1a. Místní znecitlivění, blokády používá se nejčastěji farmak – místní anestetika, opioidy



Yüklə 2,13 Mb.
səhifə31/42
tarix05.06.2018
ölçüsü2,13 Mb.
1   ...   27   28   29   30   31   32   33   34   ...   42

Zevní hemoroidy


- tvoří okolo řitě uzlíky, které si pacient sám nahmatá

- také se komplikují zánětem a trombózou

- při nálezu hemoroidů je nezbytné – ohledání řitního otvoru, per rectum, rektoskopie, irigo či koloskopie (hemeroidy mohou být způsobeny nádorem)
Terapie:

- obecně – redukce hmotnosti, úprava diety (ne nadýmavá jídla, alkohol), lehká laxancia, dokonalá anální hygiena, koupele

- konzervativní léčba – v akutním stádiu zánětu či trombóza – klid na lůžku, ležet na boku či na břiše, přikládat chladné obklady s ATB

- v klidové stádiu – adstringentní masti a čípky s kortikoidy, ATB a anestetiky, spazmolytika

- chirurgická léčba –

- akutní stádium zánětu – lze pacientovi ulevit kauterizací nebo kryací trombozovaného uzle

- v časné stádiu se lze pokusit o incizi a expresi trombu

- radikálnější operace neprovádíme, bojíme se pyletrombózy

- stádium I a II – je možné sklerotizovat plexy – pomocí rektoskopu – aplikace 5% fenolového oleje nebo Aethoxysclerolu

- další možnosti – užití koagulace IČ paprsky, kryodestrukce

- Barronova metoda – pomocí anoskopu se uzel zaškrtí gumovým kroužkem, způsobí nekrózu a odpadne

- stádium III a IV – doporučuje se operace

- metoda cirkulárně excize sliznice s hemoroidálními uzly (Whiteheadova metoda) – dnes se prakticky neprovádí

- dává se předost otevřené či zavřené exstirpaci jednotlivých uzlů

- miniinvaziní Longova metoda – pomocí stapleru se snesou přebytečné části sliznice a nad nimi se udělá sutura

- nepoškozuje nervová zakončení na okraji análního kanálu, proto je to téměř bezbolestné, nehrozí poškození svěračů

- komplikace – ektropium sliznice (vlhká řiť), stenóza, inkontinence

Řitní trhlina

- vzniká poranění kanálu, nejčastěji tuhou stolicí nebo indigací

- typicky se vyskytuje na zadní stěně, ojediněle vpředu (ne po stranách)

- najdeme-li fisuru v jiné lokalizaci musíme pečlivě vyloučit karcinom, Crohna, STD

- klinický obraz

- akutní – bolest při stolici a pár hodin po ní

- trhlina s živě červenou spodinou, krvácí

- indigace není pro spazmus a bolest možná

- chronická fisura – vzniká nevyléčením akutní

- není tolik bolestivá, spíš svědí a sekretuje

- bledá spodina

- před fisurou zevně je kožní výrůstek (tzv. strážný výčnělek)

- terapie

- akutní fisura – klid, úprava diety a konzistence stolice, spazmolytika, vlažné koupele,

analgetické čípky

- příp. obstřik fisury 1% mezokainem

- výrazný účinek má postupné roztažení spastického svěrače v CA, fisura se sice zvětší, ale rychleji se zahojí

- chronická fisura – i s výčnělkem ji excidujeme, ránu necháme granulovat


Prolapsus recti et ani

- prolaps pouze sliznice je prolaps částečný, prolabuje-li celá stěna – jde o prolaps úplný

- příčiny – chabost závěsného aparátu rekta – přispívají k tomu – průjmy, zácpa, hemoroidy, nádory, těhotenství, porody, hypertrofie prostaty, fimóza

- jeví se jako kónický útvar, kde dochází k městnání krve a k povchové ulceraci až gangréně sliznice

- nemocní si stěžují ne bolesti, krvácení a porušenou kontinenci

- po léčbě dochází často k recidivám

- terapie – u akutního výhřezu – repozice, u chronického u dětí – odstranit příčinu, reponovat a stahnout anální oblast leukoplastí

- také lze sklerotizovat sliznici

- když to nepomůže → cerkláž análního otvoru drátem, silonem nebo fascií (Tierschova operace)

- další metody – rektopexe (připevnění v os sacrum), kolopexi


Incontinentia anorectalis

- klasifikace –

- I. stupeň – pacient neudrží plyny, ale udrží stolici

- II. stupeň – pacient neudrží plyny ani řídkou stolici (bobky jo)

- III. stupeň – pacient neudrží ani formovanou stolici

- senzorická inkontinence

- blokáda análního kanálu (prolaps anu, prolaps hemoroidů, karcinom)

- chybění anodermu (Whiteheadova operace, protahovací operace)

- lokální dráždění (proktitida, hemoroidy)

- neurogenní (DM, prolaps disku, transverzální léze míšní)

- svalový inkontinence

- porušení svěračů (operace píštělí, ruptura hráze IV. stupně při porodu, ztrátová poranění)

- ochabnutí svěračů (stařecká involuce, prolaps rekta)

- insuficience dna pánevního (perineální descensus, prolaps rekta)

- neurogenní inkontinence

- periferní (poranění pudendálního plexu)

- proximální (sy kaudy)

- centrální (choroby CNS, degenerace)

- terapie – u senzorické se snažíme odstranit příčinu

- u svalové a neurogenní postupujeme zprvu konzervativně (cvičení svalů, elektrostimulace, biofeedback)

- pak operace – plastika sfinkterů. transpozice m.gracilis, m. glutaeus

- jako poslední možnost – kolostomie



Sinus pilonidalis sacrococcygealis

- vlasový chobot uložený v podkoží, nejčastěji ve střední čáře sakrokokcygeálně

- chobot je vystlán dlaždicovým epitelem a obsahuje chlupy, které ční z jeho otvorů

- choboty se mohou různě větvit

- etio –

- vrozený sinus pilonidalis – jeví se jako dermoidní cysta

- získaný – u dospělých, obézních mužů s bohatým ochlupením

- terapie – pokud nejsou komplikace – doporučujeme dbát o hygienu, vyholovat okolí sinu

- vznik abscesu – incize a drenáž...

Zánětlivá onemocnění anu
Proktitida

- akutní či chronická, charakterizuje ji krvavá a řídká stolice

- v akutním stavu jsou teploty, někdy vzniká přechodná inkontinence

- příčiny – Crohn, ulcerózní kolitida, postradiační proktitida, lymfogranuloma venereum, karcinom, lues, gonorea, AIDS...

- diagnóza – sliznice je živě červená, krvácí, povrchové defekty a ulcerace

- terapie – dle příčiny

- obecně – úprava diety, heřmánkové nálevy, nálevy kortikoidů
Anální a periproktální absces

- etiopatogeneze – periproktální infekce a píštěle patrně mají společnou etiologii

- obojí začínají bez výjimky v Morgagniho kryptách a v análních žlázkách (glandulární, krytoglandulární teorie)

- v kryptách se snadno zadržuje stolice a bakteriální flóra, zejména v dorzálních

- agens vleze do krypty, do žlázky a vyvolá zánět – cryptitis (hlavně když ještě uzavřou vývod)

- ze žlázek se pak infekce šíří do okolního pojiva – primárně se infikuje intersfinkterický prostor

- odtud se infekce šíří → kaudálně (nejčastěji) – vzniká dolní intersfinkterický obsces

→ kraniálně – horní intersfinkterický absces

→ přes sfinkter do fossy ischiorektalis – ischiorektální absces

- klasifikace – z praktického hlediska je dělíme podle anatomického uložení

- subkutánní absces (5-10%) – po stranách řitě, dále od řitního otvoru

- submukózní hlíza (5%) – mezi sliznicí a vnitřním svěračem, často se vyprázdní do rekta

- intersfinkterická hlíza (40-50%) – horní se propaguje nad m.levator ani (supralevátorová)m častěji je ale dolní

- transsfinkterický absces (30-40%) – postihuje fossu ischiorektalis (může se šířit celou fossou i na druhou stranu a vypadá jako podkova)



- pelvirektální – vzácně, nad levátory, pod peritoneem, obvykle infekce pochází z gynekologických orgánů, prostaty či z měchýře

- příznaky – tlak a výrazná bolest, po defekaci sílí (tlak svěračů), horečky, zimnice až

septický stav

- diagnóza – povrchové – inspekce a palpace dvěma prsty (jeden v konečníku, druhý

zevně)

- hlubší – nutné CT, nověji lze pomocí endosonografie



- terapie – incize a drenáž abscesu

- incize užíváme radiální, křížové nebo tvaru T

- výhodné jsou obloukovité incize kolem análního otvoru mimo svěrač

- lze i transanálně, ale pozor na poranění m.puborectalis – hrozí inkontinence


Píštěle anorektální

- etiopatogeneze – v této oblasti se nachází jednak píštěle, které s GIT nekomunikují (z

uretry, prostaty, genitálu)

- a pak ty, které vycházejí z konečníku nebo anu

- úplné píštěle – mají ústí vnitřní (rectum/anus) a ústí vnější na kůži

- neúplné píštěle – jedno z těch ústí jim chybí

- píštěle nejčastěji vznikají po perforaci nebo incizi periproktálních abscesů, také u

Crohna

- klasifikace –



- píštěle podlizniční a podkožní – probíhají navnitř od svěračů

- píštěle extrasfinkterické – obcházejí svěrače

- píštěle intersfinkterické – mezi oběma svěrači

- píštěle transsfinkterické – procházejí různě velkou částí svěračů

- klinický obraz – vnitřní píštěle se vyprazdňují do konečníku → mohou být asymptomatické

- vnější píštěle – obtěžují sekrecí hnisu (ekzémy, pruritus)

- může dojít k retenci a vzniku abscesu

- diagnóza – píštěle mohou mít několik zevních ústí, ale obvykle jen jedno ústí vnitřní

- podkožní jsou hmatné jako tuhý pruh

- sondáž píštěle, nástřik píštěle metylenovou modří, fistulografie

- terapie – chirurgická – důležité je naléz vnitřní ústí

- discize píštěle na sondě (fistulotomie) – necháme hojit per secundam

- fistulektomie – excize celé stěny píštěle a dohojení per secundam

- postupné prořezávání svěračů – u transsfinkterických píštělí, kdy by radikální operací mohlo dojít k inkontinenci

- tzv. Hippokratova elastická ligatura – píštělí protáhneme gumovou hadičku (silonové vlákno), zavážeme před řití a poté 2-3 týdny utahujeme – ligatura se postupně prořezává sfinkterem, který se za ní fibrózně hojí


Atypické píštěle v anorektální oblasti

- asi 5% píštělí, které představují značný diagnostický problém

- zevní ústí je perianálně, ale vnitřní ústí není v oblasti krypt

- typické jsou pro – Crohna, stav po úrazech a pro STD

- jsou to – extrasfinterické píštěle, pelvirektální píštěle, rektoorgánové

- terapie – zpravidla jen široké otevření a drenáž, discize by vedla k inkontitenci



Fistulující pyodermie

- hidradenitis suppurativa

- je to zánět apokrinních žlaz perianálních (mohou být i perigluteálně, ingvinálně, pod prsy, v podpaždí...)

- u lidí obézních, s poruchou metabolismu, se sklonem ke tvorbě akné...




d. Zlomeniny metatarsů a článků prstů nohy
metatarsy


  • vznikají mechanismem přímým (násilí předozadní, příčné i podélné), nepřímo vzniká avulse tuberositas M V. kam se upíná m. peronaeus brevis – supinační mechanismus), zvláštním typem únavových zlomenin je tzv. pochodová zlomenina M II nebo III

  • zlomeniny se dělí podle lokalisace na zlomeniny base, těla a subkapitální a podle průběhu lomné linie na příčné a šikmé

  • diagnostika klinická (otok, bolestivost na tlak, tah, zatížení) a RTG ve dvou projekcích

  • v léčbě je hlavním cílem obnovit nožní klenbu (osová reposice):


konservativní – zavřená reposice + sádrová fixace (obvaz s modelovanou klenbou na 4 – 6 týdnů)
operační – K-drát u příčných zlomenin

šrouby u šikmých zlomenin

dlažka

zevní fixace




  • u avulsní zlomeniny tuberosity M V. se menší úlomek přihojí konservativní léčbou, větší se fixuje šroubkem


články prstů


  • vznikají působením přímého násilí, často otevřená rána a subungvální hematom (u větších provést trepanaci nehtu kvůli bolestivému tlaku)

  • zhojení do 3 – 4 týdnů

  • léčba:

zlomeniny nezasahující do kloubů – fixace náplastí

zlomeniny zasahující do kloubů a dislokované – reposice, sádrová fixace (nestabilní – K-dráty)

e. Tepenné výdutě, klinické projevy, diagnostika a léčba
- aneurysma – ohraničené rozšíření tepny

- výskyt – může postihnout kteroukoli tepnu, nejčastěji aortu a femoropopliteální oblast

- méně často orgánová aneurysmata – a.hepatica, a.renalis, a. carotis

- klasifikace – pravé aneurysma – stěnu tvoří celá stěna tepny

- nepravé aneurysma – obvykle posttraumatické nebo pooperační, část tepny je defektní a krev uniká do okolí, kde se ohraničí vazivem

- disekující aneurysma

- dělení dle tvaru – vakovité, vřetenovité

- patogeneze – pravé aneurysma vzniká nejčastěji degenerativními změnami ve stěně, hlavně při AT

- ale asi u 75% aneurysmat (hlavně u aortálních) není AT – bylo zjištěno snížené množství kolagenu, elastinu, zvýšená aktivita kolagenáz a elastáz (často deficit α1-antitrypsinu – často se sdružuje s emfyzémem...)

- jednou vzniklé aneurysma se progresivně zvětšuje, čím je větší, tím rychleji se zvětšuje!!!

- v aneurysmatu vzniká turbulentní proudění – tvorba trombů

- komplikace – ruptura, trombóza, embolizace

- léčba aneurysmat

- endovaskulární – zavedení graft-stentu endoluminální cestou

- operační -

- inklusní – všití cévní protesy (aorto-aortální, aorto-biiliacká, aorto-bifemorální)

- exklusní – obchvat aneurysmatu (podváže se) bypassem – hlavně na končetinách



Torakoabdominální aneurysma

- postihuje celou sestupnou, hrudní aortu a břišní

- obvykle je diagnostikováno dle rtg hrudníku (i náhodně), ozřejmíme to pak pomocí CT či MRI

- USG je málo přínosná, angiografie neurčí skutečnou velikost (často jsou vyplněny

trombem)

- konzervativní postup přežívá přes pět let jen 7%, operaci 60% pacientů

- operace je velmi náročná

- komplikace – respirační insuficience, kardiální a renální selhání, DIC , paraplégie



Aneurysma abdominální aorty

- viz (33e, str. 163 )



Aneurysma periferních tepen

- nejčastěji aterosklerotická (méně často posttraumatická či mykotická)

- lokalizace – a.poplitea, subclavia, femoralis

- téměř vždy jsou indikována k resekci (časté embolické komplikace)

- dolní končetina

- aneurysma a. femoralis – tepající vyklenutí se šelestem pod tříslem, může utlačit

žílu a nerv

- aneurysma a. poplitea – častá, embolisace, útlak žíly a nervu (n. tibialis)

- horní končetina

-aneurysma a. subclavia – jako poststenotická dilatace u TOS, resistence, šelest na

klíčkem, časté embolisa-ce, v první době se provádí resekce I. žebra

(řešení TOS), v druhé době exkluse výdutě a bypass žilním štěpem



Mykotická aneurysmata

- příčiny – endogenní infekce – při bakterémii či přechodem z okolí

- nejčastěji postižena aorta, femorální či popliteální tepna

- exogenně – penetrující poranění, katetrizace, narkomani

- nejčastěji postižena femorálka, brachiálka a radiálka

- infekce může být přes vasa vasorum nebo se uchycují na AT plátechl oslabení stěny vede k dilataci až ruptuře

- méně často se aneurysma vyplní trombem, který se infikuje a produkuje septické emboly (salmonely, stafylokoky, e.coli...)

- klinický obraz – je dán septickým stavem s horečkou, třesavkami, únavností, leukocytóza, pozitivní hemokultura

- terapie – ATB terapie, resekce aneurysmatu

- pokud je nutnárevaskularizace, téměř vždy žilním štěpem – arteriální se rychle reinfikuje



Disekující aneurysma

- náhlá cévní příhoda s dramatickým průběhem, bezprostředně ohrožuje život

- patogeneze – rozštěpeníaortální stěny vzniklé proniknutím krve trhlinou v intemně a medii

- trhlinka – nejčastěji nad odstupem koronárek nebo v oblasti aortálního istmu

- z místa trhliny se disekce může šířít periferně i centrálně

- může postihnout celý obvod nebo jen část

- kanál se může šířit i na karotidy nebo na viscerální větve

- na konci aneurysmatu může dojít k další trhlince a vytvoří se komunikující kanál, vlastně další lumen...

- důsledky – kanál utlačuje pravé lumen aorty i s odstupy

- disekce vzniklá nad koronárkami se často šíří i centrálně a odtrhne komisury aortální chlopně se vznikem výrazné insuficience

- příčiny – degenerativní změny medie (cystická medionekróza) v kombinaci s hypertenzí, méně často AT

- často se s ní setkáme u Marfanova sy (mladí nemocní)

- klasifikace dle DeBakeyho

- typ I – začíná v ascendentní aortě a pokračuje na břišní

- typ II – ohraničena na oblast ascendentní aorty

- typ III – začíná v aortálním istmu a postihuje descendentní aortu, příp. pokračuje až na břišní

- Stanfordská klasifikace

- typ A – postižena je ascendentní aorta

- typ B – postižena je descendentní aorta

- klinický obraz – náhlá šokující bolest za hrudní kostí a v zádech, může postupovat do břicha

- někdy následuje šokový stav ( krvácením, tamponádou, akutní srdeční insuff.) – obvykle umírají náhlou smrtí

- někdy příznaky pozvolna ustoupí a stav se dočasně nebo trvale stabilizuje

- cévní příznaky – různé, podle toho, které větve aorty jsou utlačeny nebo odtrženy

- kraniální tepny – bezvědomí, hemiparéza

- subclavie – ischemie HK

- horní mezenterika – ischémie střeva

- renální tepny – anurie, oligurie atd.

- diagnóza – typická anamnéza, vyloučení AIM (ekg), rtg hrudníku – rozšíření stínu horního mediastina doleva, echo, CT, aortografie

- suverénní metoda – transezofageální echo – stanoví diagnózu v 98%

- indikace k operaci – dle typu, rozsahu, cévním postižení a celkového stavu

- u typu A asi polovina umírá do 24h, naděje se s každou hodinou snižuje → typ A je vždy indikován!!!

- u typu B volíme převážně konzervativní postup, pokud není cévní sympotmatologie či nehrozí ruptura

- terapie – ihned po stanovení diagnóza zahájíme medikamentózní léčbu

- antihypertenzíva, beta blokátory a vazodilatancia, podpora diurézy

- typ A – princip operace – snažíme se zrušit vtok do aneurysmatu, několik metod

- příčné protětí ascendentní aorty v místě trhliny, přešití obou konců aorty přes zevní a vnitřní měsové podložky, následná sutura aorty

- resekce ascendentní aorty, zpevnění konců suturou a náhrada aorty protézou

- Bentallova operace - náhrada aortální chlopně a ascendentní aorty konduitem s chlopní, implantace koronárek do protézy

- uzavření stupu do disekce tkáňovým lepidlem se suturou

aorty nebo s náhradou

- implantace intraluminární prstencové protézy do

ascendentní aorty

- typ B – v poloze na pravém boku, z levostranné thorakotomie,

obvykle bez ECC

- někdy se k ochraně ledvin a míchy před ischémií používá

nějaký bypass

- princip – resekce úseku s trhlinou, náhrada protézou

- příp. implantace intraluminární protézy – tím

zrušíme vstup a ono se to uzavře tombózou

- operace je složitější, když viscerální tepny odstupují z

disekčního kanálu – musíme provést ještě


laparotomii a ty tepny znovu připojit na aortu

30a. Punkce tělních dutin, indikace, technika
- nabodnutí tělní dutiny, kloubu, orgánu nebo patologického útvaru za účelem dg. nebo terapeutickým

Dělení punkcí

- dle účelu -

- diagnostická – odběr tekutiny (transsudát, exsudát (nejčastěji hnis), krev) nebo tkáňového vzorku na vyšetření histologické, cytologické, mikrobiální (kultivace), biochemické

- terapeutická - evakuace tekutiny nebo plynu (odstranění útlaku – hemoperikard, hemothorax, PNO, ascites…)



- instilace léků

- drenáž, popř. laváž navazující na punkci

- podle provedení -

- přímočará

- schodovitá (specifický absces, kloub) – ochrana před infekcí (viz obrázek)

- podle znalostí o punktovaném útvaru – cílená či probatorní


Punktované útvary

- přirozené dutiny (pleurální, perikardová, peritoneální, klouby, močový měchýř,

paranasální sinusy…)

- parenchymatosní orgány (játra, ledviny, slezina…) a kostní dřeň (aspirační biopsie

nebo trepanobiopsie)

- patologické útvary -cysta, absces, nádor, hematom…


Provedení punkce

- povrchově uložené útvary je možno punktovat naslepo, u hluboko uložených útvarů a orgánů se punkce provádějí pod kontrolou UZ nebo CT

- nutností je zachování pravidel asepse a použití odpovídající anestesie

- jehly mají různý průsvit a délku, někdy mají mandrén, aby se neucpávaly (velmi široké jehly s mandrénem se označují jako troakary), nověji se užívá Chiba-jehla délky 15 – 20 cm, vnitřního průměru od 0,5 mm, která je jemná a ohebná a minimalisuje risiko poranění okolních struktur


Komplikace:

- jako komplikace břišních punkcí se uvádějí – krvácení, peritonitida, tvorba píštěle, roznesení nádorových metastas v punkčním kanále, pneumothorax, pankreatitida při punkcích pankreatu



Punkce tělních dutin


Punkce pleurální dutiny
- podle indikace (plyn, tekutina) se užívají dva přístupy:

- dle Monaldiho – punkce při PNO – ve 2. nebo 3. mezižebří v medioklavikulární čáře, poloha vpolosedě

- dle Bullaua – při fluidothoraxu – v 6. mezižebří v přední axiální čáře, poloha vsedě

- na punkci může navazovat drenáž, tu je možné provést

- s použitím trokaru (vč. modifikace Seldingerovou technikou: jehla – vodič – dilatátory – drain)

- tupou disekcí peanem


Punkce perikardiální dutiny
- při perikardiálním výpotku nebo hemoperikardu a hrozící tamponádě jako urgentní výkon

- přes levostrannou Larreyovu štěrbinu, zavedení jehly těsně vlevo od mečíku pod úhlem 45o, hrot směřuje ke středu levé klíční kosti, na jehlu je možné napojit EKG elektrodu

- při nutnosti intrakardiálního podání léku (resuscitace) punktujeme L komoru šikmo v 5. mezižebří v medioklavikulární čáře
Punkce peritoneální dutiny
- indikována především u ascitu jako odlehčující výkon a pro vyšetření punktátu, provádí se zevně od středu umbilikospinální čáry v Monroově bodu

- punkce Douglasova prostoru se u žen provádí přes zadní klenbu poševní, při abscesu v Douglasově prostoru je možný přístup transrektální

- diagnostická peritoneální laváž (dnes se dává přednost UZ břicha) u traumat se provádí pomocí vpichů do všech 4 břišních kvadrantů
Biopsie kostní dřeně
- aspirační biopsie – sternální punkce, punkce lopaty kosti kyčelní nebo tibie

- trepanobiopsie – lopata kosti kyčelní

- místa odběru leží povrchově pod kůží a kostní dřeň si zde uchovává krvetvorbu až do vysokého věku

- sternální punkce

- provádí se z těla kosti hrudní v úrovni 2. nebo 3. mezižebří ve střední čáře (u dětí spíše manubrium nebo tibie), používá se Hynkova jehla

- po desinfekci kůže se v lokálním znecitlivění (mesocain) nabodne dřeň a asi 0,5 – 1 ml dřeně se aspiruje do stříkačky – udává se, že vlastní punkce není při správném znecitlivění bolestivá, jen při aspiraci cítí nemocný nepříjemný tlak (nepříjemný je také zvukový fenomen, jak proniká jehla do kosti)



  • trepanobiopsie

  • - získává se vzorek spongiosy se dření ve formě válečku vysokého 15 – 20 mm (kromě dřeně se zjišťuje také složení kosti), provádí se Jamshidiho jehlou

Lumbální punkce
- hlavní indikace – diagnosticky při podezření na meningitidu (v likvoru se naleznou bakterie a leukocyty) a na krvácení do mozku (v likvoru se naleznou erythrocyty), terapeuticky při aplikaci některých léků do CNS (cytostatika u tumorů CNS, subarachnoidální anestesie)

- provádí se pod úrovní obratle L2 kde končí mícha a dále kaudálně pokračuje jako míšní kořeny – tzv. cauda equina, mezi obratli L3 – L4 nebo L4 – L5, pacient je v předklonu (vsedě nebo vleže na boku), aby se od sebe obratlové oblouky co nejvíce oddálily, jehla pak proniká kůží a podkožím k páteři, mezi oblouky sousedních obratlů, jež spojují ligg. flava se dostává do páteřního kanálu – nejprve do epidurálního prostoru, pak přes dura mater, subdurální prostor a

arachnoideu do subarachnoidálního prostoru – pro průnik do subarachnoidálního prostoru svědčí odkapávání likvoru ze zavedené jehly

b. Volvulus + Invaginace

Volvulus

- vzniká rotací některé části žaludku kolem své osy (obvykle příčné – od vrcholu otáčení k úponu mezenteria)

- častější je v úsecích s delším závěsem – tenké střevo, coecum mobile, sigmoideum

- kličku na vrcholu otáčení často přidržuje srůst

- při rotaci přes 180° dochází k postižení cév závěsu

- příčiny – vrozené dlouhé mezeterium nebo mezokolon, dlouhá esovitá klička, naplnění části trubice velkým množstvím obsahu, prudký pohyb



Volvulus žaludku

- je vzácný, kolem osy od kardie k pyloru

- akutní – projeví se šokovým stavem, krev ve zvratcích, hmatná rezistence v nadbřišku

- chronicky – občasné bolesti v nadbřišku s říháním a nauzeou

- léčba – chirurgická – derotace a fixace žaludku k přední stěně břišní nebo k lig. hepatoumbilikale

- při postižení vitality stěny je třeba resekovat

Volvulus střeva

- projevuje se klinicky obrazem strangulačního ileu

- nutná rychlá revize dutiny břišní, rychle nastupuje akutní nekróza stěny

- nejčastější typ je volvulus sigmatu

- terapie – operace – derotace střeva a fixace, příp. resekce


Invaginace
- vsunutí jedné části střeva do lumen části sousední (řadí se k intraluminárním ileům)

- většinou jde o invaginace descendentní (orální část se vsouvá do aborální), méně často je ascendentní

- vsouvaná část se nazývá invaginát

- typy – ileoilická, ileokolická, ileocekální...

- příčiny – u dětí – zbytnělá lymfatický tkáň ve stěně, která je urychlenou peristaltikou unášena a vtažena do následné části

- nejčastěji se objevuje v prvním roce

- u dospělých – bývá příčinou slizniční polyp

- klinický obraz –

- klasická trias – pravidelné křečovité bolesti nebo neklid dítěte, pohyblivý tumor v břiše, krev ve stolici nebo na prstě po per rectum

- kruté bolesti břicha záchvatovitého charakteru, se zvracením

- u malých dětí je nápadný neklid opakující se v pravidelných intervalech (často se intervaly zkracují)

- diagnostika – dle kliniky, příp. na irigografii – obraz račích klepet – obraz hlavy invaginátu

- terapie – pokud není invaginát fixován, dosáhneme čato natáčením dítěte během irigografie nápravy

- když se to nepovede, pokusíme se laparoskopicky střevo rozvinout – pak je třeba střevo několika seromuskulárními stehy střevo fixovat




c. Chirurgická onemocnění dvanáctníku, poranění
- anatomie – dodenum je asi 30cm dlouhé, 4-6cm průsvit

- má tyto části – pars horizontalis duodeni, pars descendens, pars horizontalis, pars ascendens

- prostřední dvě části jsou retroperitoneálně

- přední plocha pars descendens je kryta peritoneem, protétím laterální (avaskulární) části mobilizujeme duodenum i s hlavou pankreatu (tzv. Kocherův manévr)

- flexura duodenojejunalis je fixována ligamentem – lig. duodenojejunale (Tretzi)

- cévní zásobení – a. pancreaticoduodenalis sup. (větev z a.gastroduodenalis – to je větev z hepatiky comm.)

- a. pancreaticoduodenalis inf. – z a.mezenterica sup.

Vrozené poruchy duodena

- projeví se obvykle brzy po porodu příznaky vysoké neprůchodnosti

Megaduodenum

- může být způsobeno vrozenou poruchou, nebo jako následek trunkální vagotomie, po mobilizaci Kocherovým manévrem...



Pohyblivý dvanáctník

- je způsoben intraperitoneálním uložením duodena, vyskytuje se zřídka



Cévní komprese

- tlakem a.mezenterica superior, která odstupuje pod velmi ostrým úhlem

- diagnóza – intermitentní bolesti v epigastriu po jídle, ustupují v genupektorální poloze

- na rtg – zástava průchodu kontrastu v oblasti duodena

- terapie – konzervativní – úprava životosprávy a způsobu jídla (menší porce, kratší interval)

- chirurgie – protětí lig. Treitzi nebo obejití stenózy anastomózou



Divertikly

- mohou být nepravé (pulzní) – stěnu tvoří pouze sliznice, vznikají prolapsem přes zeslabená místa

- hlavně v pars descendens a horizontalis

- pravé (trakční) – tvoří je všechny vrstvy stěny, nejčastěji vytažením stěny pozánětlivým jizvením v okolí

- komplikace – nejčastější je zánět – divertikulitida, od mírné zánětlivé infiltrace až po nekrózu stěny divertiklu

- okultní krvácení z divertiklu – při arozi některé kolemjdoucí velké cévy může být velmi závažné

- méně časté komplikace – perforace, ikterus, cholangitida, akutní pankreatitida

- diagnóza – endoskopická, příp. rtg

- terapie – chirurgie jen při komplikacích – operace spočívá v nalezení divertiklu, ozřejmení jeho polohy k Vaterské papile, odstranění a příp. reimplantaci žlučového vývodu


Poranění

Tupá poranění (nepenetrující)

- častější než poranění penetrující

- při působení násilí na břišní stěnu bez jejího poranění, často u polytraumat

- při deceleračních mechanismech dochází k poškození v místech přechodů intra a retroperitoneálních částí

- pars horizontalis může být poškozena o bederní páteř

- klinický obraz – při poranění intraperitoneální části → vzniká peritonitida (celkové i místní příznaky)

- poranění retroperitoneální části – mírnější příznaky, záleží na průvodních jevech (krvácení, hematom, absces)

- terapie – konzervativně – u malých ruptur bez peritoneálních příznaků

- jinak vždy chirurgická revize

Penetrující poranění

- hlavně střelná a bodná, bývají vzácná

- diagnóza se zpravidla určí při chirurgické revizi

- terapie – sutura duodena, příp. duodenopankreatektomii při postižení i pankreatu...



Iatrogenní poranění

- při endoskopických výkonech – perforace, krvácení

- diagnóza – často stanovena endoskopistou při výkonu, potvrdit lze rtg kontrastem, příp. US, CT

- terapie – u malých lézí možné léčit konzervativně (parenterální výživa, sledování)

- chirurgické řešení – při intraperitoneálním nebo větším retroperitoneálním

- při operačních výkonech – nejčastěji při operacích subhepatálně, při resekcích žaludku, při operacích na hlavě pankreatu či při pravostranné hemikolektomii

- nebezpečné jsou ischemické léze – vedou k nekróze teprve s odstupem

- včasné rozpoznání je prgonosticky důležité

- pozdě rozpoznané poranění event. se septickým stavem, flegmónou retroperitonea – vysoká mortalita

d. Zlomeniny páteře, klasifikace, diagnostika, léčení


  • vznikají působením nepřímého i přímého násilí při úrazech dopravních a sportovních (skoky do vody), u pádů z výše a střelných poranění

  • nejčastější lokalisace v místech přechodu C/Th/L páteře


funkční spinální jednotka: dva sousední obratle + diskus mezi nimi

stabilita páteře – 2 sloupce:

přední – těla obratlů + disky

zadní – oblouky obratlů + meziobratlové klouby + vazy
klasifikace poranění páteře:
1.) podle poranění dura mater:

a.) pronikající

b.) nepronikající

2.) podle stability:

a.) stabilní

b.) nestabilní

3.) podle mechanismu vzniku

a.) axiální komprese

b.) distrakce

c.) flexe

d.) extense

e.) rotace

f.) střih
nestabilita – stav, kdy je ohrožena mícha dislokací fragmentu do páteřního kanálu, nadměrným vychýlením osy

nebo transversálním posunem obratlových těl


neurologické symptomy (při současném poranění míchy – komoce, kontuse, komprese)

- poruchy motoriky (chabé obrny, areflexie)



  • poruchy sensitivity (poruchy povrchového i hlubokého čití, často kausalgie – radikulární bolesti)

  • vegetativní poruchy (atonie močového měchýře, respirační poruchy, ileosní stavy, trofické kožní poruchy,

poruchy sexuálních funkcí)


  • obrny jsou poruchy volní motoriky – úplná (plegie) nebo částečná (paresa) – mohou být mono-, hemi-, para- a kvardu-, dále se dělí na:


centrální (spastické – lese centrálního motoneuronu) – snížená svalová síla, spasmus, hyperreflexie, pyrami-

dové jevy spastické i zánikové


periferní (chabé – lese periferního motoneuronu) – snížená svalová síla, atonie, hyporeflexie, atrofie svalů,

pyramidové jevy zánikové




  • typické formy postižení:

transversální lese míšní – v poraněném segmentu obrny chabé, pod ním obrny spastické

lese poloviny míchy (Brown-Sequard) – na straně lese paresa + poruchy propriocepce, kontralaterálně

poruchy nocicepce a thermocepce



lese zadních provazců – porucha propriocepce

sy a. spinalis anterior – paresa a porucha nocicepce


  • stupeň neurologického deficitu se vyjadřuje podle Frankela (stupnice A – E):

A – úplný sensitivní a motorický deficit

E – bez neurologického postižení


diagnostika:

  • při poranění páteře je nutno zjistit:

1.) je-li poranění stabilní nebo nestabilní

2.) je-li přítomna neurologická symptomatologie


  • anamnesa (úrazový mechanismus)

  • neurologické vyšetření (sensitivita + motorika)

  • pohmat spinálních výběžků

  • pomocné vyšetřovací metody – RTG AP a LAT, popř. šikmé nebo transorální (C1 – C3), CT, MRI



Luxace obratlů


  • násilná flexe nebo rotace, kdy se dolní kloubní výběžek přesune a zaklíní před horní kloubní výběžek násle-dujícího obratle – bolest, strnulé držení hlavy, na RTG vybočení trnových výběžků (AP), ventrální posunutí horního obratle (LAT), konservativní léčba – jednorázová luxace, reposice a retence halo-aparátem (3 měsí-ce), někdy krvavá reposice


rozdělení poranění páteře

1.) poranění krční páteře

horní (C1 – C2)

dolní (C3 – C7)

2.) poranění hrudní páteře

3.) poranění bederní páteře


AO klasifikace :

  • horní krční páteř

A – zlomeniny C1

B – zlomeniny C2

C – kombinovaá poranění C1 + C2


  • dolní krční páteř (dále se dělí na poranění kostní, osteoligamentosní a diskoligamentosní)

A – poranění předního sloupce

B – poranění zadního sloupce

C – poranění obou sloupců


  • hrudní a bederní páteř

A – komprese těla

B – distrakční poranění obou sloupců

C – rotační poranění obou sloupců
poranění krční páteře

1.) atlanto-okcipitální dislokace

2.) zlomeniny okcipitálních kondylů

3.) zlomeniny atlasu

4.) atlanto-axiální subluxace

5.) zlomeniny dens axis

6.) zlomeniny oblouku axisu
Jeffersonova zlomenina – nestabilní zlomenina předního i zadního oblouku atlasu s roztržením lig. transversum

atlantis a oddálením massae laterales


katovská zlomenina – oboustranná zlomenina oblouku axisu se subluxací obratlového těla ventrálně, vzniká při

hyperextensi krční páteře (jako při oběšení)




  • diagnostika poranění na RTG:

1.) AP projekce – linie daná proc. spinosi a stejná vzdálenost mezi nimi

2.) LAT projekce – sledování tří linií, tvar obratlových těl, dens axis naléhá zezadu na oblouk C1

3.) transorální projekce – base dentu, symetrie štěrbin po stranách dentu, přesahování okrajů C1 a C2
poranění hrudní a lumbální páteře


  • diagnostika na RTG:

1.) AP – vzdálenost mezi pedikly se postupně rozšiřuje od L1 k L5 (rozšíření vzdálenosti mezi pedikly svědčí

pro tříštivou zlomeninu), v hrudním úseku paraspinální linie naléhá tesně na obratlová těla (rozšíření

je dáno paraspinálním hematomem způsobeným zlomeninou), paravertebrální zlomeniny žeber jsou

příznakem nestability, zlomeniny příčných výběžků


2.) LAT – obratlová těla stejně vysoká, zadní okraj těl lehce konkávní – kompresní fraktury spojené se ztrátou

konkavity zadního okraje, se snížením výšky nebo klínovitou deformitou těla, popř. oddělené frag-

menty
léčba zlomenin obratlů


  • cílem je dekomprese míchy (je-li přítomna), reposice a stabilisace páteře

1.) první pomoc




  • nelze-li vyloučit poranění páteře a míchy (např. u bezvědomých) je třeba s poraněným jednat tak, jako by spinální trauma utrpěl – tj. naložit krční límec, vakuová matrace

  • orientační neurologický nález (CGS, vyšetření periferní hybnosti, citlivosti a reflexů, pohmatovou bolesti- vost krku a zad – palpace proc. spinosi obratlů), u bezvědomých intubace a sledování oběhu

  • při poranění míchy je indikováno podání methylprednisonu (solumedrol)

2.) konservativní léčba (stabilní zlomeniny bez neurologické symptomatologie)




  • jednorázová reposice (v celkové anestesii pod RTG kontrolou) a retence, následná rehabilitace:

krční páteř – halo-aparát, popř. plastový límec, dříve Crutchfieldova svorka

hrudní a bederní páteř – nedislokované zlomeniny klidem na lůžku (funkční léčba dle Magnuse),

dislokované – reposice hyperextensí na dvou stolech a sádrový korset (dle Bohlera)


3.) operační (zlomeniny nestabilní, s neurologickou symptomatologií, s výraznými deformitami páteře)


  • přístup přední nebo zadní

  • někdy se provádí odstranění fragmentů těla (korpektomie) nebo disku (diskektomie) s vyplněním vzniklého místa spongiosními štěpy nebo biokeramikou – spondylodesa

  • retence pomocí dlah a šroubů, háčkových dlah, vnitřních fixatérů


horní krční páteř:

- okcipitocervikální disociace – dlahová technika ze zadního přístupu



  • Jeffersonova zlomenina – zadní stabilisace šrouby doplněnými interspinosním štěpem

  • zlomení dens axis – dvojice kanylovaných šroubů z předního přístupu

  • poranění C2/C3 – stabilisace šrouby ze zadního přístupu


dolní krční páteř:

- zadní přístup – rekonstrukční dlažky, háčkové dlažky se zavedením šroubů šikmo do kloubních výběžků,

doplněno interspinosním štěpem


  • přední přístup – implantace kostního štěpu (přední spondylodesa), stabilisace kovovou dlažkou


hrudní a bederní páteř:

- zadní přístup:


1.) transpedikulární stabilisace a zadní spondylodesa – dlahy nebo vnitřní fixatéry

2.) intrakorporální spongioplastika – transpedikulárně výplň defektu (imprimovaná horní krycí deska) spongios-

ním štěpem nebo biokeramikou

3.) interkorporální fúze – transpedikulárně odstranění ploténky – přední spondylodesa




  • přední přístup (videoasistovaná thorakoskopie, lumbotomie) – odstranění fragmentů těla a plotének, náhrada defektu alogenním nebo autogenním štěpem a stabilisace implantátem – přední spondylodesa


rehabilitace


  • co nejdříve začít s isometrickým cvičením svalů, nejprve rotační pohyby, později flexe-extense

e. Infekční endokarditida
- zánět endokardu charakterizovaný tvorbou infekčních vegetací (thrombus s mikroorganismy) na chlopňovém nebo nástěnném endokardu, popř. na povrchu cizorodého materiálu (umělé chlopně, katetry, elektrody)

- původci jsou bakterie, plísně a viry

- akutní IE – postihuje chlopně pathologicky nezměněné, vysoce virulentní agens (stafylokoky), vede k akutní sepsi

- subakutní IE – postihuje chlopně předem pathologicky změněné, původce méně virulentní (streptokoky, enterokoky), probíhá jako chronické protrahované onemocnění

- základem endokarditidy je mechanické poškození chlopně, které vede ke vzniku nebakteriální thrombotické endokarditidy, je-li v krvi současně přítomen virulentní mikroorganismu schopný endotheliální ivase, vznikají infekční vegetace

- další osud vegetací:

- uvolnění mikroorganismů do oběhu – sepse, imunokomplexové reakce (glomerulonefritida)

- uvolnění fragmentů – periferní embolisace (emboly septické – abscesy plic, mozku, aseptické – infarkty)

- destrukce chlopně – akutní regurgitace
- predisposice ke vzniku IE:

- fokální hnisavá infekce v těle, instrumentální výkony, vrozené i získané chlopňové vady (mitrální prolaps, dvojcípá chlopeň aorty, revmatické změny chlopní), chlopenní náhrady, CŹK – typicky streptococcus epidermidis, i.v. narkomanie – postižení pravého srdce

- klinické projevy

- febrilie (až septický stav) nebo subfebrilie, srdeční šelesty

- projevy srdečního selhávání z destrukcí chlopní (edem plic, dušnost, hepatosplenomegalie)

- periferní embolisace (kůže – Oslerovy uzly, třísky pod nehty, mozek – neurologické projevy, ledviny…)

- renální insuficience (IK glomerulonefritida, periferní embolisace, hypoperfuse u selhání srdce)

- diagnostika

- laboratorně známky zánětu (↑ FW, ↑ CRP, leukocytosa, anemie)

- hemokutura, ECHO

- léčba

- baktericidní ATB (širokospektrá, po stanovení dle citlivosti) – PNC, gentamycin, oxacilin – po dobu 6 týdnů

- léčba srdečního selhání

- prevence hemodynamických a infekčních komplikací

- včasná chirurgická intervence (destrukce chlopně, pohyblivé vegetace s risikem embolisace) – spočívá v odstranění infikované tkáně a rekonstrukcemi s použitím vlastních tkání pacienta (ne umělé náhrady)

- prevence – nutná u všech osob v risiku rozvoje IE (vrozené srdeční a chlopenní vady, po implantacích cévních protes a umělých chlopní), spočívá v důsledné sanaci všech fokálních infekčních ložisek (stomatologie, ORL) a preventivním podávání ATB před všemi invasivními výkony


31a. Zásady plastické chirurgie, plastiky kožní
- plastická chirurgie se zabývá korekcí vrozených a získaných deformit a nápravou jejich funkce

- nejde tedy jen o tvar ale i funkci



Operační techniky plastické chirurgie

- klade důraz na jemné zacházení s tkáněmi, pečlivou hemostázu a přesnou adaptaci tkání

- kožní řezy – přesné dodržování linií štěpitelnosti, příp. provádět řez v místě vrásky

- linie procházejí kolmo na směr smršťování svalů pod kůží

- pokud uděláme eliptický řez, je při jeho sešití vždycky kus kůže navíc (tzv. psí uši) – ty je třeba resekovat

- uzavření rány – vhodný šicí materiál a technika, sutura má být bez napětí, co nejpřesnější adaptace okrajů

- ránu zavíráme stehy, svorkami nebo náplasťovou fixací

Kožní štěpy

- klasifikace dle původu –

- autotransplantát (přenos z jednoho místa na druhé u téhož jedince)

- alotransplantát (přenos z jednoho jedince na druhého v rámci téhož druhu)

- xenotransplantát (přenos mezidruhový)

- dělení dle tlouštky štěpu

- dermoepidermoidní štěpy – obsahují epidermis a povrchovou část koria

- silnější štěpy – i část mazových žlaz a vlasových folikulů

- kožní štěpy v plné tlouštce

- čím je štěp tenčí, tím se rychleji a snadněji přihojí

- čím je tlustší, tím méně se kontrahuje, je odolnější a vypadá víc jako kůže

- místo odběru štěpu se hojí spontánní epitelizací, pokud odebíráme kůži v celé tloušťce, chce to uzavřít místo odběru

- přihojování štěpu – dvě fáze – 1. (asi 48h) – štěp je vyživován plazmatickou cirkulací ze spodiny defektu

- 2. (dalších 48h) – do štěpu prorůstají cévy z lůžka

- podmínky přihojení – dobré cévní zásobení lůžka, imobilizace, dobrý kontakt, potlačení infekce

- meshování – síťování – proděraví štěp, který se roztáhne jako síť a pokryje větší plochu

- defekty v síti se přeepitelizují

Místo odběru

- kůže by měla být podobné barvy, tloušťky a ochlupení

- na obličej – ze zadní strany boltce, nad klíčkem

- dobré volit plochy méně viditelné – často tam zůstane jizva ...



Složené štěpy

- obsahuje i jiné tkáně – např. kus boltce na rekonstrukci nosu

- štěp musí být přenášen do míst s velmi dobrým cévním zásobením

Lalokové plastiky

- slouží k uzávěru defektů kožních, příp. i defektů hlubších struktur

- lalok – úsek tkáně. který má zachované přirozené cévní zásobení

- dělení dle cévního zásobení

- laloky s náhodným cévním zásobením – jsou zásobeny z podkoží,

muskulokutánními perforátory, je vhodné zachovávat poměr

délky k šířce 2:1

- laloky s přesně definovaným zásobením – tzv. axiální laloky – cévní

svazek jde v ose laloku

Laloky s náhodným cévním zásobením

- laloky místní – je využívána tkáň z okolí

- tzv. Z plastiky – nejčastěji užívané kožní plastiky

- pomáhají řešit kontrakturu, prodloužit jizvu nebo ji změnit do polohy menšího tahu

- princip – vzájemná výměna dvou trojúhelníkových cípů (dle obrázku)

- laloky transpoziční, dle Limberga, V-Z posun...

- laloky vzdálené

- přímé laloky – lalok je po zvednutí z dárcovského místa našit přímo do defektu

- např. zvednutí laloku na břiše a našití na předloktí

- cross finger flap – lalůček z jednoho prstu na druhý

- cross lag flap – z jedné nohy na druhou

- tubulované laloky







Laloky axiální

- jsou mnohem bezpečnější

- nejznámější je lalok indický – užíval se již v 6. století před Kristem k rekonstrukci

nosu


- cévní zásobení – supratrochleární arterie

- tříselný lalok – na a.circulflexa ilium spf. – k rekonstrukcím ruky a předloktí



b. Podbrániční hlízy
- abscesus subphrenicus

- hlíza uložená v prostoru mezi bránicí a mesocolon transversum

- anatomie – prostor (pars supramesocolica) je játry rozdělen na část suprahepaticou a infrahepatickou

- část suprahepatická (též subfrenická) je průběhem lig. falciforme hepatis rozdělena na část levou a pravou (recessus subfrenicus dx. et sin.)

- část infrahepatická – rozdělena průběhem lig. teres hepatis na levou a pravou část

- levá část je žaludkem a lig.hepatogasricum (prakticky omentum minus) rozdělena na část přední a zadní

- etiologie a patogeneze – infekce se do těchto prostor dostává přechodem z okolních orgánů per continutiatem, penetrací nebo krevně či lymfaticky

- patogeny – většinou stejné jako u peritonitidy (e.coli, bacteroides...)

- většina hlíz vzniká jako komplikace perforované apendicitidy, operací žaludku, sleziny a colon

- spontánně se resorbují jen malé hlízy, velké obvykle perforují do okolí (dutina hrudní, břišní, perikard)

- klinický obraz – odpovídá přítomnosti ohraničeného zánětlivého procesu

- celkově – teplota (remitentní nebo intermitentní, třesavky), tachykardie, schvácenost

- v krvi leukocytóza

- místně – bolest v horní polovině břicha, akcentuje se hlubokým dýcháním, někdy vstřeluje do ramene (frenikus), může být škytavka

- diagnóza – dle kliniky, nativního rtg (může být hladinka podbráničně, zvýšené postavení bránice)

- US, laboratorní známky zánětu

- použití značených leukocytů

- terapie – otevření, evakuace, výplach, drenáž

- někdy provádíme US kontroly

c. Nádory tenkého střeva, komplikace po operacích tenkého střeva
- nádory se na tenkém střevě vyskytují zřídka, tvoří asi jen 1,5% nádorů GIT
Benigní nádory

- mohou vznikat ze všech struktur stěny – epitelové (adenomy), mezenchymové (leiomyomy, angiomy, neurinomy...)

- klinický obraz – bývají dlouho němé

- nejčastější příznak – krvácení – nádor eroduje cévu – hlavně u hemangiomu, adenomu, neurofibromu, myomu

- akutní, intermitentní ileózní či subileózní stav – hlavně stopkaté nádory

- Peutz- Jeghersův syndrom – familiární polypóza tenkého střeva, hyperpigmentace rtů a sliznice úst

- Gardnerův sy – střevní polypóza sdružená s výskytem nádorů měkkých tkání a s osteomy v obličeji

Karcinoid

- semimaligní tumor – histologicky je benigní, ale metastazuje

- vychází z enterochromafinních bb. – systém APUD – produkující serotonin, kalikrein, histamin a prostaglandiny

- tyto bb. jsou v celém GIT (kromě jícnu)

- epidemiologie – maximum výskytu je mezi 50. s 70. rokem

- 40% karcinoidů najdeme v apendixu, 33% v tenkém střevě, méně často rektum (12%), plíce

- etiologie – neznámá, vzácně je nacházen jako součást MEN I

- klinické projevy – střevní – časté nespecifické příznaky – bolest břicha...

- mnohdy je karcinoid náhodný nález při apendektomii

- u rektálního nejčastěji objevujeme krvácení

- až 50% pacientů s plicním jsou v době diagnózy asymptomatičtí, jinak hemoptýza, obstrukční pneumonie, dušnost

- karcinoidový syndrom – buď je typický nebo atypický

- záchvatovité flushe, průjmy, bronchospasmy, edémy

- po delší době – postižené chlopní srdce, artropatie, teleangiektázie

- je témeř výhradně u pacientů s jaterním postižením

- většina karcinoidů má benigní průběh, maligní progredují pomalu, meta do uzlin, jater, skeletu

- diagnostika – charakter určíme z biopsie nebo ze zpracování resekátu

- rozsah – na CT, endoskopie

- měření sérové hladiny serotoninu (5-hydroxyindoloctová kys. v moči)

- léčba – hlavní je chirurgie

- jaterní meta lze odstranit kryochirurgicky nebo radiofrekvenční ablací – snižuje karcinoidový sy

- RT – na kostní meta

- CHT – streptozotocin/5-FU, cisplatina/etoposid – asi 30% léčebných odpovědí, ale krátké trvání

- užívá se při recidivách po selhání IFN

- při jaterních meta – chemoembolizace hepatální arterie

- biologická léčba – IFNα – přímý protinádorový účinek, asi 20% odpovědí, u 75% poklesnou flushe a průjmy

- nejúčinější léčba diseminovaného onemocnění

- chirurgie – v apendixu – apendektomie (obvykle stačí, není třeba dělat hemikolektomii)

- léčba karcinoidového sy – flushi lze do jisté míry předcházet – vyvarováním se provokujícím faktorům (stres, alkohol, strava bohatá na NAD)

- průjem – loperamid a difenoxylát

- astma – β2-SM, bronchodilatancia

- základní látka na všechno – somatostatin

- prognóza – u lokalizovaných je pětileté přežití 70-90%

- u metastáz – medián přežití asi 2 roky

Maligní nádory

- asi 3% malignit v GIT, adenokarcinomy, sarkomy a lymforetikulomy

- příznaky – závisejí na velikosti nádoru a jeho růstu (intraluminálně, intramurálně nebo extramurálně)

- subileózní až ileózní stavy, enteroragie nebo meléna, či postupná anemizace nemocného

- diagnóza – na základě anamnézy, US, CT nebo kontrastu

- terapie – rozsáhlá resekce střeva s klínovitou resekcí přilehlého mezenteria




Komplikace po operačních výkonech:




Dostları ilə paylaş:
1   ...   27   28   29   30   31   32   33   34   ...   42


Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©genderi.org 2019
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə