Ascites, bakteriel peritonitis, hepatorenalt syndrom og hyponatriæmi ved levercirrose: diagnostik og behandling

Ascites, bakteriel peritonitis, hepatorenalt syndrom og hyponatriæmi ved levercirrose: diagnostik og behandling

Forfattere og korrespondance

Niels Kristian Aagaard, Flemming Bendtsen, Henning Grønbæk, Jesper Bach Hansen, Søren Møller (tovholder), Lars Schmidt

Korrespondance: Søren Møller, Professor, specialeansvarlig overlæge, dr.med., Klinisk fysiologisk/nuklearmedicinsk afd. 239, Hvidovre Hospital, Kettegård Alle 30, 2650 Hvidovre, e-mail: soeren.moeller@.regionh.dk

Status

Første udkast: 01.06.2010

Diskuteret på Hindsgavl: 04.09.2010

Korrigeret udkast: 14.10.2010

Endelig guideline: 21.03.2011

Guideline sidst revideret: 01.06.2017

Guideline revideres igen: 01.06.2021

Afgrænsning af emnet

I nærværende guidelines gennemgås evaluering, diagnosticering og behandling af patienter med cirrose og ukompliceret ascites, refraktær ascites, spontan bakteriel peritonitis, hepatorenalt syndrom og hyponatriæmi. Behandling af ascites som følge af andre tilstande som ved malignitet, hjerte- og pancreas sygdomme, samt andre leversygdomme er ikke medtaget.

Quick-guide

1. Undersøgelser ved ascites.

• 
  Klinisk undersøgelse m.h.p. oplagt spændt ascites, dekliv dæmpning, umbilicalhernie og cirrosestigmata. Monitorering af vægt før og efter behandling.
  
• 
  I tvivlstilfælde suppleres med ultralydsundersøgelse og/eller CT scanning af abdomen m.h.p. verifikation af ascites og udelukkelse af malignitet.
  
• 
  Biokemisk kontrolleres ALAT, basisk fosfatase, S-bilirubin, INR (PP %), albumin til vurdering af leverstatus, samt S-Na, S-K, S-kreatinin og S-carbamid til vurdering af væske- og elektrolytstatus.
  
• 
  Der skal altid udføres diagnostisk ascitespunktur med celletælling, dyrkning og resistensundersøgelse.
  
• 
  Første gang en patient tappes bør ascitesvæsken undersøges for tumorceller, protein og evt. amylase.
  
• 
  Efter tapning bør patienten have udført fornyet ultralydsskanning med evt. bestemmelse af dopplerflow i vena portae.
  

2. Behandling af ukompliceret ascites.

• 
  Behandlingen kan foregå ambulant og patienterne monitoreres mindst en gang ugentligt med vægt og kontrol af S-Na, S-K, S-kreatinin og S-carbamid til vurdering af væske- og elektrolytstatus.
  
• 
  Start med saltfattig diæt med 90 meq Na (i praksis minus saltbøsse) + tabl. Spironolacton 100 mg. Der tilstræbes et vægttab på 0.5 kg/døgn, dog op til 1 kg/døgn ved deklive ødemer.
  
• 
  Ved manglende effekt øges til 200 mg spironolacton/døgn i kombination med 40 mg furosemid/døgn.
  
• 
  Ved fortsat manglende respons øges behandlingen efter yderligere 4-5 døgns behandling til 200-300 mg spironolacton/døgn og 80 mg furosemid(som engangsdosis)/døgn.
  
• 
  Dosis kan ved fortsat manglende virkning øges til henholdsvis 400 mg spironolacton/døgn og 160 mg furosemid/døgn (sidstnævnte fordelt på 2 doser).
  
• 
  Efter svind af ascites og deklive ødemer reduceres den diuretiske behandling til den mindste dosis, der forhindrer at ascites gendannes.
  

3. Terapeutisk paracentese.

• 
  Indiceret ved 1. spændt ascites og 2. refraktær ascites.
  
• 
  Drænage anlægges aseptisk i lokalanalgesi. Proceduren kan foretages blindt, ultralydsvejledt bør dog foretrækkes. Sidstnævnte anbefales specielt ved mistanke om adhærencer eller erfaring med at asciten ligger i lommer. Ascites tappes i én seance.
  
• 
  For at forebygge cirkulatorisk dysfunktion ved tapning gives volumensubstitution med 2 portioner 20 % humant albumin (HA) (~ 8 g HA/ liter per 5 liter udtømt ascitesvæske).
  
• 
  Drænet må maksimalt ligge i 24 timer.
  

4. Behandling af refraktær ascites.

• 
  Terapeutisk paracentese med uændret medicinsk behandling.
  
• 
  Transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS) overvejes.
  
• 
  Levertransplantation kan overvejes.
  

5. Spontan bakteriel peritonitis (SBP).

• 
  Diagnosen stilles ved >250/l polymorfnukleære neutrofile granulocytter i ascitesvæske eller positivt dyrkningsfund.
  
• 
  Er ofte asymptomatisk, men bør mistænkes hos alle akut indlagte patienter med ascites.
  
• 
  Der udføres samtidig ascites- og bloddyrkning.
  
• 
  Akut empirisk behandling er cefotaxim 2 g x 2 i.v. i 5 dage. Evt. tabletbehandling ved upåvirket tilstand.
  
• 
  Ved forhøjet kreatinin og/eller forhøjet bilirubin >68 mol/l gives HA infusion (1,5 g/kg dag 1 og 1,0 g/kg dag 3).
  
• 
  Ved lavt ascites-protein (<15 g/l) kan overvejes forebyggende antibiotisk behandling og ved tidligere SBP anbefales forebyggende behandling med tabl. ciprofloxacin 500 mg dgl. så længe der er ascites.
  

6. Hepatorenalt syndrom (HRS).

• 
  HRS er en eksklusionsdiagnose.
  
• 
  Ved HRS type 1 (hurtigt indsættende og S-kreatinin>221 mol/l):
  
• 
  Semi-intensiv monitorering.
  
• 
  Pausering af diuretika.
  
• 
  Infusion af terlipressin 1mg/4-6 h kombineret med infusion af 1 portion HA 20 % x 2 dagligt.
  
• 
  HRS type 2 (langsommere progression og S-kreatinin >133 mol/l):
  
• 
  Ingen specifik behandling.
  
• 
  Levertransplantation kan overvejes ved begge former for HRS.
  

7. Hyponatriæmi.

• 
  Kun symptomgivende hyponatriæmi behandles.
  
• 
  Hyponatriæmi og samtidig klinisk overhydrering:
  
• 
  væskerestriktion
  
• 
  Evt. seponering af diuretika
  
• 
  Hyponatriæmi og samtidig klinisk dehydrering:
  
• 
  seponering af udløsende farmakon.
  
• 
  Evt. tilførsel af NaCl 0.9 % med med sigte på langsomt stigende S-Na (< 0.5 mmol/t).