Aneksi a deklarata Për Kontrollin e figurës

Aneksi A

Deklarata Për Kontrollin E Figurës
Ky dokument pranohet vetëm nëse:

• 
  Është plotësuar nga vetë subjekti i rivlerësimit, në dorëshkrim, me shkronja kapitale dhe pa korrigjime
  
• 
  Nuk ka rubrika të paplotësuara, ose vendoset shënimi “ nuk aplikohet” në rastet e nevojshme;
  
• 
  Subjekti i rivlerësimit shkruan emrin, mbiemrin dhe nënshkrimin në vendin e caktuar në fund te çdo faqeje;
  

PJESA 1- Subjekti i Rivlerësimit

A-Të Dhënat Aktuale Identifikuese

Emri
Emri i Babait
Mbiemri
Gjinia
Data/Muaji/ Viti i lindjes
Vendi i Lindjes
Shteti i Lindjes
Shtetësia
Numri Personal si shënohet në Kartën e Identitetit

B- Të dhëna Identifikuese të Përdorura më Parë

Emri
Emri i Babait
Mbiemri
Gjinia
Data/Muaji/ Viti i lindjes
Vendi i Lindjes
Shteti i Lindjes
Shtetësia
Numri Personal si shënohet në Kartën e Identitetit

C- Statusi Civil:

i/e pamartuar

i/e martuar

i/e divorcuar

i/e ve

Bashkëjetues/e

Ç – Pasaporta dhe Karta Identitetit:

	Numri i dokumentit	Data e lëshimit			Data e skadimit			Vendi i lëshimit	Autoriteti lëshues
		data	muaji	viti	data	muaji	viti
Passport
ID – Identity Card

D- A keni adrese email?

Jo □

Po □» Jepni adresën zyrtare të emailit, e cila do të përdoret për qëllim njoftimi gjatë procesit;

Ju lutem jepni të gjithë adresat e tjera alternative të emailit;

DH-A keni numër telefoni fiks?
Jo □

Po □» Jepni numrin e telefonit së bashku me prefixin;

E- Numri/at e celularit qe përdorni:

Pjesa 2- Të Dhëna Për Vendin e Banimit

A-Jepni informacion te sakte mbi adresës/at tuaja:

• 
  Jepni adresën e plote te vendbanimit aktual:
  
• 
  A keni adrese tjetër vendbanimi? (adrese postare etj)
  

Jo □

Po □» Jepni detaje

Adresa:
B-Historiku i adresave tuaja te banimit e fundit duke filluar nga 01.01.2012 (sipas rendit kronologjik):

Përfshihen:

• 
  Adresat tuaja brenda apo jashtë Shqipërisë;
  
• 
  Adresat e vendeve ne te cilat keni jetuar për arsye studimesh/pune;
  
• 
  Adresa te tjera tek te cilat keni jetuar përkohësisht;
  

Vendosni te gjithë historikun tuaj te adresave pa lenë periudha kohore boshe:

Data e fillimit		Data e largimit		Adresa e plote (nr i shtëpisë, emri i rrugës, qyteti, rrethi, qarku, njësia bashkiake, kodi postar)	Vendi/Shteti
Muaji	Viti	Muaji	Viti
__/___		Aktualisht
__/___		__/___
__/___		__/___
__/___		__/___
__/___		__/___

Pjesa 3 -Të Dhënat për Arsimimin dhe Kualifikimet

A-Jepni detaje për arsimimin dhe te gjitha kualifikimet e kryera duke filluar nga shkolla e mesme:

Edukimi apo kualifikimet përfshijnë:

- Shkollën e mesme

- shkollat verore

- specializimet, trajnimet e ndryshme

- kualifikimet e aftësisë

- teza/kërkime pasuniversitare

Data e fillimit		Data e përfundimit		Emri i plotë i institucionit ku keni ndjekur studimet (Nuk lejohet përdorimi i shkurtimeve)	Titulli i fituar apo teza e mbrojtur	Gjëndja	Adresa e plotë e institucionit	Vendi/Shteti
Muaji	Viti	Muaji	Viti
___/____		Aktualisht				□ përfunduar □ papërfunduar □ ndërprerë
___/____		___/____				□ përfunduar □ papërfunduar □ ndërprerë
___/____		___/____				□ përfunduar □ papërfunduar □ ndërprerë
___/____		___/____				□ përfunduar □ papërfunduar □ ndërprerë

Pjesa 4 - Të Dhëna Për Punësimin

A-Jepni detaje për punësimin dhe për periudhën e papunësisë gjate duke filluar nga 01.01.2012 pa lënë hapësira kohore te pa përfshira:
Periudha punësimit përfshin: Periudha e papunësisë përfshin:

- Te gjithë periudhën e paguar te punësimit - te gjitha hapësirat apo pausat ndërmjet punësimit

- Vetëpunësimit/biznesit familjar, personal

- Interships

- Punë te pa pagueshme /vullnetare
Nëse nuk keni punuar asnjëherë shkruani “Nuk Aplikohet”

Data e fillimi		Data e përfundimit		Institucioni/Operatori Ekonomik	Funksioni	Emri dhe mbiemri i punëdhënësit apo eprorit te drejtpërdrejtë	Adresa e plote e institucionit	Arsyeja e largimit
Muaji	Viti	Muaji	Viti
___/____		Aktualisht
___/____		___/____
___/____		___/____
___/____		___/____
___/____		___/____

Pjesa 5-Të Dhëna Rreth Familjarëve Dhe Personave Të Afërt:

A-Emri i plotë i bashkëshortit/ bashkëshortes, Datëlindja, Vendlindja, Adresa aktuale, Punësimi aktual.

Emri	Datëlindja	Vendlindja	Adresa aktuale	Punësimi aktual

B-Fëmijët: Emrat e plotë, Datëlindjet, Vendlindjet, Adresat aktuale, Punësimi actual.

Emri	Datëlindja	Vendlindja	Adresa Aktuale	Punësimi aktual

C-Babai: Emri i plotë, Datëlindja, Vendlindja, Adresa aktuale, Punësimi aktual.

Emri	Datëlindja	Vendlindja	Adresa Aktuale	Punësimi aktual

Ç-Nëna: Emri i plotë, Datëlindja, Vendlindja, Adresa aktuale, Punësimi aktual.

Emri	Datëlindja	Vendlindja	Adresa Aktuale	Punësimi aktual

D-Të afërmit (vëllezërit, motrat, të afërm si rrjedhojë e lidhjeve martesore, nipër/ mbesa, gjyshërit, teze/ halla, dajë/ xhaxhai, kushërinj të parë, kushërinj të dytë): Emri i plotë, Datëlindja, Vendlindja, Adresa aktuale, Punësimi aktual.

Emri	Datëlindja	Vendlindja	Adresa Aktuale	Punësimi aktual

Pjesa 6-Të Dhëna Për Sigurinë:

A-A jeni apo keni qënë të përfshire në veprimtari që lidhen me krimin e organizuar?
Po □ Jo □
Nëse po ju lutem jepni shpjegime;
B-A keni dijeni se një nga anëtarët e familjes tuaj është përfshirë në veprimtari që lidhen me krimin e organizuar?

Po □ Jo □

C-Nëse po, ju lutem jepni të dhënat e identitetit të familjarit tuaj, lidhjen tuaj familjare dhe te dhëna për veprat penale për të cilat është hetuar ose/dhe akuzuar, gjatë 10 viteve të fundit, nëse afate të tjera nuk janë parashikuar në ligjin për dekriminalizimin;


Me termin “familjar” do te kuptohet bashkëshortja/bashkëshorti i tij , i afërti deri në shkallë të katërt ose krushqi deri në shkallë të dytë, personi i lidhur me detyrime birësimi ose që bashkëjeton në mënyrë të përhershme me njërën nga palët;
Ç-A keni qene ndonjëherë i ndaluar, i arrestuar, i dënuar për shkelje ligjore brenda ose jashtë shtetit ?
Po □ Jo □
Nëse po ju lutem jepni shpjegime:
D- A keni pasur kontakte të papërshtatshme në formën e një telefonatë, telekomunikim, takime, aktiviteti, vakti ose raste të tjera, me një ose më shumë persona të përfshirë në krimin e organizuar, të cilat nuk janë në pajtim me ushtrimin e detyrës?
Po □ Jo □

• 
  Nëse po, ju lutem jepni të dhënat e identitetit të personit, lidhjen tuaj me të dhe të dhëna për veprat penale për të cilat është hetuar ose/dhe akuzuar.
  

DH- Rendisni më poshtë takime, marrëdhënie ose kontakte të papërshtatshme me persona, të cilët në dijeninë tuaj,kanë qënë ose janë të arrestuar, të dënuar, apo të akuzuar publikisht për përfshirje në krimin e organizuar në ushtrimin e detyrës tuaj të cilat nuk janë në pajtim me ushtrimin e detyrës?
Po □ Jo □
Nëse po ju lutem jepni shpjegime;
E-A keni pranuar/shkëmbyer para, favore, dhurata ose pasuri me një person të përfshirë në krimin e organizuar?

Po □ Jo □

Nëse po, ju lutem jepni shpjegime;
Ë- Listoni më poshtë të gjitha shtetet në të cilat keni gjatë 5 viteve të fundit, si dhe datat e përafërta të këtyre udhëtimeve:

Data		Destinacioni	Qëllimi
Prej	Në

F-Listoni më poshtë të gjitha shtëpitë, apartamentet, shtëpitë e pushimit, automjetet, motorcikletat, anijet ose aeroplanet e të cilëve, kandidati, është pronar apo i gëzon* gjatë 5 viteve të fundit, dhe që nuk përfshihen në objektet të cilat përdoren me qëllim zyrtar ushtrimin e detyrës.

Në pronësi/ gëzim/ përdorim		Objekti	Qëllimi

*(“E drejta e një personi për të gëzuar një send që është në pronësi të një tjetri, me detyrim që ta ruajë e ta mirëmbajë atë.” Perfshirja e perkufizimi i gezimit te sendit sipas Kodit Civil)

Shënim: Në rast se nevojitet mund të përdorni letër shtesë.

D E K L A R A T Ë

Deklaroj se të dhënat e paraqitura në deklaratën për kontrollin e figurës janë të sakta dhe të vërteta.

Jam i vetëdijshëm se mosplotësimi i saktë dhe me vërtetësi i deklaratës për kontrollin e e figurës mund të pasjellë shkarkimin nga detyra i subjektit të rivlerësimit sipas parashikimeve ligjore në fuqi.

________ më ___/___/____ Emër Atësi Mbiemër

Nënshkrimi

D E K L A R A T Ë

Për dhënien e pëlqimit për mbledhjen e të dhënave, kryerjen e kontrollit të figurës dhe aksesin për njohjen dhe administrimin e të dhënave personale

Unë ________________________, i biri i/e bija e_______________ dhe i/e __________ , i/e vitlindjes _____________, lindur në __________________dhe banues/banuese në ______________, me kombësi ____________ dhe shtetësi _____________, aktualisht me punë pranë ________________________, me detyrë____________________________, me vullnetin tim te lirë;

DEKLAROJ SE:

• 
  Jap pëlqimin që të mblidhen të dhëna dhe të kryhet procedura e kontrollit të figurës.
  

• 
  Jam dakord që të dhënat e mia personale të deklaruara në “Formularin e Kontrollit të Figurës”, të trajtohen nga personat përgjegjës për trajtimin e të dhënave personale për qëllimet e ligjshme.
  

• 
  Jam i ndërgjegjshëm se mosplotësimi i saktë dhe me vërtetësi i deklaratës për kontrollin e e figurës mund të pasjellë shkarkimin nga detyra i subjektit të rivlerësimit sipas legjislacionit në fuqi.
  

_________ më ___/___/____ Emër Atësi Mbiemër

Nënshkrimi

Emër/mbiemër I subjektit të rivlerësimit
Nënshkrimi