Journal of Clinical and Analytical Medicine
1
Acil Tıp El Kitabı
Havayolu yönetimi acil serviste resüsitasyon için yapılacak en
önemli adımdır. Hastanın solunumsal veya kardiyak arrest ol-
ması durumunda acil entübasyon gerekebilir. Acil serviste en-
dotrakeal entübasyon endikasyonlarını;
- Gelişecek hipoventilasyonun engellenmesi (yanık hastaları
gibi)
- Hipoksinin düzeltilmesi
- Hiperkapninin düzeltilmesi
- Hastanın havayolunun açık olduğundan emin olunması olarak
sayabiliriz.
İkincil endikasyonlar ise
- Tanısal çalışmalara imkan sağlamak
- Resüsitasyonda ilaç uygulaması için bir yol sağlanmasıdır
Bütün hastalar ileri havayolu teknikleri öncesinde oksijen sa-
turasyonuna bakılmaksızın oksijen rezervuarı içeren balon valf
maske ile iyice preoksijenlendirilmelidir.
Orotrakeal Entübasyon
Açılan havayolunun, havalanmayı sağladığının ve aspirasyo-
nu önlemesinin en güvenli yoludur. Puls oksimetri ve kapnograf
trakeal entübasyon kararının alınmasında ve sonrasında endot-
rakeal entübasyonun doğrulanmasında yardımcı malzemelerdir.
Her şeyden önce malzemeler, ilaçlar hazırlanır. Resüsitasyonda
kimin nerede duracağı önceden tespit edilmiş olmalıdır. Hasta
monitörize edilmeli, entübasyon öncesi çok iyi ventile edilmeli,
preoksijenizasyon yeterince yapılmalıdır. Acil servislerde genel-
likle olayın karmaşası ve entübasyona odaklanıldığından preok-
sijenlenme ihmal edilebilmektedir. Bu sebeple bu konunun öne-
mi eğitimlerde vurgulanmalıdır.
Tüp boyu: 7,5-8 mm (kadınlarda), 8-8,5 mm (erkeklerde)
Bleyd boyu: 3-4 no’lu eğri, 2-3 no’lu düz bleyd genellikle tercih
edilen boylardır. Bleyd’in ışığı ve tüpün balon kafları test edil-
melidir.
Eğri bleyd (Macintosh) kullanılıyorsa bleyd ile vallekula içerisine
girilir ve epiglot dolaylı kaldırılır, düz bleyd (Miller) ile entübas-
yon yapılıyorsa epiglot direk olarak kaldırılır ve vokal kordlar gö-
rülür. Kaldırma hareketi laringoskopun tutacağının aksı boyunca
yapılır, aksi takdirde dişlerin kırılmasına sebep olunabilir.
İleri Havayolu Desteği ve
Hızlı Seri Entübasyon
1
Acil Tıp El Kitabı
Ali Osman Yıldırım, Onur T
ezel
22
Üç başarısız girişim sonucunda alternatif havayolu yöntemleri-
ne geçilir. Aralarda mutlaka ambu ile oksijen desteği verilmeli-
dir. Kapnograf ile başarılı havayolu olup olmadığı tespit edilir.
Alternatif Havayolu Yöntemleri
LMA (Laryngeal Mask Airway)
1980’de İngiltere’de cerrahi uygulamalara alternatif olarak ge-
liştirilen, körlemesine supraglottik alana yerleştirilen hava yolu
aracıdır. Balonu şişirildiğinde glottise yerleşir ve havalandır-
maya olanak sağlar. Çocuk hastalarda LMA dışındaki cihazların
klinik çalışmaları sınırlıdır. Balon-maske ventilasyon başarısız
olursa ve endotrakeal entübasyonun mümkün olmadığı durum-
larda, bir solunum yolu desteği sağlamak için deneyimli sağlayı-
cılar tarafından LMA kullanımı kabul edilebilir. LMA komplikas-
yonları küçük çocuklarda büyük çocuklar ve yetişkinler ile karşı-
laştırıldığında daha yüksek orandadır. Aspirasyona karşı hastayı
koruyamayabilir.(Resim 1)
i-LMA ( intubating LMA)
LMA’nın boyun anatomisine uygun geliştirilmiş kör entübas-
yon sağlayan kavisli bir havayolu aracıdır. Cihaz kör entübasyon
sonrasında içinden endotrakeal tüp geçirilerek normal entübas-
yona imkan sağlar, yapılan çalışmalarda endotrakeal entübas-
yon başarısının video laringoskop kadar yüksek olduğunu gös-
Resim 1. LMA (Laryngeal Mask Airway)
33
termektedir. (Resim 2)
Videolaringoskopi
Kullanımı kolay, zor havayolu durumlarında başarıyla kullanılan
havayolu yöntemidir. Bleyde yerleştirilmiş kamera görüntüyü
yüksek çözünürlüklü sıvı ekrana aktarır ve laringoskopik görün-
tü net bir şekilde elde edilir. Bu da başarılı bir şekilde tüpü vokal
kordlardan geçirmeye olanak sağlar. (Resim 3)
Resim 2. i-LMA ( intubating LMA)
Resim 3. Videolaringoskopi
44
Cerrahi Krikotirotomi
Total hava yolu tıkanmasında, diğer metotlarla sonuca ulaşı-
lamadığında kullanılabilecek bir yöntemdir. Laringeal travma,
maksillofasiyal travma, servikal travmalar diğer endikasyonla-
rıdır. Seldinger tekniği kullanan değişik krikotirotomi kitleri de
mevcuttur.
Fiberoptik Bronkoskopi
Zor havayolunda kullanılabilecek alternatif bir yöntemdir. En-
doskopun üzerine geçirilen endotrakeal tüpün rahatlıkla vokal
kordlardan geçmesine olanak sağlar. Sadece bu amaç için pa-
halı bir yöntemdir.
Hızlı Seri Entübasyon
Sedasyon ve nöromusküler ajan verilerek havayolu açıklığını ko-
lay bir şekilde sağlamak amacıyla yapılan işlemdir. Hızlı Seri En-
tübasyon (HSE) için başlıca endikasyonlar;
1. Etkin havayolunu korumaya engel olan her türlü durumun var-
lığı ( obezite, kısa boyun, kısa çene, havayolu deformitesi, pos-
teriyor farinksin görülmesinde zorluk vb.)
2. Hastanın aspirasyon riskinde olması
3. Hiperventilasyonu zorunlu kılan kapalı kafa travmasının varlı-
ğı
4. % 100 oksijen desteğine rağmen uygun oksijenizasyon sağla-
namaması
Havayolu açıklığını sağlamada zorluk olacağı düşünülürse alter-
natif hava yolu yöntemlerini başlangıçta denemek faydalı ola-
caktır. Videolaringoskopi bu türlü durumlar için iyi bir alternatif
hava yolu yöntemidir. HSE için sırayla aşağıdaki işlemler ger-
çekleştirilir;
1. Tüm monitör, ekipman, ilaçlar, cihazlar ve personel hazır oldu-
ğundan, cihazların çalıştığından emin olunur.
2. Preoksijenlendirme çok önemlidir, % 100 oksijen ile yapılır.
3. Müdahale öncesi artmış kafa içi basınçlı hastalarda Fentanil
3 µ/kg, astımlı hastada Lidokain 1 mg/kg kullanılabilir
4. İndüksiyon amaçlı ilaçlardan Etomidat 0.3 mg/kg mükem-
mel bir tercihdir. Kardiyovasküler yan etkiler az, göz içi ve kafa
içi basıncını düşürmesi olumlu taraflarıdır. Tek dozda oluşabi-
55
len sürrenal baskılanması akılda tutulmalıdır. Bronkospazmı
veya hipotansif hastalar için Ketamin 1-2 mg/kg düşünülebi-
lir. Propofol 0.5-1.5 mg/kg kısa (30 dk) ve hızlı etkili, acil tıpçılar
için popüler indüksiyon ajanıdır. Titre edilerek verilmeli, her 20
sn.de 40 mg ‘ı geçmemelidir.
5. Paralizi için, etkisinin hızlı başlaması kısa sürmesi sebebiy-
le süksinil kolin 1.0-1.5 mg/kg ilk tercihtir. Önceden hiperkale-
mi hikayesi veya myopati, myestania gravis hastalığı hikayesi
olanlarda kullanılmaz. Hiperkalemik arreste neden olabilir. Ge-
netik olarak yatkın bireylerde akut malign hipertermi gelişebilir.
Dantrolen sodyum tedavide kullanılır. Bu sebeple 8 yaşından kü-
çük çocuklarda acil serviste kullanımı tavsiye edilmez. Reküron-
yum 1mg/kg IV dozunda nondepolorizan ajan olarak iyi bir alter-
natif tercihtir.
6. Her zaman sedasyon önce, paralizi sonra yapılır. (Tablo 1)
Kaynaklar
1. Tintinalli’s Emergency Medicine, 7 th Edition. Resuscitative Procedures ,Secti-
on. 04. 2011
2. Cinar O, Cevik E, Yildirim AO, Yasar M, Kilic E, Comert B. Comparison of GlideS-
cope video laryngoscope and intubating laryngeal mask airway with direct lary-
ngoscopy for endotracheal intubation. Eur J Emerg Med. 2011 Apr;18(2):117-20.
Tablo 1. Hızlı Seri Entübasyon Özeti
Preoksijenizasyon
-5 dk
Ambulamada zorlamadan kaçınmak gerekir.
Müdahale öncesi
-4 dk
İKB varsa lidokain 1 mg/kg IV
Eğer çocuklarda ketamin kullanılacaksa 0.02
mg/kg IV atropin hipersalivasyon için verilir.
Fentanil 3 µ/kg IV
İndüksiyon
-3 dk
Etomidat 0.3 mg/kg IV
Ketamin 1-2 mg/kg IV
Propofol 0.5-1.5 mg/kg IV
Midozolam 5 mg IV
Paralizi
-1 dk
süksinil kolin 1.0-1.5 mg/kg IV
8 yaş altı tavsiye edilmez (hiperkalemik ar-
reste neden olabilir)
Entübasyon
0
Vokal kordların içinden tüpün geçtiğini gör,
tüpün kafını şişir
Tüp yerini değerlendir
+1 dk
Her iki akciğeri dinle, simetrik göğüs hare-
ketini gözle, end tidal CO2 ile doğrula
66
3. Sakles JC, Laurin EG, Rantapaa AA, Panacek EA: Airway management in the
emergency department: a one year study of 610 tracheal intubations. Ann Emerg
Med 31: 325, 1998.
4. Ron M. Walls., Rosen’s Emergency Medicine,7 th Edition. Critical Manegement
Principles,Section 01, 2009
5. Vissers RJ, Bair AE: Surgical airway techniques, in Walls RM, Murphy MF (eds):
Manual of Emergency AirwayManagement, 3rd ed. Philadelphia, Lippincott Willi-
ams & Wilkins, 2008, p. 192.
6. Calder I, Ordman AJ, Jackowski A, Crockard HA: The Brain laryngeal mask air-
way. An alternative to emergency tracheal intubation. Anaesthesia 45: 137, 1990.
7. Reed MJ, Dunn MJ, McKeown DW: Can an airway assessment score predict dif-
ficulty at intubation in the emergency department? Emerg Med J 22: 99, 2005.
8. Ellis DY, Harris T, Zideman D: Cricoid pressure in emergency department ra-
pid sequence tracheal intubations: a risk-benefit analysis. Ann Emerg Med 50:
653, 2007.
9. Jeremy Brown et. al. Oxford American Handbook of Emergency Medicine, Say-
fa: 1086-1087,2007.
10. Walls RM: Rapid sequence intubation, in Walls RM, Murphy MF, Luten RC (eds):
Manual of Emergency Airway Management, 3rd ed. Philadelphia, Lippincott, Willi-
ams & Wilkins/Wolters Kluwer Health, 2008, p. 23.
Dostları ilə paylaş: |