Asunto: convenio de colaboración entre el ayuntamiento de vitoria-gasteiz y la asociación de madres de álava, para el desar-ro

GREEN CAPITAL 2012 - SECCIÓN entidades deportivas: Cancha verde
FORMULARIO DE ADHESIÓN
D. /Dña.      , con DNI      ,
en representación de la entidad deportiva      ,
con CIF      , sede social en       y cuya modalidad deportiva es      
MANIFIESTA QUE

1. 
   Se adhiere a la iniciativa “Green Capital 2012-Sección Entidades Deportivas: Cancha Verde”.
   
2. 
   Conoce, acepta y cumple los requisitos de adhesión recogidos en el Anexo I.
   
3. 
   Adquiere el/los compromiso/s recogido/s en el Anexo II.
   
4. 
   Autoriza al Ayuntamiento de Vitoria-Gasteiz a hacer públicos en al página web www.greencapital.vitoria-gasteiz.org los datos facilitados por la entidad deportiva.
   
5. 
   Autoriza al Ayuntamiento de Vitoria-Gasteiz a realizar las comprobaciones y verificaciones necesarias para garantizar el cumplimiento de los requisitos de adhesión y de los compromisos adquiridos.
   
6. 
   Nombra a      
   con cargo de      
   y e-mail      
   como persona de contacto en todo lo relacionado con “Green Capital 2012-Sección Entidades Deportivas: Cancha Verde”. ⁽¹⁾
   
7. 
   Mantendrá la adhesión hasta junio de 2013, salvo que concurran alguna de las circunstancias de cancelación recogidas en los requisitos de adhesión del Anexo I.
   

Lugar y fecha

Nombre de la entidad

Representante de la entidad
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[e-mail]

1"Sus datos personales se incorporarán al fichero automatizado "Promoción de Actividades CEA" propiedad del Centro de Estudios Ambientales del Ayuntamiento de Vitoria-Gasteiz, cuya finalidad es la difusión y promoción de actividades relacionadas con el fomento de la divulgación, educación, sensibilización e implicación ciudadana, en materia de medio ambiente y sostenibilidad, en el municipio de Vitoria-Gasteiz. Si desea ejercer sus derechos de acceso, rectificación o cancelación diríjase a las Oficinas de Atención Ciudadana".