2. G\374ncel Dergi pdf

---

Güncel Gastroenteroloji

Güncel Gastroenteroloji 12/1

19

Kronik Pankreatit

Tan›m ve Epidemiyoloji

Erkin ÖZTAfi, Dilek O⁄UZ, Erkan PARLAK

Türkiye Yüksek ‹htisas Hastanesi, Gastroenteroloji Klini¤i, Ankara

K

ronik pankreatit (KrP); ekzokrin ve endokrin

glandüler  pankreatik  parankimde,  ilerleyici

ve geri dönüflümsüz hasara neden olan ve fib-

rozisle sonuçlanan inflamatuvar bir süreçtir. Otopsi-

lerin %0.04-%5’inde KrP saptanmakta olup bu olgu-

lar›n büyük bir k›sm›nda klinik öykü yoktur. Alkol

tüketiminin  fazla  miktarlarda  oldu¤u  toplumlarda

yap›lan çal›flmalarda y›ll›k insidans›n 100.000’de 3-

9 aras›nda, prevalans›n ise 100.000’de 26.4-28.5 ara-

s›nda  de¤iflti¤i  bildirilmektedir.  Prevalans  ve  insi-

dans›n  ülkeler  aras›nda  de¤ifliklik  gösterebilece¤i

göz ard› edilmemelidir (Toplumun alkol tüketimi ve

tropikal bölgelerde yaflama gibi).

Tek bafl›na alkol ve tüm etyolojik nedenler bir arada

de¤erlendirildi¤inde  bile,  insidans›n  zirveye  ç›kt›¤›

dönem  4.- 5. dekatlard›r. 85 yafl ve üzeri hariç tüm

yafl  gruplar›nda;  erkeklerde  kad›nlara  nazaran  daha

s›k (E/K: 3.5/1) siyah ›rkta ise di¤er ›rklara göre; 2-3

kat daha fazla oranda görülür.

Bat›  toplumlar›nda  KrP  nedeniyle  hospitalizasyon

oranlar›nda son y›llarda belirgin art›fl söz konusudur.

Y›ll›k  hospitalizasyon  insidans›  1980’li  y›llarda

100.000’de  4.3-5.2  iken  2000’li  y›llarda  8.5-8.6’ya

yükselmifltir. 

ETYOLOJ‹

Günümüzden yaln›zca birkaç dekat öncesine kadar,

KrP etyolojik  s›n›flamas›  flu  flekilde  yap›lmaktayd›;

alkol (%70-80), idiyopatik (%20), di¤er (%10). An-

cak  son  dönemde  gerek  teknolojik  alanda,  gerekse

gen çal›flmalar›ndaki ilerlemeler, etyolojide daha ge-

nifl bir yelpazeyi göz önüne sermifltir. Bununla bir-

likte günümüzde de alkol bafll›ca KrP nedeni olarak

göze çarpmaktad›r. ‹diyopatik tipte benzer oranlarda

görülmeye devam etmektedir (Tablo-1).

2001  y›l›nda  Etemad  ve  Whitcomb  taraf›ndan  yeni

bir  etyolojik  klasifikasyon  sistemi  ortaya  at›lm›flt›r.

Çünkü bu otörlere göre, en sade ifadeyle KrP komp-

leks bir bozukluktur ve bir bireyde etyoloji de birden

fazla sebep söz konusu olabilir (Tablo-2).

ETYOPATOGENEZ

Bugün için tam olarak anlafl›labilmifl de¤ildir. Etyo-

lojide alkol önemli yer tuttu¤u için patogeneze yöne-

lik alkolle ilgili çal›flmalar daha fazlad›r. Bununla bir-

likte etyopatogenezle ilgili tek bir hipotez de yoktur.

1. Duktal obstrüksiyon hipotezi

Kronik  alkol  kullan›m›,  proteinden  zengin,  düflük

volümlü  pankreatik  sekresyona  neden  olur.  Böyle-

likle,  duktal  protein  presipitatlar›n›n  oluflum  yolu

aç›l›r. Bu  protein  t›kaçlar›  küçük  kanallar›  t›kar,

proksimalde duktal ve parankimal hasar geliflir. Pre-

sipitatlar  kalsifiye  olarak  duktal  tafl  oluflumuna  ne-

den  olur,  bu  durum  hasar›  artt›r›r.  Bu  hipotezi  des-

tekleyen  klinik  ve  eksperimental  verilerin  yan›nda,

hipotezin etyopatogenezi aç›klamakta tek bafl›na ye-

---

terli olmad›¤› da savunulmaktad›r. Çünkü duktal tafl-

lar; tropikal, idiyopatik, herediter formlarda da yay-

g›n olarak gözlenir ve alkole ba¤l› KrP’de histolojik

de¤ifliklikler, duktal obstruksiyonun olmad›¤› yerler-

de de vard›r.

2. Toksik metabolit hipotezi

Bu  hipoteze  göre;  alkol  ve  metabolitleri,  asiner  ve

duktal hücrelere direkt toksik etki göstermekte böy-

lelikle,  oksidatif  stres  geliflimi,  serbest  radikallerin

oluflumu  ve  hücre  membran›  lipid  peroksidasyonu

söz  konusu  olmaktad›r.  Ayr›ca  alkolün,  patolojik

uyar›lara karfl› asiner hücre sensitivitesini artt›r›c› et-

kisi  (indirekt  etki)  de  mevcuttur.  Alkol;  duodenal  I

hücrelerince CCK üretimini stimule eder. Stimulas-

yon sonucu artm›fl CCK, asiner hücrelerde, pro-infla-

matuvar  transkripsiyon  faktörlerinin  aktivasyonuna

ve bunun sonucunda da hasara neden olur. Alkol ve

metabolitleri, fibrozis gelifliminde önemli rol oynad›-

¤› düflünülen pankreatik 

stellate hücre aktivasyonu-

na neden olurlar.

3. Nekroz-fibrozis hipotezi

Bu hipoteze göre, alkole ba¤l› tekrarlayan akut pank-

reatit (AP) ataklar› sonucu; asiner hücre nekrozu ve-

ya apoptozisi geliflmekte, nekrotik dokunun tamiri de

fibrozis fleklinde olmaktad›r.

Bu  hipoteze  karfl›  ç›kanlar  ise;  alkole  ba¤l›  ilk  AP

ata¤› ile baflvuranlar›n pek ço¤unda hali haz›rda KrP

saptand›¤›n›  ileri  sürmektedir.  Öte  yandan  tekrarla-

yan AP ataklar› geçmifl dönemde en az›ndan baz› ol-

gularda subklinik seyir izliyor olabilir. Bu hipoteze

en  büyük  destek;  herediter  pankreatitle  ilgili  gelifl-

melerden gelmektedir. Bu olgularda klinik, tekrarla-

yan akut pankreatit ataklar› sonucu genç yaflta geli-

flen KrP ile karakterizedir.

4. Gen mutasyonlar› ile ilgili çal›flmalar

A-  “Cystic  Fibrosis  Transmembrane  Conductance

Regulator ” CFTR mutasyonlar›; klasik kistik fibro-

zis, idiyopatik KrP ile iliflkilendirilmektedir. Bu gen-

de oluflan mutasyonlar sonucu duktal HCO

3

sekres-

yonunda  bozukluk  ve  presipitat  oluflumu  sonucu

duktal dilatasyon geliflimi, asiner ve duktal hücreler-

de hasar ve atrofi söz konusudur.

20

Mart 2008

Alkolik  (% 70-80)

Tropikal   

Tropikal kalsifik pankreatit   

Fibrokalküloz pankreatik diabet 

Genetik (%2)  

Otozomal dominant:   

Herediter pankreatit (PRSS1 mutasyonlar›)   

Otozomal resesif veye modifiye edici genler

CFTR mutasyonlar›   

SPINK1 mutasyonlar›  

Di¤erleri 

Metabolik   

Hiperkalsemi   

Hiperlipidemi:   

Hipertrigliseridemi   

Lipoprotein lipaz eksikli¤i   

Apolipoprotein C-II eksikli¤i 

Obstruktif   

Benign pankreatik dukt obstruksiyonu  

Travmatik striktür   

Ciddi akut pankreatit sonras› striktür   

Oddi sfinkter disfonksiyonu veya stenozu   

Duodenal duvar kisti   

Pankreas divisum   

Malign pankreatik dukt striktürleri   

Ampuller veya duodenal karsinom  

Pankreatik adenokarsinom  

Intraduktal papiller musinoz neoplazi 

Otoimmun   (%5)

Otoimmun pankreatit   

Outoimmun hastal›klarla iliflkili (Sjögren sendromu, pri-

mer bilier siroz, primer sklerozan kolanjit, di¤erleri) 

Postnekrotik kronik pankreatit

‹diyopatik  (%15-20)

Erken-bafllang›çl›   

Geç-bafllang›çl› 

Asemptomatik pankreatik fibrozis   

Kronik alkolizm   

Yafllanma   

Kronik renal yetmezlik  

Diabet  

Radyoterapi

Tablo 1. Kronik pankreatitin etyolojik klasifikasyonu

---