Amaçlar sağlık personelinin

AMAÇLAR

• Sağlık personelinin;

• Travma mekanizmasını düşünerek hastada olası pelvik yaralanmayı öngörebilmesi,

• Pelvik kırıkların, vakalarda oluşturduğu bulguları bilip vaka üzerinde tanılaması,

• Pelvis kırıklarında sekonder gelişen patolojileri göz önüne alması,

• Pelvis kırıklarının en sık komplikasyonu olan hemorajik şoka karşı önlem alması,

• Şoktaki hastaya zaman geçirmeden yaşam desteği başlatması,

• Hastaya alanda yapılabilecek tespit yöntemlerini uygulaması,

• Uygun ekipman ile hastayı hızlı bir şekilde nakletmesi amaçlanmaktadır.

EPİDEMİYOLOJİ

• Görülme sıklığı 37/100 000 genç - 446/100 000 yaşlı.

• Tüm kırıklar içindeki oranı % 4.

• %10 sıklıkla pelvisin doğrudan crush yaralanması,
• % 20 düşmeler,
• % 70 sıklıkla trafik kazalarıdır.
• Trafik kazalarına bağlı ölümlerde 3. ölüm nedeni

• Mortalite % 6-19 arasında.

• Hasta hipotansif ise veya açık kırık varsa mortalite % 40-50.

ETYOLOJİ

• Tablo 1. Pelvis Kırıklarının Etyolojik Faktörlere Göre Dağılımı

ANATOMİ

• Pelvisin fonksiyonları;

• Gövde ile alt ekstremitelerin bağlantı noktasıdır.

• Alt ekstremitelere kalça eklemi aracılığıyla hareket kazandırdığı için mekanik olarak da işlevi vardır.

• Dıştan yoğun bir kas tabakası ile çevrilidir.

• Genito-üriner sisteme ait organları, büyük damarları ve sinirleri barındırır.

Pelvik Anatomi

• Pelvis ; ilium, iskium, pubis ve sakrum kemiklerinin bir araya gelerek bir halka formu oluşturması ile meydana gelir.

Pelvik Anatomi

• Halka formunun stabilitesi ligamentler sayesinde sağlanmaktadır. Halkanın ön kısmı simfizis pubisin fibrokartilaj ligamenti tarafından desteklenir.

Pelvik Anatomi

• Arka kısmının stabilitesi ön ve arka sakroiliac ligament, arka interosseöz ligament, sakrotuberale ligament ve sakrosipinöz ligament tarafından sağlanmaktadır. Pelvisi oluşturan kemiklerin arasındaki eklemler çok küçük hareketlere izin verirler.

Pelvik Anatomi

• İnternal iliak arter aşağıya pelvis içine ulaşarak tüm gluteal kasların ve pelvis içi organların kanlanmasını sağlar. Pelvis içinde mesane, inen kolonun bir kısmı, sigmoid kolon, rektum, anüs bulunur.

Pelvik Anatomi

• Kadınlarda uterus, vajina ve üretra pelvis içinde yer alırken, erkeklerde penis, skorum, testisler ve üretra her ne kadar pelvis içinde yer almasa da pelvis travmalarında sıklıkla zarar görürler.

PATOFİZYOLOJİ

• A- Travma mekanizmasına göre pelvik kırıklar sınıflanacak olursa ( Young sınıflaması);

• Lateral kompresyon kırığı,

• Anteroposterior kompresyon kırığı,

• Vertikal kırık,

• Kombine yaralanma.

Lateral Kompresyon Kırığı

• Yaya kazalarında görülür.
• En sık görülen yaralanma şeklidir (%50).
• Kafa travması ile birlikte olma olasılığı yüksektir.
• Pubik kolda transvers kırık, çarpma tarafında sakral kompresyon, çarpma tarafında iliac kanat kırığı ya da “açık kitap” yaralanması olabilir.

Anteroposterior Kompresyon

• % 20 sıklıkla görülür.
• Sıklıkla toraks ve abdominal yaralanmalarla birliktedir.
• Değişik derecelerde simfisiz pubiste ayrılma, ramus kırıkları veya ligamanlarda ayrılma görülebilir.

Vertikal Kırık

• % 5-6 sıklıkla görülür.
• Yüksekten atlama vakalarında görülür.
• Simpiziste ayrılma veya anterior / posterior vertikal açılma şeklindedir.

Karışık Yaralanma

• % 20-25 sıklıkla görülür.
• Diğer yaralanma şekillerinin kombinasyonudur.
• LK ve VK en sıktır.

MASİF KANAMA

• Küçük yada büyük damarlarda yaralanma olabilir.

• Pelvik kırıklara bağlı ölümlerin en önemli nedenidir (% 50).

• Kırığın tipine bağlı olmakla birlikte posterior kırıklarda daha sık karşılaşılır.

• Kanamaların çoğu venöz kanamadır.

• Retroperitoneal alana yaklaşık 4 lt kanama olabilir. Açık kırıklarda olay daha şiddetlidir.

GENİTO ÜRİNER TRAVMA

• Sekonder yaralanmalar,

• Üreter, mesane ve uretra, vajina ve rektum yırtıkları veya perforasyonları,

• Hastalarda hematüri rektal kanama bulgusu,

• İnguinal ligamentin yukarısında kalça proksimalinde veya perinede hematom,

• Retroperitoneal alanda kanamaya bağlı böbrek lojunda ekimoz.

NÖROLOJİK YARALANMALAR

• Kırıklar sonucunda oluşan traksiyon,

• Serbest kemik fragmanları,

• Hematom,

• sinir kökü üzerine bası yapabilir.

• Sakroiliac eklem kırık veya dislokasyonunda lomber sinir kökü yaralanmaları veya S1 S2 kırıkları sakral yaralanmalara neden olabilir.

OLGU DEĞERLENDİRME VE GİRİŞİM PLANI

• İnspeksiyon

• Pelvik ve inguinal bölgede ekimoz, yırtık, deformite.

• Skorumta ve inguinal bölgede hematom.

• Erkekte uretral meadan gelen kan uretra rüptürünü düşündürürken, kadında uretra ve vajinadan gelen kan açık pelvis kırığını düşündürmelidir.

• Alt ekstremitelerde kırık olmadan kısalma ve rotasyon gözleniyorsa pelvik kırık mutlaka akla gelmelidir.

Palpasyon

• Palpasyon

• Simpizis pubis üzerinde medial yönde bası,

• Spina iliacalar üzerinden antero posterior ve lateral bası ile pelvik ringde instabilite bulgusu aranır.

• Krepitasyon alınıp alınmadığı değerlendirilir.

• Alt extremitelerde duyu ve motor kayıpları değerlendirilmelidir.

DİKKAT!!!

• DİKKAT!!!

• Radyografi ile unstabil pelvis kırığı dışlanıncaya kadar agresif muayeneler kanamayı artırabileceğinden palpasyonda agresif bası veya güç uygulamaktan kaçınılmalıdır.

PELVİS TRAVMALARINDA ACİL GİRİŞİM

• A- TIBBİ GİRİŞİM

• Havayolu açıklığı sağlanır.

• Solunum desteklenir % 100 O2 10/dk.

• 14-16 No’lu branül ile çift damar yolu açılır.

• 2 Lt Ringer Laktat / Serum Fizyolojik ilk 15-20 dakikada uygulanır.

• Monitorizasyon yapılır.

• İdeal tespit yapılır.

• Travma merkezine nakli sağlanır.

Pelvis Travmalı Hastalara Yaklaşım Akış Şeması

Pelvis tespiti - Sert Atel İle Tespit

• 2 adet tespit malzemesi (üçgen bandaj) hastanın altından geçirilir.

• Sert ateller pelvisin 2 tarafına yerleştirilir.

• Bacaklar arasına bir dolgu maddesi koymak her iki bacağın paralel kalmasını sağlayacaktır

PELVİS TRAVMALARINDA TRANSPORT EKİPMANLARI VE KULLANIM İLKELERİ

Sert Atel ile Tespit

Atel Olmadan Yapılan İmmobilizasyon

• Hastanın altına serilecek geniş enli bir çarşaf gerdirilerek hastanın ön tarafına doğru alınır ve ön tarafta çarşafın üst üste gelen kısımları çamaşır kempleri ile sıkıca tutturulur.

Atel Olmadan Yapılan İmmobilizasyon

• Çarşafın üst tarafı göbek altına kadar ulaşmalı alt ucu ise femur orta hatta kadar gelmelidir.

Basit Tespit Ekipmanları ile Yapılan Tespit

Vakum Sedye Kullanarak Tespit

• Hem extremite hem de pelvisi yaralanmış çoklu travma hastalarında kullanımı için oldukça yararlıdır.

• Hastayı blok olarak tespit eder.

• Baş boyun, vertebra, pelvis ve ekstremiteleri aynı anda ve hızlı bir şekilde tespit etmeyi kolaylaştırması ve vakanın sahada kalış süresini kısaltması ekipmanı pelvis travmalarında kullanışlı hale getirmektedir.

MAST (Millitary Antishock Trouser) veya PASG (Pnömotik Antişok Giysisi)

• Geçmişte kullanılmış olan ama gerek sahada kalış zamanını uzattığı gerekse ortaya çıkardığı komplikasyonlar sebebi ile günümüzde kullanımı terkedilmiş olan bir ekipmandır.

PASG kullanımında ortaya çıkan komplikasyonlar

• Kompartman sendromu

• Uzun süreli kullanımı takiben gelişen metabolik asidoz, böbrek yetmezliği

• Vital kapasite yetersizliği

• Kusma (batın bölgesine yapılan baskı nedeniyle)

• Pantalonun çıkarılması sırasında hastalarda hipotansif şok tablosunun iyatrojenik oluşturulması.

UNUTMAYIN!!!

• UNUTMAYIN!!!

• Komplikasyonları nedeniyle Amerika Birleşik Devletlerinde bu ekipmanın tamamen kullanımdan kaldırılması düşünülmekte,

• Ülkemizde oldukça sınırlı sayıda 112 istasyonunda bulunan ekipman giderek terk edilmektedir.

PELVİS TRAVMALI HASTANIN TRANSPORTU

• Hemodinamik olarak riskli hastalara şok açısından yaşam desteği sağlanmalı,

• Pelvik stabilizasyonu ve servikal immobilizasyonu mutlaka sağlanmalı,

• Olgular alandan ambulansa alınırken mutlaka travma tahtası ile taşınmalı. Başka bir sedye kullanılmış ise (kaşık veya vakum) ambulans sedyesi üzerine mutlaka travma tahtası konulmalı,

• Minör pelvis kırığı dahil bütün hastalar travma merkezine götürülmelidir.

ÖZET

• Çoklu travması olan hastada pelvik yaralanma mutlaka düşünülmeli

• Pelvik kırıkların en önemli komplikasyonu olan kanamaya bağlı hipovolemik şoka karşı önlem alınmalı

• Pelvik kırıklar ve kırıklara bağlı gelişen aşırı kanamanın hastanın genel durumu üzerinde belirleyici rol oynaması nedeniyle daha ilk girişim sırasında değerlendirilmeli ve girişimde bulunulmalı

• Hastalar alandan nakledilirken cervikal, spinal ve pelvik immobilizasyon mutlaka sağlanmalı

• Hastalar en yakın travma merkezine nakledilmelidir.