoru, per rectum, rektoskopie, irigo či koloskopie (hemeroidy mohou být způsobeny nádorem)
Terapie:
- obecně – redukce hmotnosti, úprava diety (ne nadýmavá jídla, alkohol), lehká laxancia, dokonalá anální hygiena, koupele
- konzervativní léčba – v akutním stádiu zánětu či trombóza – klid na lůžku, ležet na boku či na břiše, přikládat chladné obklady s ATB
- v klidové stádiu – adstringentní masti a čípky s kortikoidy, ATB a anestetiky, spazmolytika
- chirurgická léčba –
- akutní stádium zánětu – lze pacientovi ulevit kauterizací nebo kryací trombozovaného uzle
- v časné stádiu se lze pokusit o incizi a expresi trombu
- radikálnější operace neprovádíme, bojíme se pyletrombózy
- stádium I a II – je možné sklerotizovat plexy – pomocí rektoskopu – aplikace 5% fenolového oleje nebo Aethoxysclerolu
- další možnosti – užití koagulace IČ paprsky, kryodestrukce
- Barronova metoda – pomocí anoskopu se uzel zaškrtí gumovým kroužkem, způsobí nekrózu a odpadne
- stádium III a IV – doporučuje se operace
- metoda cirkulárně excize sliznice s hemoroidálními uzly (Whiteheadova metoda) – dnes se prakticky neprovádí
- dává se předost otevřené či zavřené exstirpaci jednotlivých uzlů
- miniinvaziní Longova metoda – pomocí stapleru se snesou přebytečné části sliznice a nad nimi se udělá sutura
- nepoškozuje nervová zakončení na okraji análního kanálu, proto je to téměř bezbolestné, nehrozí poškození svěračů
- komplikace – ektropium sliznice (vlhká řiť), stenóza, inkontinence
Řitní trhlina
- vzniká poranění kanálu, nejčastěji tuhou stolicí nebo indigací
- typicky se vyskytuje na zadní stěně, ojediněle vpředu (ne po stranách)
- najdeme-li fisuru v jiné lokalizaci musíme pečlivě vyloučit karcinom, Crohna, STD
- klinický obraz
- akutní – bolest při stolici a pár hodin po ní
- trhlina s živě červenou spodinou, krvácí
- indigace není pro spazmus a bolest možná
- chronická fisura – vzniká nevyléčením akutní
- není tolik bolestivá, spíš svědí a sekretuje
- bledá spodina
- před fisurou zevně je kožní výrůstek (tzv. strážný výčnělek)
- terapie –
- akutní fisura – klid, úprava diety a konzistence stolice, spazmolytika, vlažné koupele,
analgetické čípky
- příp. obstřik fisury 1% mezokainem
- výrazný účinek má postupné roztažení spastického svěrače v CA, fisura se sice zvětší, ale rychleji se zahojí
- chronická fisura – i s výčnělkem ji excidujeme, ránu necháme granulovat
Prolapsus recti et ani
- prolaps pouze sliznice je prolaps částečný, prolabuje-li celá stěna – jde o prolaps úplný
- příčiny – chabost závěsného aparátu rekta – přispívají k tomu – průjmy, zácpa, hemoroidy, nádory, těhotenství, porody, hypertrofie prostaty, fimóza
- jeví se jako kónický útvar, kde dochází k městnání krve a k povchové ulceraci až gangréně sliznice
- nemocní si stěžují ne bolesti, krvácení a porušenou kontinenci
- po léčbě dochází často k recidivám
- terapie – u akutního výhřezu – repozice, u chronického u dětí – odstranit příčinu, reponovat a stahnout anální oblast leukoplastí
- také lze sklerotizovat sliznici
- když to nepomůže → cerkláž análního otvoru drátem, silonem nebo fascií (Tierschova operace)
- další metody – rektopexe (připevnění v os sacrum), kolopexi
Incontinentia anorectalis
- klasifikace –
- I. stupeň – pacient neudrží plyny, ale udrží stolici
- II. stupeň – pacient neudrží plyny ani řídkou stolici (bobky jo)
- III. stupeň – pacient neudrží ani formovanou stolici
- senzorická inkontinence
- blokáda análního kanálu (prolaps anu, prolaps hemoroidů, karcinom)
- chybění anodermu (Whiteheadova operace, protahovací operace)
- lokální dráždění (proktitida, hemoroidy)
- neurogenní (DM, prolaps disku, transverzální léze míšní)
- svalový inkontinence
- porušení svěračů (operace píštělí, ruptura hráze IV. stupně při porodu, ztrátová poranění)
- ochabnutí svěračů (stařecká involuce, prolaps rekta)
- insuficience dna pánevního (perineální descensus, prolaps rekta)
- neurogenní inkontinence
- periferní (poranění pudendálního plexu)
- proximální (sy kaudy)
- centrální (choroby CNS, degenerace)
- terapie – u senzorické se snažíme odstranit příčinu
- u svalové a neurogenní postupujeme zprvu konzervativně (cvičení svalů, elektrostimulace, biofeedback)
- pak operace – plastika sfinkterů. transpozice m.gracilis, m. glutaeus
- jako poslední možnost – kolostomie
Sinus pilonidalis sacrococcygealis
- vlasový chobot uložený v podkoží, nejčastěji ve střední čáře sakrokokcygeálně
- chobot je vystlán dlaždicovým epitelem a obsahuje chlupy, které ční z jeho otvorů
- choboty se mohou různě větvit
- etio –
- vrozený sinus pilonidalis – jeví se jako dermoidní cysta
- získaný – u dospělých, obézních mužů s bohatým ochlupením
- terapie – pokud nejsou komplikace – doporučujeme dbát o hygienu, vyholovat okolí sinu
- vznik abscesu – incize a drenáž...
Zánětlivá onemocnění anu
Proktitida
- akutní či chronická, charakterizuje ji krvavá a řídká stolice
- v akutním stavu jsou teploty, někdy vzniká přechodná inkontinence
- příčiny – Crohn, ulcerózní kolitida, postradiační proktitida, lymfogranuloma venereum, karcinom, lues, gonorea, AIDS...
- diagnóza – sliznice je živě červená, krvácí, povrchové defekty a ulcerace
- terapie – dle příčiny
- obecně – úprava diety, heřmánkové nálevy, nálevy kortikoidů
Anální a periproktální absces
- etiopatogeneze – periproktální infekce a píštěle patrně mají společnou etiologii
- obojí začínají bez výjimky v Morgagniho kryptách a v análních žlázkách (glandulární, krytoglandulární teorie)
- v kryptách se snadno zadržuje stolice a bakteriální flóra, zejména v dorzálních
- agens vleze do krypty, do žlázky a vyvolá zánět – cryptitis (hlavně když ještě uzavřou vývod)
- ze žlázek se pak infekce šíří do okolního pojiva – primárně se infikuje intersfinkterický prostor
- odtud se infekce šíří → kaudálně (nejčastěji) – vzniká dolní intersfinkterický obsces
→ kraniálně – horní intersfinkterický absces
→ přes sfinkter do fossy ischiorektalis – ischiorektální absces
- klasifikace – z praktického hlediska je dělíme podle anatomického uložení
- subkutánní absces (5-10%) – po stranách řitě, dále od řitního otvoru
- submukózní hlíza (5%) – mezi sliznicí a vnitřním svěračem, často se vyprázdní do rekta
- intersfinkterická hlíza (40-50%) – horní se propaguje nad m.levator ani (supralevátorová)m častěji je ale dolní
- transsfinkterický absces (30-40%) – postihuje fossu ischiorektalis (může se šířit celou fossou i na druhou stranu a vypadá jako podkova)
- pelvirektální – vzácně, nad levátory, pod peritoneem, obvykle infekce pochází z gynekologických orgánů, prostaty či z měchýře
- příznaky – tlak a výrazná bolest, po defekaci sílí (tlak svěračů), horečky, zimnice až
septický stav
- diagnóza – povrchové – inspekce a palpace dvěma prsty (jeden v konečníku, druhý
zevně)
- hlubší – nutné CT, nověji lze pomocí endosonografie
- terapie – incize a drenáž abscesu
- incize užíváme radiální, křížové nebo tvaru T
- výhodné jsou obloukovité incize kolem análního otvoru mimo svěrač
- lze i transanálně, ale pozor na poranění m.puborectalis – hrozí inkontinence
Píštěle anorektální
- etiopatogeneze – v této oblasti se nachází jednak píštěle, které s GIT nekomunikují (z
uretry, prostaty, genitálu)
- a pak ty, které vycházejí z konečníku nebo anu
- úplné píštěle – mají ústí vnitřní (rectum/anus) a ústí vnější na kůži
- neúplné píštěle – jedno z těch ústí jim chybí
- píštěle nejčastěji vznikají po perforaci nebo incizi periproktálních abscesů, také u
Crohna
- klasifikace –
- píštěle podlizniční a podkožní – probíhají navnitř od svěračů
- píštěle extrasfinkterické – obcházejí svěrače
- píštěle intersfinkterické – mezi oběma svěrači
- píštěle transsfinkterické – procházejí různě velkou částí svěračů
- klinický obraz – vnitřní píštěle se vyprazdňují do konečníku → mohou být asymptomatické
- vnější píštěle – obtěžují sekrecí hnisu (ekzémy, pruritus)
- může dojít k retenci a vzniku abscesu
- diagnóza – píštěle mohou mít několik zevních ústí, ale obvykle jen jedno ústí vnitřní
- podkožní jsou hmatné jako tuhý pruh
- sondáž píštěle, nástřik píštěle metylenovou modří, fistulografie
- terapie – chirurgická – důležité je naléz vnitřní ústí
- discize píštěle na sondě (fistulotomie) – necháme hojit per secundam
- fistulektomie – excize celé stěny píštěle a dohojení per secundam
- postupné prořezávání svěračů – u transsfinkterických píštělí, kdy by radikální operací mohlo dojít k inkontinenci
- tzv. Hippokratova elastická ligatura – píštělí protáhneme gumovou hadičku (silonové vlákno), zavážeme před řití a poté 2-3 týdny utahujeme – ligatura se postupně prořezává sfinkterem, který se za ní fibrózně hojí
Atypické píštěle v anorektální oblasti
- asi 5% píštělí, které představují značný diagnostický problém
- zevní ústí je perianálně, ale vnitřní ústí není v oblasti krypt
- typické jsou pro – Crohna, stav po úrazech a pro STD
- jsou to – extrasfinterické píštěle, pelvirektální píštěle, rektoorgánové
- terapie – zpravidla jen široké otevření a drenáž, discize by vedla k inkontitenci
Fistulující pyodermie
- hidradenitis suppurativa
- je to zánět apokrinních žlaz perianálních (mohou být i perigluteálně, ingvinálně, pod prsy, v podpaždí...)
- u lidí obézních, s poruchou metabolismu, se sklonem ke tvorbě akné...
d. Zlomeniny metatarsů a článků prstů nohy
metatarsy
-
vznikají mechanismem přímým (násilí předozadní, příčné i podélné), nepřímo vzniká avulse tuberositas M V. kam se upíná m. peronaeus brevis – supinační mechanismus), zvláštním typem únavových zlomenin je tzv. pochodová zlomenina M II nebo III
-
zlomeniny se dělí podle lokalisace na zlomeniny base, těla a subkapitální a podle průběhu lomné linie na příčné a šikmé
-
diagnostika klinická (otok, bolestivost na tlak, tah, zatížení) a RTG ve dvou projekcích
-
v léčbě je hlavním cílem obnovit nožní klenbu (osová reposice):
konservativní – zavřená reposice + sádrová fixace (obvaz s modelovanou klenbou na 4 – 6 týdnů)
operační – K-drát u příčných zlomenin
šrouby u šikmých zlomenin
dlažka
zevní fixace
-
u avulsní zlomeniny tuberosity M V. se menší úlomek přihojí konservativní léčbou, větší se fixuje šroubkem
články prstů
-
vznikají působením přímého násilí, často otevřená rána a subungvální hematom (u větších provést trepanaci nehtu kvůli bolestivému tlaku)
-
zhojení do 3 – 4 týdnů
-
léčba:
zlomeniny nezasahující do kloubů – fixace náplastí
zlomeniny zasahující do kloubů a dislokované – reposice, sádrová fixace (nestabilní – K-dráty)
e. Tepenné výdutě, klinické projevy, diagnostika a léčba
- aneurysma – ohraničené rozšíření tepny
- výskyt – může postihnout kteroukoli tepnu, nejčastěji aortu a femoropopliteální oblast
- méně často orgánová aneurysmata – a.hepatica, a.renalis, a. carotis
- klasifikace – pravé aneurysma – stěnu tvoří celá stěna tepny
- nepravé aneurysma – obvykle posttraumatické nebo pooperační, část tepny je defektní a krev uniká do okolí, kde se ohraničí vazivem
- disekující aneurysma
- dělení dle tvaru – vakovité, vřetenovité
- patogeneze – pravé aneurysma vzniká nejčastěji degenerativními změnami ve stěně, hlavně při AT
- ale asi u 75% aneurysmat (hlavně u aortálních) není AT – bylo zjištěno snížené množství kolagenu, elastinu, zvýšená aktivita kolagenáz a elastáz (často deficit α1-antitrypsinu – často se sdružuje s emfyzémem...)
- jednou vzniklé aneurysma se progresivně zvětšuje, čím je větší, tím rychleji se zvětšuje!!!
- v aneurysmatu vzniká turbulentní proudění – tvorba trombů
- komplikace – ruptura, trombóza, embolizace
- léčba aneurysmat
- endovaskulární – zavedení graft-stentu endoluminální cestou
- operační -
- inklusní – všití cévní protesy (aorto-aortální, aorto-biiliacká, aorto-bifemorální)
- exklusní – obchvat aneurysmatu (podváže se) bypassem – hlavně na končetinách
Torakoabdominální aneurysma
- postihuje celou sestupnou, hrudní aortu a břišní
- obvykle je diagnostikováno dle rtg hrudníku (i náhodně), ozřejmíme to pak pomocí CT či MRI
- USG je málo přínosná, angiografie neurčí skutečnou velikost (často jsou vyplněny
trombem)
- konzervativní postup přežívá přes pět let jen 7%, operaci 60% pacientů
- operace je velmi náročná
- komplikace – respirační insuficience, kardiální a renální selhání, DIC , paraplégie
Aneurysma abdominální aorty
- viz (33e, str. 163 )
Aneurysma periferních tepen
- nejčastěji aterosklerotická (méně často posttraumatická či mykotická)
- lokalizace – a.poplitea, subclavia, femoralis
- téměř vždy jsou indikována k resekci (časté embolické komplikace)
- dolní končetina
- aneurysma a. femoralis – tepající vyklenutí se šelestem pod tříslem, může utlačit
žílu a nerv
- aneurysma a. poplitea – častá, embolisace, útlak žíly a nervu (n. tibialis)
- horní končetina
-aneurysma a. subclavia – jako poststenotická dilatace u TOS, resistence, šelest na
klíčkem, časté embolisa-ce, v první době se provádí resekce I. žebra
(řešení TOS), v druhé době exkluse výdutě a bypass žilním štěpem
Mykotická aneurysmata
- příčiny – endogenní infekce – při bakterémii či přechodem z okolí
- nejčastěji postižena aorta, femorální či popliteální tepna
- exogenně – penetrující poranění, katetrizace, narkomani
- nejčastěji postižena femorálka, brachiálka a radiálka
- infekce může být přes vasa vasorum nebo se uchycují na AT plátechl oslabení stěny vede k dilataci až ruptuře
- méně často se aneurysma vyplní trombem, který se infikuje a produkuje septické emboly (salmonely, stafylokoky, e.coli...)
- klinický obraz – je dán septickým stavem s horečkou, třesavkami, únavností, leukocytóza, pozitivní hemokultura
- terapie – ATB terapie, resekce aneurysmatu
- pokud je nutnárevaskularizace, téměř vždy žilním štěpem – arteriální se rychle reinfikuje
Disekující aneurysma
- náhlá cévní příhoda s dramatickým průběhem, bezprostředně ohrožuje život
- patogeneze – rozštěpeníaortální stěny vzniklé proniknutím krve trhlinou v intemně a medii
- trhlinka – nejčastěji nad odstupem koronárek nebo v oblasti aortálního istmu
- z místa trhliny se disekce může šířít periferně i centrálně
- může postihnout celý obvod nebo jen část
- kanál se může šířit i na karotidy nebo na viscerální větve
- na konci aneurysmatu může dojít k další trhlince a vytvoří se komunikující kanál, vlastně další lumen...
- důsledky – kanál utlačuje pravé lumen aorty i s odstupy
- disekce vzniklá nad koronárkami se často šíří i centrálně a odtrhne komisury aortální chlopně se vznikem výrazné insuficience
- příčiny – degenerativní změny medie (cystická medionekróza) v kombinaci s hypertenzí, méně často AT
- často se s ní setkáme u Marfanova sy (mladí nemocní)
- klasifikace dle DeBakeyho
- typ I – začíná v ascendentní aortě a pokračuje na břišní
- typ II – ohraničena na oblast ascendentní aorty
- typ III – začíná v aortálním istmu a postihuje descendentní aortu, příp. pokračuje až na břišní
- Stanfordská klasifikace
- typ A – postižena je ascendentní aorta
- typ B – postižena je descendentní aorta
- klinický obraz – náhlá šokující bolest za hrudní kostí a v zádech, může postupovat do břicha
- někdy následuje šokový stav ( krvácením, tamponádou, akutní srdeční insuff.) – obvykle umírají náhlou smrtí
- někdy příznaky pozvolna ustoupí a stav se dočasně nebo trvale stabilizuje
- cévní příznaky – různé, podle toho, které větve aorty jsou utlačeny nebo odtrženy
- kraniální tepny – bezvědomí, hemiparéza
- subclavie – ischemie HK
- horní mezenterika – ischémie střeva
- renální tepny – anurie, oligurie atd.
- diagnóza – typická anamnéza, vyloučení AIM (ekg), rtg hrudníku – rozšíření stínu horního mediastina doleva, echo, CT, aortografie
- suverénní metoda – transezofageální echo – stanoví diagnózu v 98%
- indikace k operaci – dle typu, rozsahu, cévním postižení a celkového stavu
- u typu A asi polovina umírá do 24h, naděje se s každou hodinou snižuje → typ A je vždy indikován!!!
- u typu B volíme převážně konzervativní postup, pokud není cévní sympotmatologie či nehrozí ruptura
- terapie – ihned po stanovení diagnóza zahájíme medikamentózní léčbu
- antihypertenzíva, beta blokátory a vazodilatancia, podpora diurézy
- typ A – princip operace – snažíme se zrušit vtok do aneurysmatu, několik metod
- příčné protětí ascendentní aorty v místě trhliny, přešití obou konců aorty přes zevní a vnitřní měsové podložky, následná sutura aorty
- resekce ascendentní aorty, zpevnění konců suturou a náhrada aorty protézou
- Bentallova operace - náhrada aortální chlopně a ascendentní aorty konduitem s chlopní, implantace koronárek do protézy
- uzavření stupu do disekce tkáňovým lepidlem se suturou
aorty nebo s náhradou
- implantace intraluminární prstencové protézy do
ascendentní aorty
- typ B – v poloze na pravém boku, z levostranné thorakotomie,
obvykle bez ECC
- někdy se k ochraně ledvin a míchy před ischémií používá
nějaký bypass
- princip – resekce úseku s trhlinou, náhrada protézou
- příp. implantace intraluminární protézy – tím
zrušíme vstup a ono se to uzavře tombózou
- operace je složitější, když viscerální tepny odstupují z
disekčního kanálu – musíme provést ještě
laparotomii a ty tepny znovu připojit na aortu
30a. Punkce tělních dutin, indikace, technika
- nabodnutí tělní dutiny, kloubu, orgánu nebo patologického útvaru za účelem dg. nebo terapeutickým
Dělení punkcí
- dle účelu -
- diagnostická – odběr tekutiny (transsudát, exsudát (nejčastěji hnis), krev) nebo tkáňového vzorku na vyšetření histologické, cytologické, mikrobiální (kultivace), biochemické
- terapeutická - evakuace tekutiny nebo plynu (odstranění útlaku – hemoperikard, hemothorax, PNO, ascites…)
- instilace léků
- drenáž, popř. laváž navazující na punkci
- podle provedení -
- přímočará
- schodovitá (specifický absces, kloub) – ochrana před infekcí (viz obrázek)
- podle znalostí o punktovaném útvaru – cílená či probatorní
Punktované útvary
- přirozené dutiny (pleurální, perikardová, peritoneální, klouby, močový měchýř,
paranasální sinusy…)
- parenchymatosní orgány (játra, ledviny, slezina…) a kostní dřeň (aspirační biopsie
nebo trepanobiopsie)
- patologické útvary -cysta, absces, nádor, hematom…
Provedení punkce
- povrchově uložené útvary je možno punktovat naslepo, u hluboko uložených útvarů a orgánů se punkce provádějí pod kontrolou UZ nebo CT
- nutností je zachování pravidel asepse a použití odpovídající anestesie
- jehly mají různý průsvit a délku, někdy mají mandrén, aby se neucpávaly (velmi široké jehly s mandrénem se označují jako troakary), nověji se užívá Chiba-jehla délky 15 – 20 cm, vnitřního průměru od 0,5 mm, která je jemná a ohebná a minimalisuje risiko poranění okolních struktur
Komplikace:
- jako komplikace břišních punkcí se uvádějí – krvácení, peritonitida, tvorba píštěle, roznesení nádorových metastas v punkčním kanále, pneumothorax, pankreatitida při punkcích pankreatu
Punkce tělních dutin
Punkce pleurální dutiny
- podle indikace (plyn, tekutina) se užívají dva přístupy:
- dle Monaldiho – punkce při PNO – ve 2. nebo 3. mezižebří v medioklavikulární čáře, poloha vpolosedě
- dle Bullaua – při fluidothoraxu – v 6. mezižebří v přední axiální čáře, poloha vsedě
- na punkci může navazovat drenáž, tu je možné provést
- s použitím trokaru (vč. modifikace Seldingerovou technikou: jehla – vodič – dilatátory – drain)
- tupou disekcí peanem
Punkce perikardiální dutiny
- při perikardiálním výpotku nebo hemoperikardu a hrozící tamponádě jako urgentní výkon
- přes levostrannou Larreyovu štěrbinu, zavedení jehly těsně vlevo od mečíku pod úhlem 45o, hrot směřuje ke středu levé klíční kosti, na jehlu je možné napojit EKG elektrodu
- při nutnosti intrakardiálního podání léku (resuscitace) punktujeme L komoru šikmo v 5. mezižebří v medioklavikulární čáře
Punkce peritoneální dutiny
- indikována především u ascitu jako odlehčující výkon a pro vyšetření punktátu, provádí se zevně od středu umbilikospinální čáry v Monroově bodu
- punkce Douglasova prostoru se u žen provádí přes zadní klenbu poševní, při abscesu v Douglasově prostoru je možný přístup transrektální
- diagnostická peritoneální laváž (dnes se dává přednost UZ břicha) u traumat se provádí pomocí vpichů do všech 4 břišních kvadrantů
Biopsie kostní dřeně
- aspirační biopsie – sternální punkce, punkce lopaty kosti kyčelní nebo tibie
- trepanobiopsie – lopata kosti kyčelní
- místa odběru leží povrchově pod kůží a kostní dřeň si zde uchovává krvetvorbu až do vysokého věku
- sternální punkce
- provádí se z těla kosti hrudní v úrovni 2. nebo 3. mezižebří ve střední čáře (u dětí spíše manubrium nebo tibie), používá se Hynkova jehla
- po desinfekci kůže se v lokálním znecitlivění (mesocain) nabodne dřeň a asi 0,5 – 1 ml dřeně se aspiruje do stříkačky – udává se, že vlastní punkce není při správném znecitlivění bolestivá, jen při aspiraci cítí nemocný nepříjemný tlak (nepříjemný je také zvukový fenomen, jak proniká jehla do kosti)
-
trepanobiopsie
-
- získává se vzorek spongiosy se dření ve formě válečku vysokého 15 – 20 mm (kromě dřeně se zjišťuje také složení kosti), provádí se Jamshidiho jehlou
Lumbální punkce
- hlavní indikace – diagnosticky při podezření na meningitidu (v likvoru se naleznou bakterie a leukocyty) a na krvácení do mozku (v likvoru se naleznou erythrocyty), terapeuticky při aplikaci některých léků do CNS (cytostatika u tumorů CNS, subarachnoidální anestesie)
- provádí se pod úrovní obratle L2 kde končí mícha a dále kaudálně pokračuje jako míšní kořeny – tzv. cauda equina, mezi obratli L3 – L4 nebo L4 – L5, pacient je v předklonu (vsedě nebo vleže na boku), aby se od sebe obratlové oblouky co nejvíce oddálily, jehla pak proniká kůží a podkožím k páteři, mezi oblouky sousedních obratlů, jež spojují ligg. flava se dostává do páteřního kanálu – nejprve do epidurálního prostoru, pak přes dura mater, subdurální prostor a
arachnoideu do subarachnoidálního prostoru – pro průnik do subarachnoidálního prostoru svědčí odkapávání likvoru ze zavedené jehly
b. Volvulus + Invaginace
Volvulus
- vzniká rotací některé části žaludku kolem své osy (obvykle příčné – od vrcholu otáčení k úponu mezenteria)
- častější je v úsecích s delším závěsem – tenké střevo, coecum mobile, sigmoideum
- kličku na vrcholu otáčení často přidržuje srůst
- při rotaci přes 180° dochází k postižení cév závěsu
- příčiny – vrozené dlouhé mezeterium nebo mezokolon, dlouhá esovitá klička, naplnění části trubice velkým množstvím obsahu, prudký pohyb
Volvulus žaludku
- je vzácný, kolem osy od kardie k pyloru
- akutní – projeví se šokovým stavem, krev ve zvratcích, hmatná rezistence v nadbřišku
- chronicky – občasné bolesti v nadbřišku s říháním a nauzeou
- léčba – chirurgická – derotace a fixace žaludku k přední stěně břišní nebo k lig. hepatoumbilikale
- při postižení vitality stěny je třeba resekovat
Volvulus střeva
- projevuje se klinicky obrazem strangulačního ileu
- nutná rychlá revize dutiny břišní, rychle nastupuje akutní nekróza stěny
- nejčastější typ je volvulus sigmatu
- terapie – operace – derotace střeva a fixace, příp. resekce
Invaginace
- vsunutí jedné části střeva do lumen části sousední (řadí se k intraluminárním ileům)
- většinou jde o invaginace descendentní (orální část se vsouvá do aborální), méně často je ascendentní
- vsouvaná část se nazývá invaginát
- typy – ileoilická, ileokolická, ileocekální...
- příčiny – u dětí – zbytnělá lymfatický tkáň ve stěně, která je urychlenou peristaltikou unášena a vtažena do následné části
- nejčastěji se objevuje v prvním roce
- u dospělých – bývá příčinou slizniční polyp
- klinický obraz –
- klasická trias – pravidelné křečovité bolesti nebo neklid dítěte, pohyblivý tumor v břiše, krev ve stolici nebo na prstě po per rectum
- kruté bolesti břicha záchvatovitého charakteru, se zvracením
- u malých dětí je nápadný neklid opakující se v pravidelných intervalech (často se intervaly zkracují)
- diagnostika – dle kliniky, příp. na irigografii – obraz račích klepet – obraz hlavy invaginátu
- terapie – pokud není invaginát fixován, dosáhneme čato natáčením dítěte během irigografie nápravy
- když se to nepovede, pokusíme se laparoskopicky střevo rozvinout – pak je třeba střevo několika seromuskulárními stehy střevo fixovat
c. Chirurgická onemocnění dvanáctníku, poranění
- anatomie – dodenum je asi 30cm dlouhé, 4-6cm průsvit
- má tyto části – pars horizontalis duodeni, pars descendens, pars horizontalis, pars ascendens
- prostřední dvě části jsou retroperitoneálně
- přední plocha pars descendens je kryta peritoneem, protétím laterální (avaskulární) části mobilizujeme duodenum i s hlavou pankreatu (tzv. Kocherův manévr)
- flexura duodenojejunalis je fixována ligamentem – lig. duodenojejunale (Tretzi)
- cévní zásobení – a. pancreaticoduodenalis sup. (větev z a.gastroduodenalis – to je větev z hepatiky comm.)
- a. pancreaticoduodenalis inf. – z a.mezenterica sup.
Vrozené poruchy duodena
- projeví se obvykle brzy po porodu příznaky vysoké neprůchodnosti
Megaduodenum
- může být způsobeno vrozenou poruchou, nebo jako následek trunkální vagotomie, po mobilizaci Kocherovým manévrem...
Pohyblivý dvanáctník
- je způsoben intraperitoneálním uložením duodena, vyskytuje se zřídka
Cévní komprese
- tlakem a.mezenterica superior, která odstupuje pod velmi ostrým úhlem
- diagnóza – intermitentní bolesti v epigastriu po jídle, ustupují v genupektorální poloze
- na rtg – zástava průchodu kontrastu v oblasti duodena
- terapie – konzervativní – úprava životosprávy a způsobu jídla (menší porce, kratší interval)
- chirurgie – protětí lig. Treitzi nebo obejití stenózy anastomózou
Divertikly
- mohou být nepravé (pulzní) – stěnu tvoří pouze sliznice, vznikají prolapsem přes zeslabená místa
- hlavně v pars descendens a horizontalis
- pravé (trakční) – tvoří je všechny vrstvy stěny, nejčastěji vytažením stěny pozánětlivým jizvením v okolí
- komplikace – nejčastější je zánět – divertikulitida, od mírné zánětlivé infiltrace až po nekrózu stěny divertiklu
- okultní krvácení z divertiklu – při arozi některé kolemjdoucí velké cévy může být velmi závažné
- méně časté komplikace – perforace, ikterus, cholangitida, akutní pankreatitida
- diagnóza – endoskopická, příp. rtg
- terapie – chirurgie jen při komplikacích – operace spočívá v nalezení divertiklu, ozřejmení jeho polohy k Vaterské papile, odstranění a příp. reimplantaci žlučového vývodu
Poranění
Tupá poranění (nepenetrující)
- častější než poranění penetrující
- při působení násilí na břišní stěnu bez jejího poranění, často u polytraumat
- při deceleračních mechanismech dochází k poškození v místech přechodů intra a retroperitoneálních částí
- pars horizontalis může být poškozena o bederní páteř
- klinický obraz – při poranění intraperitoneální části → vzniká peritonitida (celkové i místní příznaky)
- poranění retroperitoneální části – mírnější příznaky, záleží na průvodních jevech (krvácení, hematom, absces)
- terapie – konzervativně – u malých ruptur bez peritoneálních příznaků
- jinak vždy chirurgická revize
Penetrující poranění
- hlavně střelná a bodná, bývají vzácná
- diagnóza se zpravidla určí při chirurgické revizi
- terapie – sutura duodena, příp. duodenopankreatektomii při postižení i pankreatu...
Iatrogenní poranění
- při endoskopických výkonech – perforace, krvácení
- diagnóza – často stanovena endoskopistou při výkonu, potvrdit lze rtg kontrastem, příp. US, CT
- terapie – u malých lézí možné léčit konzervativně (parenterální výživa, sledování)
- chirurgické řešení – při intraperitoneálním nebo větším retroperitoneálním
- při operačních výkonech – nejčastěji při operacích subhepatálně, při resekcích žaludku, při operacích na hlavě pankreatu či při pravostranné hemikolektomii
- nebezpečné jsou ischemické léze – vedou k nekróze teprve s odstupem
- včasné rozpoznání je prgonosticky důležité
- pozdě rozpoznané poranění event. se septickým stavem, flegmónou retroperitonea – vysoká mortalita
d. Zlomeniny páteře, klasifikace, diagnostika, léčení
-
vznikají působením nepřímého i přímého násilí při úrazech dopravních a sportovních (skoky do vody), u pádů z výše a střelných poranění
-
nejčastější lokalisace v místech přechodu C/Th/L páteře
funkční spinální jednotka: dva sousední obratle + diskus mezi nimi
stabilita páteře – 2 sloupce:
přední – těla obratlů + disky
zadní – oblouky obratlů + meziobratlové klouby + vazy
klasifikace poranění páteře:
1.) podle poranění dura mater:
a.) pronikající
b.) nepronikající
2.) podle stability:
a.) stabilní
b.) nestabilní
3.) podle mechanismu vzniku
a.) axiální komprese
b.) distrakce
c.) flexe
d.) extense
e.) rotace
f.) střih
nestabilita – stav, kdy je ohrožena mícha dislokací fragmentu do páteřního kanálu, nadměrným vychýlením osy
nebo transversálním posunem obratlových těl
neurologické symptomy (při současném poranění míchy – komoce, kontuse, komprese)
- poruchy motoriky (chabé obrny, areflexie)
-
poruchy sensitivity (poruchy povrchového i hlubokého čití, často kausalgie – radikulární bolesti)
-
vegetativní poruchy (atonie močového měchýře, respirační poruchy, ileosní stavy, trofické kožní poruchy,
poruchy sexuálních funkcí)
-
obrny jsou poruchy volní motoriky – úplná (plegie) nebo částečná (paresa) – mohou být mono-, hemi-, para- a kvardu-, dále se dělí na:
centrální (spastické – lese centrálního motoneuronu) – snížená svalová síla, spasmus, hyperreflexie, pyrami-
dové jevy spastické i zánikové
periferní (chabé – lese periferního motoneuronu) – snížená svalová síla, atonie, hyporeflexie, atrofie svalů,
pyramidové jevy zánikové
transversální lese míšní – v poraněném segmentu obrny chabé, pod ním obrny spastické
lese poloviny míchy (Brown-Sequard) – na straně lese paresa + poruchy propriocepce, kontralaterálně
poruchy nocicepce a thermocepce
lese zadních provazců – porucha propriocepce
sy a. spinalis anterior – paresa a porucha nocicepce
-
stupeň neurologického deficitu se vyjadřuje podle Frankela (stupnice A – E):
A – úplný sensitivní a motorický deficit
E – bez neurologického postižení
diagnostika:
-
při poranění páteře je nutno zjistit:
1.) je-li poranění stabilní nebo nestabilní
2.) je-li přítomna neurologická symptomatologie
-
anamnesa (úrazový mechanismus)
-
neurologické vyšetření (sensitivita + motorika)
-
pohmat spinálních výběžků
-
pomocné vyšetřovací metody – RTG AP a LAT, popř. šikmé nebo transorální (C1 – C3), CT, MRI
Luxace obratlů
-
násilná flexe nebo rotace, kdy se dolní kloubní výběžek přesune a zaklíní před horní kloubní výběžek násle-dujícího obratle – bolest, strnulé držení hlavy, na RTG vybočení trnových výběžků (AP), ventrální posunutí horního obratle (LAT), konservativní léčba – jednorázová luxace, reposice a retence halo-aparátem (3 měsí-ce), někdy krvavá reposice
rozdělení poranění páteře
1.) poranění krční páteře
horní (C1 – C2)
dolní (C3 – C7)
2.) poranění hrudní páteře
3.) poranění bederní páteře
AO klasifikace :
A – zlomeniny C1
B – zlomeniny C2
C – kombinovaá poranění C1 + C2
-
dolní krční páteř (dále se dělí na poranění kostní, osteoligamentosní a diskoligamentosní)
A – poranění předního sloupce
B – poranění zadního sloupce
C – poranění obou sloupců
A – komprese těla
B – distrakční poranění obou sloupců
C – rotační poranění obou sloupců
poranění krční páteře
1.) atlanto-okcipitální dislokace
2.) zlomeniny okcipitálních kondylů
3.) zlomeniny atlasu
4.) atlanto-axiální subluxace
5.) zlomeniny dens axis
6.) zlomeniny oblouku axisu
Jeffersonova zlomenina – nestabilní zlomenina předního i zadního oblouku atlasu s roztržením lig. transversum
atlantis a oddálením massae laterales
katovská zlomenina – oboustranná zlomenina oblouku axisu se subluxací obratlového těla ventrálně, vzniká při
hyperextensi krční páteře (jako při oběšení)
-
diagnostika poranění na RTG:
1.) AP projekce – linie daná proc. spinosi a stejná vzdálenost mezi nimi
2.) LAT projekce – sledování tří linií, tvar obratlových těl, dens axis naléhá zezadu na oblouk C1
3.) transorální projekce – base dentu, symetrie štěrbin po stranách dentu, přesahování okrajů C1 a C2
poranění hrudní a lumbální páteře
1.) AP – vzdálenost mezi pedikly se postupně rozšiřuje od L1 k L5 (rozšíření vzdálenosti mezi pedikly svědčí
pro tříštivou zlomeninu), v hrudním úseku paraspinální linie naléhá tesně na obratlová těla (rozšíření
je dáno paraspinálním hematomem způsobeným zlomeninou), paravertebrální zlomeniny žeber jsou
příznakem nestability, zlomeniny příčných výběžků
2.) LAT – obratlová těla stejně vysoká, zadní okraj těl lehce konkávní – kompresní fraktury spojené se ztrátou
konkavity zadního okraje, se snížením výšky nebo klínovitou deformitou těla, popř. oddělené frag-
menty
léčba zlomenin obratlů
-
cílem je dekomprese míchy (je-li přítomna), reposice a stabilisace páteře
1.) první pomoc
-
nelze-li vyloučit poranění páteře a míchy (např. u bezvědomých) je třeba s poraněným jednat tak, jako by spinální trauma utrpěl – tj. naložit krční límec, vakuová matrace
-
orientační neurologický nález (CGS, vyšetření periferní hybnosti, citlivosti a reflexů, pohmatovou bolesti- vost krku a zad – palpace proc. spinosi obratlů), u bezvědomých intubace a sledování oběhu
-
při poranění míchy je indikováno podání methylprednisonu (solumedrol)
2.) konservativní léčba (stabilní zlomeniny bez neurologické symptomatologie)
-
jednorázová reposice (v celkové anestesii pod RTG kontrolou) a retence, následná rehabilitace:
krční páteř – halo-aparát, popř. plastový límec, dříve Crutchfieldova svorka
hrudní a bederní páteř – nedislokované zlomeniny klidem na lůžku (funkční léčba dle Magnuse),
dislokované – reposice hyperextensí na dvou stolech a sádrový korset (dle Bohlera)
3.) operační (zlomeniny nestabilní, s neurologickou symptomatologií, s výraznými deformitami páteře)
-
přístup přední nebo zadní
-
někdy se provádí odstranění fragmentů těla (korpektomie) nebo disku (diskektomie) s vyplněním vzniklého místa spongiosními štěpy nebo biokeramikou – spondylodesa
-
retence pomocí dlah a šroubů, háčkových dlah, vnitřních fixatérů
horní krční páteř:
- okcipitocervikální disociace – dlahová technika ze zadního přístupu
-
Jeffersonova zlomenina – zadní stabilisace šrouby doplněnými interspinosním štěpem
-
zlomení dens axis – dvojice kanylovaných šroubů z předního přístupu
-
poranění C2/C3 – stabilisace šrouby ze zadního přístupu
dolní krční páteř:
- zadní přístup – rekonstrukční dlažky, háčkové dlažky se zavedením šroubů šikmo do kloubních výběžků,
doplněno interspinosním štěpem
-
přední přístup – implantace kostního štěpu (přední spondylodesa), stabilisace kovovou dlažkou
hrudní a bederní páteř:
- zadní přístup:
1.) transpedikulární stabilisace a zadní spondylodesa – dlahy nebo vnitřní fixatéry
2.) intrakorporální spongioplastika – transpedikulárně výplň defektu (imprimovaná horní krycí deska) spongios-
ním štěpem nebo biokeramikou
3.) interkorporální fúze – transpedikulárně odstranění ploténky – přední spondylodesa
-
přední přístup (videoasistovaná thorakoskopie, lumbotomie) – odstranění fragmentů těla a plotének, náhrada defektu alogenním nebo autogenním štěpem a stabilisace implantátem – přední spondylodesa
rehabilitace
-
co nejdříve začít s isometrickým cvičením svalů, nejprve rotační pohyby, později flexe-extense
e. Infekční endokarditida
- zánět endokardu charakterizovaný tvorbou infekčních vegetací (thrombus s mikroorganismy) na chlopňovém nebo nástěnném endokardu, popř. na povrchu cizorodého materiálu (umělé chlopně, katetry, elektrody)
- původci jsou bakterie, plísně a viry
- akutní IE – postihuje chlopně pathologicky nezměněné, vysoce virulentní agens (stafylokoky), vede k akutní sepsi
- subakutní IE – postihuje chlopně předem pathologicky změněné, původce méně virulentní (streptokoky, enterokoky), probíhá jako chronické protrahované onemocnění
- základem endokarditidy je mechanické poškození chlopně, které vede ke vzniku nebakteriální thrombotické endokarditidy, je-li v krvi současně přítomen virulentní mikroorganismu schopný endotheliální ivase, vznikají infekční vegetace
- další osud vegetací:
- uvolnění mikroorganismů do oběhu – sepse, imunokomplexové reakce (glomerulonefritida)
- uvolnění fragmentů – periferní embolisace (emboly septické – abscesy plic, mozku, aseptické – infarkty)
- destrukce chlopně – akutní regurgitace
- predisposice ke vzniku IE:
- fokální hnisavá infekce v těle, instrumentální výkony, vrozené i získané chlopňové vady (mitrální prolaps, dvojcípá chlopeň aorty, revmatické změny chlopní), chlopenní náhrady, CŹK – typicky streptococcus epidermidis, i.v. narkomanie – postižení pravého srdce
- klinické projevy
- febrilie (až septický stav) nebo subfebrilie, srdeční šelesty
- projevy srdečního selhávání z destrukcí chlopní (edem plic, dušnost, hepatosplenomegalie)
- periferní embolisace (kůže – Oslerovy uzly, třísky pod nehty, mozek – neurologické projevy, ledviny…)
- renální insuficience (IK glomerulonefritida, periferní embolisace, hypoperfuse u selhání srdce)
- diagnostika
- laboratorně známky zánětu (↑ FW, ↑ CRP, leukocytosa, anemie)
- hemokutura, ECHO
- léčba
- baktericidní ATB (širokospektrá, po stanovení dle citlivosti) – PNC, gentamycin, oxacilin – po dobu 6 týdnů
- léčba srdečního selhání
- prevence hemodynamických a infekčních komplikací
- včasná chirurgická intervence (destrukce chlopně, pohyblivé vegetace s risikem embolisace) – spočívá v odstranění infikované tkáně a rekonstrukcemi s použitím vlastních tkání pacienta (ne umělé náhrady)
- prevence – nutná u všech osob v risiku rozvoje IE (vrozené srdeční a chlopenní vady, po implantacích cévních protes a umělých chlopní), spočívá v důsledné sanaci všech fokálních infekčních ložisek (stomatologie, ORL) a preventivním podávání ATB před všemi invasivními výkony
31a. Zásady plastické chirurgie, plastiky kožní
- plastická chirurgie se zabývá korekcí vrozených a získaných deformit a nápravou jejich funkce
- nejde tedy jen o tvar ale i funkci
Operační techniky plastické chirurgie
- klade důraz na jemné zacházení s tkáněmi, pečlivou hemostázu a přesnou adaptaci tkání
- kožní řezy – přesné dodržování linií štěpitelnosti, příp. provádět řez v místě vrásky
- linie procházejí kolmo na směr smršťování svalů pod kůží
- pokud uděláme eliptický řez, je při jeho sešití vždycky kus kůže navíc (tzv. psí uši) – ty je třeba resekovat
- uzavření rány – vhodný šicí materiál a technika, sutura má být bez napětí, co nejpřesnější adaptace okrajů
- ránu zavíráme stehy, svorkami nebo náplasťovou fixací
Kožní štěpy
- klasifikace dle původu –
- autotransplantát (přenos z jednoho místa na druhé u téhož jedince)
- alotransplantát (přenos z jednoho jedince na druhého v rámci téhož druhu)
- xenotransplantát (přenos mezidruhový)
- dělení dle tlouštky štěpu
- dermoepidermoidní štěpy – obsahují epidermis a povrchovou část koria
- silnější štěpy – i část mazových žlaz a vlasových folikulů
- kožní štěpy v plné tlouštce
- čím je štěp tenčí, tím se rychleji a snadněji přihojí
- čím je tlustší, tím méně se kontrahuje, je odolnější a vypadá víc jako kůže
- místo odběru štěpu se hojí spontánní epitelizací, pokud odebíráme kůži v celé tloušťce, chce to uzavřít místo odběru
- přihojování štěpu – dvě fáze – 1. (asi 48h) – štěp je vyživován plazmatickou cirkulací ze spodiny defektu
- 2. (dalších 48h) – do štěpu prorůstají cévy z lůžka
- podmínky přihojení – dobré cévní zásobení lůžka, imobilizace, dobrý kontakt, potlačení infekce
- meshování – síťování – proděraví štěp, který se roztáhne jako síť a pokryje větší plochu
- defekty v síti se přeepitelizují
Místo odběru
- kůže by měla být podobné barvy, tloušťky a ochlupení
- na obličej – ze zadní strany boltce, nad klíčkem
- dobré volit plochy méně viditelné – často tam zůstane jizva ...
Složené štěpy
- obsahuje i jiné tkáně – např. kus boltce na rekonstrukci nosu
- štěp musí být přenášen do míst s velmi dobrým cévním zásobením
Lalokové plastiky
- slouží k uzávěru defektů kožních, příp. i defektů hlubších struktur
- lalok – úsek tkáně. který má zachované přirozené cévní zásobení
- dělení dle cévního zásobení
- laloky s náhodným cévním zásobením – jsou zásobeny z podkoží,
muskulokutánními perforátory, je vhodné zachovávat poměr
délky k šířce 2:1
- laloky s přesně definovaným zásobením – tzv. axiální laloky – cévní
svazek jde v ose laloku
Laloky s náhodným cévním zásobením
- laloky místní – je využívána tkáň z okolí
- tzv. Z plastiky – nejčastěji užívané kožní plastiky
- pomáhají řešit kontrakturu, prodloužit jizvu nebo ji změnit do polohy menšího tahu
- princip – vzájemná výměna dvou trojúhelníkových cípů (dle obrázku)
- laloky transpoziční, dle Limberga, V-Z posun...
- laloky vzdálené
- přímé laloky – lalok je po zvednutí z dárcovského místa našit přímo do defektu
- např. zvednutí laloku na břiše a našití na předloktí
- cross finger flap – lalůček z jednoho prstu na druhý
- cross lag flap – z jedné nohy na druhou
- tubulované laloky
Laloky axiální
- jsou mnohem bezpečnější
- nejznámější je lalok indický – užíval se již v 6. století před Kristem k rekonstrukci
nosu
- cévní zásobení – supratrochleární arterie
- tříselný lalok – na a.circulflexa ilium spf. – k rekonstrukcím ruky a předloktí
b. Podbrániční hlízy
- abscesus subphrenicus
- hlíza uložená v prostoru mezi bránicí a mesocolon transversum
- anatomie – prostor (pars supramesocolica) je játry rozdělen na část suprahepaticou a infrahepatickou
- část suprahepatická (též subfrenická) je průběhem lig. falciforme hepatis rozdělena na část levou a pravou (recessus subfrenicus dx. et sin.)
- část infrahepatická – rozdělena průběhem lig. teres hepatis na levou a pravou část
- levá část je žaludkem a lig.hepatogasricum (prakticky omentum minus) rozdělena na část přední a zadní
- etiologie a patogeneze – infekce se do těchto prostor dostává přechodem z okolních orgánů per continutiatem, penetrací nebo krevně či lymfaticky
- patogeny – většinou stejné jako u peritonitidy (e.coli, bacteroides...)
- většina hlíz vzniká jako komplikace perforované apendicitidy, operací žaludku, sleziny a colon
- spontánně se resorbují jen malé hlízy, velké obvykle perforují do okolí (dutina hrudní, břišní, perikard)
- klinický obraz – odpovídá přítomnosti ohraničeného zánětlivého procesu
- celkově – teplota (remitentní nebo intermitentní, třesavky), tachykardie, schvácenost
- v krvi leukocytóza
- místně – bolest v horní polovině břicha, akcentuje se hlubokým dýcháním, někdy vstřeluje do ramene (frenikus), může být škytavka
- diagnóza – dle kliniky, nativního rtg (může být hladinka podbráničně, zvýšené postavení bránice)
- US, laboratorní známky zánětu
- použití značených leukocytů
- terapie – otevření, evakuace, výplach, drenáž
- někdy provádíme US kontroly
c. Nádory tenkého střeva, komplikace po operacích tenkého střeva
- nádory se na tenkém střevě vyskytují zřídka, tvoří asi jen 1,5% nádorů GIT
Benigní nádory
- mohou vznikat ze všech struktur stěny – epitelové (adenomy), mezenchymové (leiomyomy, angiomy, neurinomy...)
- klinický obraz – bývají dlouho němé
- nejčastější příznak – krvácení – nádor eroduje cévu – hlavně u hemangiomu, adenomu, neurofibromu, myomu
- akutní, intermitentní ileózní či subileózní stav – hlavně stopkaté nádory
- Peutz- Jeghersův syndrom – familiární polypóza tenkého střeva, hyperpigmentace rtů a sliznice úst
- Gardnerův sy – střevní polypóza sdružená s výskytem nádorů měkkých tkání a s osteomy v obličeji
Karcinoid
- semimaligní tumor – histologicky je benigní, ale metastazuje
- vychází z enterochromafinních bb. – systém APUD – produkující serotonin, kalikrein, histamin a prostaglandiny
- tyto bb. jsou v celém GIT (kromě jícnu)
- epidemiologie – maximum výskytu je mezi 50. s 70. rokem
- 40% karcinoidů najdeme v apendixu, 33% v tenkém střevě, méně často rektum (12%), plíce
- etiologie – neznámá, vzácně je nacházen jako součást MEN I
- klinické projevy – střevní – časté nespecifické příznaky – bolest břicha...
- mnohdy je karcinoid náhodný nález při apendektomii
- u rektálního nejčastěji objevujeme krvácení
- až 50% pacientů s plicním jsou v době diagnózy asymptomatičtí, jinak hemoptýza, obstrukční pneumonie, dušnost
- karcinoidový syndrom – buď je typický nebo atypický
- záchvatovité flushe, průjmy, bronchospasmy, edémy
- po delší době – postižené chlopní srdce, artropatie, teleangiektázie
- je témeř výhradně u pacientů s jaterním postižením
- většina karcinoidů má benigní průběh, maligní progredují pomalu, meta do uzlin, jater, skeletu
- diagnostika – charakter určíme z biopsie nebo ze zpracování resekátu
- rozsah – na CT, endoskopie
- měření sérové hladiny serotoninu (5-hydroxyindoloctová kys. v moči)
- léčba – hlavní je chirurgie
- jaterní meta lze odstranit kryochirurgicky nebo radiofrekvenční ablací – snižuje karcinoidový sy
- RT – na kostní meta
- CHT – streptozotocin/5-FU, cisplatina/etoposid – asi 30% léčebných odpovědí, ale krátké trvání
- užívá se při recidivách po selhání IFN
- při jaterních meta – chemoembolizace hepatální arterie
- biologická léčba – IFNα – přímý protinádorový účinek, asi 20% odpovědí, u 75% poklesnou flushe a průjmy
- nejúčinější léčba diseminovaného onemocnění
- chirurgie – v apendixu – apendektomie (obvykle stačí, není třeba dělat hemikolektomii)
- léčba karcinoidového sy – flushi lze do jisté míry předcházet – vyvarováním se provokujícím faktorům (stres, alkohol, strava bohatá na NAD)
- průjem – loperamid a difenoxylát
- astma – β2-SM, bronchodilatancia
- základní látka na všechno – somatostatin
- prognóza – u lokalizovaných je pětileté přežití 70-90%
- u metastáz – medián přežití asi 2 roky
Maligní nádory
- asi 3% malignit v GIT, adenokarcinomy, sarkomy a lymforetikulomy
- příznaky – závisejí na velikosti nádoru a jeho růstu (intraluminálně, intramurálně nebo extramurálně)
- subileózní až ileózní stavy, enteroragie nebo meléna, či postupná anemizace nemocného
- diagnóza – na základě anamnézy, US, CT nebo kontrastu
- terapie – rozsáhlá resekce střeva s klínovitou resekcí přilehlého mezenteria
Komplikace po operačních výkonech:
Dostları ilə paylaş: |