Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi
kollegiyasının 21 oktyabr 2009-cu il tarixli
25 saylı qərarı ilə təsdiq edilmişdir
KƏSKİN APPENDİSİTİN
DİAQNOSTİKA VƏ MÜALİCƏSİ ÜZRƏ
KLİNİK PROTOKOL
Bakı - 2009
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
54.133
K 59
K 59 Kəskin appendisitin diaqnostika və müalicəsi üzrə klinik
protokol. – 24 səh.
2
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə
Nazirliyinin səhiyyə islahatları çərçivəsində ictimai səhiyyə
kadrlarının hazırlanması üzrə Tədbirlər proqramı əsasında
tərtib və çap edilmişdir.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
3
Klinik protokolun redaktoru:
C.Məmmədov – Səhiyyə Nazirliyi İctimai Səhiyyə və İslahatlar
Mərkəzinin direktoru
Klinik protokolun tərtibçilər heyəti:
M.Kərimov – Səhiyyə Nazirliyinin baş cərrahı, ATU-nun
ümumi cərrahiyyə kafedrasının dosenti, t.e.d.
N.Bayramov – ATU-nun I cərrahi xəstəliklər kafedrasının
professoru, t.e.d.
S.Əliyev – ATU-nun I cərrahi xəstəliklər kafedrasının
professoru, t.e.d.
C.Hacıyev – ATU-nun ümumi cərrahiyyə kafedrasının
professoru, t.e.d.
G.Hacızadə – İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzi səhiyyə
siyasəti və islahatlar şöbəsinin həkim-metodisti
Rəyçi:
V.Əfəndiyev – Ə. Əliyev adına Azərbaycan Dövlət Həkimləri
Təkmilləşdirmə İnstitutunun cərrahi xəstəliklər kafedrasının
müdiri, professor, t.e.d.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
4
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi və elmi tədqiqatların tipləri
Sübutların
etibarlılıq
dərəcəsi
Sübutların mənbələri
(elmi tədqiqatların tipləri)
Ia
Sübutlar meta-analiz, sistematik icmal və ya
randomizasiya olunmuş klinik tədqiqatlardan (RKT)
alınmışdır
Ib
Sübutlar ən azı bir RKT-dən alınmışdır
IIa
Sübutlar ən azı bir yaxşı planlaşdırılmış, nəzarət
edilən, randomizasiya olunmamış tədqiqatdan
alınmışdır
IIb
Sübutlar ən azı bir yaxşı planlaşdırılmış kvazi-
eksperimental tədqiqatdan alınmışdır
III
Sübutlar təsviri tədqiqatdan (məsələn, müqayisəli,
korrelyasion tədqiqatlar, ayrı-ayrı halların
öyrənilməsi) alınmışdır
IV
Sübutlar ekspertlərin rəyinə və ya klinik təcrübəyə
əsaslanmışdır
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
5
Tövsiyələrin etibarlılıq səviyyəsi şkalası
Tövsiyənin
etibarlılıq
səviyyəsi
Tövsiyənin əsaslandığı sübutların etibarlılıq dərəcəsi
A
•
RKT-lərin yüksək keyfiyyətli meta-analizi,
sistematik icmalı və ya nəticələri uyğun
populyasiyaya şamil edilə bilən, sistematik səhv
ehtimalı çox aşağı olan (++) irimiqyaslı RKT.
•
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi Ia.
B
•
Kohort və ya klinik hal - nəzarət tipli tədqiqatların
yüksək keyfiyyətli (++) sistematik icmalı, yaxud
•
Sistematik səhv riski çox aşağı olan (++) yüksək
keyfiyyətli kohort və ya klinik hal - nəzarət tipli
tədqiqat, yaxud
•
Nəticələri uyğun populyasiyaya şamil edilə bilən,
sistematik səhv riski yüksək olmayan (+) RKT.
•
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi Ib və IIa.
C
•
Nəticələri uyğun populyasiyaya şamil edilə bilən,
sistematik səhv riski yüksək olmayan (+) kohort və
ya klinik hal - nəzarət tipli və ya nəzarət edilən,
randomizasiya olunmamış tədqiqat, yaxud
•
Nəticələri uyğun populyasiyaya bilavasitə şamil
edilə bilməyən, sistematik səhv riski çox aşağı olan
və ya yüksək olmayan (++ və ya +) RKT.
•
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi IIb.
D
•
Klinik hallar seriyasının təsviri, yaxud
•
Nəzarət edilməyən tədqiqat, yaxud
•
Ekspertlərin rəyi.
•
Yüksək səviyyəli sübutların mövcud olmamasının
göstəricisidir.
•
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi III və IV.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
6
İxtisarların siyahısı
ALT
– alaninaminotransferaza
AST
– aspartatamionotransferaza
CRP
– C reaktiv protein
DVT
– dərin venaların trombozu
EKQ
– elektrokardioqrafiya
Hb
– hemoqlobin
Ht
– hematokrit
XBT-10
– Xəstəliklərin Beynəlxalq Təsnifatı, 10-cu baxış
İİV
– insan immunodefisit virusu
KA
– kəskin appendisit
KT
– kompüter tomoqrafiyası
PTZ
– protrombin zamanı
USM
– ultrasəs müayinəsi
β-HCG
– horionik qonadotrop hormon
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
7
Protokol ilkin səhiyyə xidmətləri səviyyəsində və stasionarlarda
çalışan cərrahlar, təcili yardım həkimləri, ailə həkimləri üçün
nəzərdə tutulmuşdur.
Pasiyent qrupu: kəskin appendisit xəstəliyi və onun ağırlaşmaları
olan böyük yaşlı şəxslər.
Protokolun məqsədi: Kəskin appendisitinin diaqnostikası,
müalicəsi və mümkün ağırlaşmalarına dair sübutlu təbabət
prinsiplərinə əsaslanmış dəqiq tövsiyələrin işlənib hazırlanması.
ÜMUMİ MÜDDƏALAR
►
Kəskin appendisit (KA) soxulcanabənzər çıxıntının kəskin
iltihabi xəstəliyidir.
►
KA proqressivləşən xəstəlik sayılır və səthi-mukozal iltihabi
proses (kataral iltihab) inkişaf edərək destruktiv (fleqmona,
qanqrena) formalara və ağırlaşmalara (peritonit, abses, infiltrat)
gətirib çıxarır. Ona görə də, müayinə və müalicəsi təcili şəkildə
həyata keçirilməlidir.
►
KA-nın diaqnostikasında klinik müayinə əsas yer tutur. Laborator
və görüntüləmə müayinələri (USM, KT) diaqnozu təsdiq edə
bilər, lakin inkar etməz.
►
KA-nın diaqnostikasında çətinlik varsa və klinik olaraq xəstəlik
inkar olunmursa, belə hal kəskin appendisit kimi qəbul edilərək
laparoskopiya və ya laparotomiya icra edilir.
►
KA-nın standart müalicəsi açıq və ya laparoskopik
appendektomiyadır.
Epidemiologiya
Kəskin appendisit ən çox rast gəlinən təcili cərrahi xəstəlikdir.
Əhalinin təxminən 2-7%-ində kəskin appendisitə təsadüf edilir.
Xəstəliyə bütün yaş qruplarında rast gəlinsə də, ən çox 10-30 yaşlarında
müşahidə edilir. Kişi və qadınlarda rast gəlmə nisbəti 1,4:1 təşkil edir.
Etiologiya
Etiologiyası dəqiq məlum olmasa da, soxulcanabənzər çıxıntı
mənfəzinin tutulması ən çox rast gəlinən (60%) səbəb hesab edilir.
Fibroz toxuma, limfoid hiperplaziya, nəcis daşları, hətta parazitlər
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
çıxıntıda obstruksiya törədə bilərlər. Nəcis daşları təxminən
xəstələrin 10%-ində tapılır. Obstruksiya nəticəsində təzyiqin artması,
qan dövranının pozulması və iltihab baş verir.
Birincili bağırsaq infeksiyaları və damar trombozu da kəskin
appendisit törədə bilir. Mədə-bağırsaq sisteminin bakterial və ya
virus infeksiyası limfatik düyünlərin böyüməsi, çıxıntının sıxılması
və obstruksiya ilə nəticələnir. Bu proses limfoid hiperplaziya adlanır.
Kəskin appendisit müalicə olunmasa, çıxıntının qanqrenası və
perforasiyası baş verə bilər.
Soxulcanabənzər çıxıntının obstruksiyasına meylliliyin irsən
keçməsi də müşahidə edilməkdədir.
Patogenezi və gedişi
Kəskin appendisit proqressivləşən iltihabi-destruktiv xəstəlik
kimi qəbul edilir. Xəstəlik adətən selikli qişada baş verən iltihabı
proseslə başlayır. İltihabın inkişafı nəticəsində mənfəzə irin toplanır,
çıxıntının divarında qan təchizatı pozulur və 24-48 saat ərzində
nekroz və perforasiya baş verir. Perforasiya absesə, peritonitə və
piyeloflebit kimi təhlükəli ağırlaşmalara səbəb ola bilir.
XBT-10 üzrə təsnifatı
K35
Kəskin apendisit
K35.0
Kəskin apendisit, generalizə olunmuş peritonit ilə
Apendisit (kəskin):
deşilmə ilə
(yayılmış) peritonit ilə
yırtılma ilə
K35.1
Kəskin apendisit, peritoneal abses ilə
K35.9
Dəqiqləşdirilməmiş kəskin apendisit
Kəskin apendisit:
deşilmə
peritoneal abses olmadan
peritonit
yırtılma
K36
Apendisitin
digər formaları
K37
Dəqiqləşdirilməmiş apendisit
K38
Apendiksin
digər xəstəlikləri
8
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
9
KA-nın anatomik yerləşməyə görə təsnifatı
►
Retrosekal/retrokolik yerləşmə (75%)
►
Subsekal və kiçik çanaqda yerləşmə (20%)
►
Pre-ileal və post-ileal yerləşmə (5%)
DİAQNOSTİKA
Xəstələr adətən qarının sağ aşağı kvadrantında bir neçə saat əvvəl
başlamış və davam edən ağrılarla müraciət edirlər.
Poliklinikaya müraciət edən xəstədə klinik olaraq kəskin
appendisitə şübhə varsa, xəstənin ilkin müayinələri orada yerinə
yetirilə bilər. Kəskin appendisit və peritonizm əlamətləri olan
xəstələr təcili xəstəxanaya yatırılaraq müayinə və əməliyyata hazırlıq
aparılır.
Klinik müayinə
Klinik müayinə diqqətli və hərtərəfli aparılır, klinik əlamətlər
diaqnostikada və son qərarın verilməsində həlledici əhəmiyyətə
malikdir. (A)
Anamnez
►
Ağrı – ağrının xarakteri, yeri, yerdəyişməsi, yayılması, başlanma
vaxtı, gedişi, səbəbi, hərəkətlə əlaqəsi
Sağ qalça nahiyəsində ağrı (Birbaşa sağ qalça nahiyəsində
başlayan və ya qarında yayğın başlayıb bir neçə saat ərzində
sağ qalça çuxurunda lokallaşan)
►
Digər şikayətlər – ürəkbulanma, qusma (təkrari qusmalar),
iştahanın olmaması dizurya və s. Adətən xəstədə qəbizlik qeyd
edilir, lakin diarreya da müşahidə oluna bilər.
►
Digər anamnestik məlumatlar (keçirdiyi xəstəliklər, hazırda
xəstəliyi, dərmanlar, ailədə xəstələr, allergiya və s.) standartlara
uyğun şəkildə toplanır.
Yerli obyektiv müayinə
Palpasiya və hərəkət nəticəsində qarında ağrı və gərginliyə,
həmçinin ağrının lokalizasiyasına çox diqqət edilir. Ağrı törədən
müayinələrin incə şəkildə və xəstənin özünün hərəkətləri vasitəsilə
yerinə yetirilməsi tövsiyə olunur.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
Klinik müayinədə yerli əlamətlər:
►
Sağ qalça çuxurunun hərəkətlə bağlı və ya palpasiya zamanı
ağrılı olması:
Qarnı köpürdərkən, öskürərkən, yeriyərkən ağrının
güclənməsi
Səthi palpasiyada ağrı
Sola çevrilərkən ağrının artması (Sitkovski simptomu)
Sol yan vəziyyətdə palpator ağrı (Bartomye-Mixelson
simptomu)
Sağ ayağı düz qaldırarkən ağrı və bu vəziyyətdə palpator ağrı
(Obraztsov simptomu)
►
Sağ qalça çuxurunda əzələ gərginliyi, əli çəkmə simptomu
►
Sağ qalça çuxurunda ağrılı törəmə (infiltrativ appendisit, abses)
Ümumi obyektiv müayinə
Xəstənin ümumi vəziyyətinə diqqət yetirilməli, bədən
temperaturu, nəbz, tənəffüs tezliyi və qan təzyiqi ölçülməlidir.
Müayinə zamanı orqan və sistemlər tam yoxlanılmalıdır.
►
İlk əvvəl hərarət və nəbz normal olur. Sonra isə hərarətin
yüksəlməsi müşahidə edilir (temperatur > 37,2ºC). Nəbzin
tezləşməsi peritonitin inkişaf etməsini göstərir.
Laborator müayinələr
►
KƏ
SKİ
N
APPEN
D
İSİ
T
Qanın ümumi analizi (Hb, Ht, leykosit, trombosit, qranulosit)
Leykositoz > 12x10
9
/l və ya granulositoz
►
CRP > 3 mq/dl, lakin bu zülalın olmaması appendisit diaqnozunu
istisna etmir
►
Göstərişə görə digər analizlər (məsələn, gənc qadınlarda β-HCG,
əməliyyata gedəcək xəstələrdə əlavə olaraq PTZ, ALT, AST,
bilirubin, qlükoza, diferensiasiya məqsədi ilə amilaza, sidik
cövhəri, kreatinin və s.)
►
Hamiləlik testi – hamiləliyi istisna etmək üçün.
İnstrumental müayinələr
►
USM – imkan varsa, bütün xəstələrdə aparılır (diaqnozu
təsdiqləmək, əlavə patologiyaları aşkarlamaq və ya inkar etmək
üçün). USM 86% həssaslığa və 81% spesifikliyə malikdir. USM
10
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
11
vasitəsilə çıxıntının iltihabını, öd kisəsini və hamiləliyi
vizualizasiya etmək olar . (A)
USM əlamətləri:
Aperistaltik bağırsaq seqmenti
Periappendikulyar maye
Qalın divarlı və içərisində mayesi olan həlqəvari kütlə (hədəf
simptomu)
►
KT – göstərişə görə aparıla bilər (məsələn, diaqnostik çətinlik,
appendikulyar bölgədə kütlə, köp, peritonit və s.). Oral kontrastla
yerinə yetirilməsi tövsiyə olunur (A).
►
Ağ ciyərlərin rentgen müayinəsi göstərişə görə aparılır.
►
EKQ – anamnezində ürək xəstəliyi olan və 40 yaşdan yuxarı
xəstələrdə tövsiyə edilir.
Əlamətlərin diaqnostik əhəmiyyəti
Kəskin appendisitlərdə klinik əlamətlər öz diaqnostik
əhəmiyyətinə görə üç dərəcəyə bölünür: əsas, ikinci və üçüncü
dərəcəli meyarlar.
Əsas meyarlar
Bu meyarlar mütləq kriteriyalardır və bunların olmaması
diaqnozu şübhə altına alır.
►
Sağ qalça çuxurunda davamlı ağrı
►
Sağ qalça çuxurunun ağrılı olması: hərəkətlə bağlı (yerimə,
öskürmə, çevrilmə) və ya palpasiya zamanı ağrı.
►
İltihabın ümumi əlamətlərindən ən azı biri – hərarətin artması,
leykositoz, qranulositoz, CRP artması
İkinci dərəcəli meyarlar
Bu əlamətlərin olması diaqnozu dəstəkləyir, olmaması isə
diaqnozu inkar etmir.
►
Əzələ gərginliyi
►
Əli çəkmə simptomu (Şetkin-Blümberq simptomu).
►
Ürəkbulanma
►
İştahasızlıq
►
Bir-iki dəfə qusma
►
USM əlamətləri
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
12
Üçüncü dərəcəli meyarlar
Bu əlamətlər ola bilər, lakin xarakterik deyil. Bunlar xəstəliyin
atipik formalarına və ya başqa xəstəliklərə şübhə yarada bilir.
►
Kəskin başlayan ağrı
►
Sol aşağı kvadrantda, hipoqastral, sağ bel və qabırğaaltı
nahiyələrdə ağrılar
►
Sancışəkilli ağrı
►
Təkrari qusmalar
►
İshal
►
Dizuriya
Diaqnostik taktika
İlkin müayinədən sonra xəstədə aşağıdakı variantlardan biri
müəyyən edilə bilər:
Tipik variant
►
Klinik olaraq kəskin appendisit var: sağ qalça çuxurunda ağrı +
ağrılı sağ qalça çuxuru (hərəkət və ya palpasiyada) + hərarətin
yüksəlməsi
± əzələ gərginliyi
►
Laborator müayinə və USM klinik diaqnozu dəstəkləyir.
Bu vəziyyət kəskin appendisit kimi qəbul edilir və təcili
əməliyyat aparılır.
Klinik variant
Klinik əlamətlər kəskin appendisit olduğunu göstərir, lakin
laborator müayinə və USM bunu dəstəkləmir və əlavə patologiyanı
da göstərmir. Bu variant da kəskin appendisit kimi qəbul edilir və
əməliyyat aparılır. Belə hala retrosekal appendisitdə, absesdə,
infiltratda daha çox rast gəlinir.
Atipik variant
Klinik əlamətlər tipik deyil, peritonit və sepsis əlamətləri yoxdur.
Lakin laborator müayinələr və USM appendisitə uyğun əlamətləri
göstərir. Belə xəstələrdə atipik appendisit və ya digər xəstəliklər ola
bilər. Bu variantda əlavə müayinələrə (KT) və ya təkrari müayinələrə
(dinamik müşahidə) ehtiyac yaranır. Kəskin appendisiti inkar etmək
mümkün deyilsə, laparoskopiya edilir. Laparoskopiya mümkün
olmayan hallarda isə diaqnostik laparotomiya icra edilə bilər.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
13
Ağırlaşmış variant
Klinik əlamətlər tipik deyil, peritonit və sepsis əlamətləri var,
USM və laborator əlamətlər qarındaxili iltihabı göstərir. Peritonitin
mənbəyini dəqiqləşdirmək məqsədi ilə imkan varsa, oral kontrastlı
KT edilə bilər. Bu xəstələr təcili əməliyyat olunmalıdırlar.
Konsultasiya və əlavə müayinələr
►
Ginekoloji müayinələr: hamilə qadınlar, dismenorreya, çanaqda
çoxlu maye, vaginal ifrazatı olanlar, anamnezdə və USM-də
yumurtalıq sisti olanlar.
►
Davamlı ishalı və qusması olanlarda qastroenteroloqun və ya
infeksionistin konsultasiyası.
►
Digərləri göstərişə görə.
DİFERENSİAL DİAQNOSTİKA
Cərrahi
xəstəliklərlə
Uroloji
xəstəliklərlə
Ginekoloji
xəstəliklərlə
Terapevtik
xəstəliklərlə
−
Bağırsaq keçməzliyi
−
Bağırsaq
invaginasiyası
−
Kəskin xolesistit
−
Mədə xorasının
perforasiyası
−
Mezenterial adenit
−
Mekkel divertikulu
−
Yoğun bağırsağın/
appendiksin
divertikuliti
−
Pankreatit
−
Düz bağırsağın
hematoması
−
Xayanın burulması
−
Boğulmuş yırtıq
−
Kor bağırsağın
karsinoması
−
Öd kisəsinin
mukoselesi
−
Psoasın absesi
−
Sağ sidik
axarının
sancısı
−
Sağtərəfli
pielonefrit
−
Sidik
traktının
infeksiyası
−
Böyrəyin
kiçik
çanaqda
yerləşməsi
−
Ektopik
hamiləlik
−
Yumurtalıq
follikulunun
perforasiyası
−
Yumurtalıq
sistinin
burulması
−
Salpingit/
kiçik çanağın
iltihablı
xəstəlikləri.
−
Qastroenterit
−
Pnevmoniya
−
Terminal
ileit
−
Diabet
ketoasidozu
−
10-cu və
11-ci dorsal
sinirlərin
preherpetik
ağrıları
−
Porfiriya
−
Kron
xəstəliyi
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
14
MÜALİCƏ
Dinamik müşahidə
Diaqnozu dəqiqləşdirmək və ya inkar etmək məqsədi ilə aparılır.
Göstərişlər
►
Klinik olaraq kəskin appendisit təsdiq edilmir, peritonit və sepsis
əlamətləri yoxdur (atipik variant).
►
Zəif və ya azalan ağrı, tutmaşəkilli ağrılar var, lakin palpator ağrı
və gərginlik yoxdur.
►
Müşahidə 6-12 saat aparılır
Əks-göstərişlər
►
Peritonit
Cərrahi əməliyyatın başlanma vaxtı
►
Diaqnoz qoyulduqdan sonra əməliyyat gecikdirilməməlidir.
►
Xəstəlik başlandıqdan sonra erkən (12 saatdan az) və yaxud gec
(12-24 saat) dövrdə appendektomiyanın icra edilməsi ilə əlaqədar
fəsadların baş verməsi arasında əhəmiyyətli fərq müəyyən
edilməmişdir. (C)
►
İlk əlamətdən 36 saat keçdikdən sonra perforasiyanın yaranma
ehtimalı 16-36% təşkil edir və risk hər 12 saatlıq ləngimədə 5%
artır. (C)
Əməliyyatönü hazırlıq
1.
Müddəti 2-4 saat təşkil edir.
2.
Yataq rejimi.
3.
Xəstəyə yemək verilmir.
4.
İnfuziya başlanılır: ən azı 500 ml Ringer və ya digər poliion
məhlullar. Peritonit əlamətləri olanlarda 1000 ml-dən az
olmayaraq və adekvat diurez bərpa olunana qədər.
5.
Güclü ağrı varsa, qeyri-narkotik ağrıkəsici.
6.
Antibiotik. Kəsik aparılmasından 30 dəq. əvvəl və ya anesteziya
zamanı geniş spektrli antibiotik (məsələn, amoksiklav 1,2 q v/d
və ya cefazolin 1,0 q v/d). Peritonit varsa, ikili və ya üçlü
antibakterial sxemlər tətbiq edilir.
7.
Qarnı tüklərdən təmizləmə.
8.
DVT-nin profilaktikası üçün elastik corab və ya bint (laparoskopik
xəstələrin hamısında, açıq əməliyyatda göstərişə görə).
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
15
9.
Göbəyə yod-povidonlu sarğı (laparoskopik xəstələrdə).
10.
Premedikasiya – anestezioloqun təyinatı üzrə.
11.
Sidik kateteri intubasiyadan sonra qoyulur. Peritonitli xəstələrdə
diurezə nəzarət etmək üçün xəstəxanaya daxil olarkən qoyulur.
12.
Riskli xəstələrdə müvafiq profilaktik tədbirlər.
Cərrahi müdaxilə
Kəskin appendisitin standart müalicəsi appendektomiyadır.
Cərrahi əməliyyat açıq və ya laparoskopik üsulla aparılır.
Anesteziya
Laparoskopik əməliyyat endotraxeal narkoz və ya epidural
anesteziya ilə aparılır.
Açıq appendektomiya ağırlaşmamış hallarda ümumi və ya yerli
infiltrasiyon anesteziya ilə aparıla bilər. Ağırlaşmış hallarda isə
ümumi anesteziya göstərişdir.
Appendektomiya
Açıq və laparoskopik appendektomiyanın müqayisə edildiyi
tədqiqatların sistematik icmalı nəticəsində müəyyən edilmişdir ki,
böyüklərdə laparoskopik appendektomiyanın tətbiq edilməsi zamanı
yaranın infeksiyalaşması və əməliyyatdan sonrakı ağrının azalması,
xəstəxanada qalma və işə başlama müddətinin qısalması müşahidə
edilmişdir, lakin intraabdominal abseslərin sayı artmışdır
(A)
.
Lakin son tədqiqatlar göstərmişdir ki, bu iki əməliyyat arasında
normal həyat tərzinə iki həftə ərzində dönmədən başqa, bir
əhəmiyyətli fərq yoxdur (B).
Laparoskopik üsul geniş yayılmağa başlamışdır və onun tətbiqi
xüsusi avadanlıq və təcrübə tələb edir. Bu üsulun bir əlavə üstünlüyü
də ondadır ki, əməliyyat zamanı qarın boşluğunun təftiş edilməsinə
və digər mümkün patologiyanın aşkar olunmasına imkan verir.
Açıq appendektomiyanın texnikası
Kəsik
►
Mak-Burney kəsiyi. Ən çox istifadə edilən kəsikdir. Xüsusən
ağırlaşmamış və tipik lokalizasiyalı appendisitlərdə ilkin
seçimdir.
►
Pararektal kəsik (Lenander kəsiyi). Ginekoloji patologiyaya,
atipik yerləşməyə və ağırlaşmalara şübhə olduqda tövsiyə edilir.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
16
►
Orta-aşağı laparotomiya. Peritonitlərdə və şübhəli diaqnozda
istifadə edilə bilər.
Standart mərhələlər
1.
Qarın boşluğu təftiş edilir, appendiks tapılır və kəskin appendisit
təsdiq edilir.
2.
Appendisitin klinik-morfoloji forması və ağırlaşması təyin edilir.
3.
Maye varsa, bakterioloji müayinəyə göndərilir, yuyulur və
təmizlənir.
4.
Appendiks ətraf bitişmələrdən ayrılır.
5.
Appendiksin müsariqəsi liqatura qoyularaq kəsilir.
6.
Appendiks əsasından bağlanaraq kəsilir və çıxarılır. Güdül
büzməli tikişlə invaginasiya olunur. Son illər dünya təcrübəsində
güdülün selikli qişasının koaqulyasiya edilərək saxlanılması da
qəbul edilir.
7.
Hemostaza nəzarət edilir, yuyulur.
8.
Göstərişə görə qarın boşluğu drenaj edilir.
9.
Qarın divarı yarası qat-qat tikilir.
10.
Çıxarılan appendiksin makrotəsviri yazılır və patoloji müayinəyə
göndərilir.
Laparoskopik appendektomiyanın texnikası
Giriş
►
Standart 3 giriş:
Göbəkaltı – 10 mm teleskop üçün
Qasıqüstü orta xətt – 5 mm
Sol qalça çuxuru – 5 mm
►
Əlavə girişlər:
Xəstədə ginekoloji patologiya, destruksiya və peritonit varsa
(sağ yan kanal drenajına ehtiyac olduqda), sağ qalça
çuxurunda əlavə 5 mm giriş.
Yuxarı retrosekal vəziyyətdə əlavə supraumblikal giriş.
Xəstənin vəziyyəti
►
Sol tərəfə 45º çevrilmiş
►
Çanaqdaxili yerləşən appendisitlərdə
və ginekoloji
patologiyalarda Trendlenburq vəziyyəti.
►
Yayılmış peritonitlərdə, qarnı yuyarkən xəstə müxtəlif
vəziyyətlərə çevrilir.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
17
Qarındaxili təzyiq
►
Karboperitoneum 13-14 mm Hg st.
►
Ağ ciyər və ürək problemləri olanlarda 8-10 mm Hg st.
Standart mərhələlər
1.
Qarın boşluğu təftiş edilir, appendiks tapılır və appendisit təsdiq
edilir.
2.
Appendisitin klinik morfoloji forması və ağırlaşması (dərəcəsi)
təyin edilir.
3.
Maye varsa yuyulur, təmizlənir.
4.
Appendiks ətraf bitişmələrdən küt və ya koaqulyasiya ilə ayrılır.
5.
Appendiksin müsariqəsi koaqulyasiya edilib kəsilir (bipolyar,
monopolyar, Ligasure, ultrasəs və s.). Müsariqəyə mexaniki tikiş
və ya liqatura da qoyula bilər.
6.
İlio-appendikulyar müsariqə bağı disseksiyaya çətinlik törədirsə,
koaqulyasiya edilib kəsilir.
7.
Güdülə 2 ədəd proksimal və 1 ədəd distal liqatura (vikril 2/0)
qoyulur, arasından kəsilir, mukozası koaqulyasiya olunur. Güdülə
mexaniki tikiş də qoyula bilər.
8.
Appendiks torbaya qoyulur, teleskop girişindən çıxarılır.
9.
Hemostaza nəzarət edilir, yuyulur.
10.
Göstərişə görə qarın boşluğu drenaj edilir.
11.
Qarın boşluğundan qaz çıxarılır, yaralar tikilir və sarğı qoyulur.
12.
Çıxarılan appendiksin makrotəsviri yazılır və patoloji müayinəyə
göndərilir.
AĞIRLAŞMALAR VƏ QEYRİ-STANDART HALLAR
Appendektomiya nisbətən təhlükəsiz əməliyyat hesab olunur və
perforasiya baş vermədiyi hallarda ölüm göstəricisi hər 1000 nəfərə
0,8 təşkil edir. Ölüm və ağırlaşma halları xəstəliyin mərhələsi ilə
əlaqəlidir və perforasiya zamanı bu ehtimal artır. Perforasiya
hallarının baş verməsi və bunun nəticəsində ölüm hallarının yüksək
olması (müvafiq olaraq 20 və 25%) neqativ appendektomiya
göstəricilərinin yüksək olmasını dəstəkləyir. (B)
Buna baxmayaraq, normal appendiksi xaric edərkən də
fəsadlaşmalar olduğu üçün neqativ əməliyyatların sayının azalması
istiqamətində diskussiyalar davam edir (A).
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
18
Cərrahiyyə əməliyyatı + perioperativ dövrdə antibiotik təyini –
bu sxem üzrə müalicə həm sadə, həm də fəsadlaşmış appendisit
zamanı tək cərrahiyyə müdaxiləsi ilə müqayisədə yaranın
infeksiyalaşması və intraabdominal abseslərin əmələgəlmə ehtimalını
əhəmiyyətli dərəcədə azaldır (A).
1.
Retroperitoneal appendisit. Kor bağırsağın lateral kənarı
boyunca parietal periton kəsilir və içəriyə doğru disseksiya edilir,
appendektomiya aparılır.
2.
Güdül səviyyəsində nekroz. Kor bağırsağın günbəzinə 1-2 qat
tikiş qoyulur.
3.
Abses. Əməliyyatdan əvvəl tapılan appendikulyar absesləri USM
və ya KT nəzarəti altında dəridən keçən drenajla və ya cərrahi
yolla müalicə etmək olar. Əməliyyat vaxtı təyin edilən abseslərdə
bitişmələr ayrılır, irin təmizlənir, mümkündürsə, appendektomiya
edilir. İltihablaşmış piylik və piy artımları rezeksiya olunur.
Abses bölgəsi və çanaq drenajlanır. Appendiks lizisə məruz
qalıbsa, əməliyyat abses boşluğunun drenajı ilə tamamlanır.
4.
Retroperitoneal fleqmona. Parietal periton kəsilir, kor bağırsağın
arxası və önü drenaj olunur.
5.
Kor bağırsağın və nazik bağırsağın perforasiyası və ya
perforasiyasına şübhə. Kor bağırsaq və ileosekal bölgə
mobilizasiya edilir və laparotom yaradan bayıra çıxarılır.
Perforasiya dəlikləri tikilir. Bağırsaq seqmenti 4-7 gün ərzində
bayırda saxlanılır (ekstraperitonizasiya) və nəzarət edilir.
Perforasiya olmadıqda və ya dəliyin örtüldüyünə əmin olduqdan
sonra ileosekal seqment qarın boşluğuna salınır. İleosekal
bölgənin geniş nekrozu olarsa, hemikolektomiya edilə bilər.
6.
Appendikulyar infiltrat. Əməliyyatdan əvvəl təyin olunan
appendikulyar infiltrat zamanı xəstəxana şəraitində 5-8 gün
konservativ müalicə aparılır və nəzarət edilir. Yüngül qidalanma,
antibiotikoterapiya (III nəsl sefalosporin və ya penisillinlər +
metronidazol + aminoqlikozid), infuziya bazis müalicələrdir.
Nəzarət üçün klinik-laborator müayinələrlə yanaşı, imkan olarsa,
dinamik USM və KT edilir. Absesləşmə baş verərsə, cərrahi və
ya dəridən keçən yolla (USM və ya KT nəzarərti altında) drenaj
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
19
edilir. İltihab sönərsə, konservativ müalicə ambulator şəraitdə 2
həftə davam etdirilir və 1,5-2 aydan sonra planlı appendektomiya
tövsiyə olunur. İnfiltrat əməliyyat vaxtı tapılarsa və bitişmələr
kövşəkdirsə (infiltratın erkən mərhələsi), onlar ehtiyatla ayrılır və
appendektomiya icra edilir. Sərt infiltrat aşkarlanırsa, əməliyyat
qarın boşluğunun drenajı ilə tamamlanır, əməliyyatdan sonrakı
dövrdə infiltratın müalicəsi aparılır və gedişinə nəzarət edilir.
7.
Yayılmış peritonit. Açıq üsulla aparılan əməliyyatlarda yayılmış
peritonit tapılarsa, orta laparotomiyaya keçilir və cərrahi
müdaxilə peritonitlərin əməliyyat prinsiplərinə uyğun qaydada
davam etdirilir. Yayılmış peritonit laparoskopik əməliyyat vaxtı
aşkarlandıqda eyni tədbirlər laparoskopik yolla və əlavə olaraq
əməliyyatdaxili oksigen terapiyası ilə (10 mm Hg st, 10-15 dəq)
aparıla bilər.
8.
Appendiks tapılmır. Parietal periton kəsilərək ileosekal seqment
disseksiya olunur və sərbəstləşdirilir. Bu bölgənin hər tərəfi gözlə
və palpator yoxlanılır. Appendiks tapılmırsa, divardaxili və
mənfəzdaxili variantlar axtarılır. Belə hallarda kor bağırsağın
incə palpasiyası və ya əməliyyatdaxili USM faydalı ola bilər.
Çıxıntı tapılmırsa, appendiksin ageneziyası və ya anamnezdə
appendektomiya düşünülür, əlavə patologiyalar axtarılır.
9.
Appendiksdə patoloji dəyişiklik görünmür. Belə halda əsas
klinik əlamətləri nəzərə almaqla qarın boşluğunun geniş təftişi
tövsiyə edilir. İlk növbədə appendiks ətrafı sahələr təftiş edilir.
Bu mərhələdə kor bağırsaq, qalça bağırsağın distal hissəsi, piy
çıxıntıları, ginekoloji orqanlar, qasıq bölgəsi təftiş olunur.
Növbəti mərhələdə qarının digər bölgələri yoxlanılır. Mak-
Burney kəsiyi ilə başlanılan əməliyyatlarda çəp kəsiyin
genişləndirilməsi məsləhət deyil və ümumi anesteziya ilə orta
laparatomiya edilməsi lazımdır. Pararektal kəskilə başlanan
əməliyyatda isə kəsiyi genişləndirmək olar. Laparoskopik
əməliyyatda qarın boşluğunun geniş təftişi problem törətmir.
Drenaj
Peritonitlərdə və destruktiv appendisitlərdə göstərişdir. 18-22 Fr
drenajlar tövsiyə edilir. Retroperitoneal destruktiv fleqmonalarda
Penroz drenajlar da tətbiq edilə bilər.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
20
1.
Yayılmış peritonitdə 4 ədəd: sağ və sol diafraqmaaltı sahələrə,
sağ-yan kanala və kiçik çanağa
2.
Yerli peritonitdə 2 ədəd: kiçik çanağa və sağ-yan kanala
3.
Yerli seroz peritonitdə 1 ədəd: kiçik çanağa
Tamponada
Hazırda geniş istifadə edilmir və tətbiqinə göstərişlər çox
məhduddur.
1.
Tam hemostaza əmin olmadıqda hemostatik məqsədlə (məsələn,
hipokoaqulyasiyalı xəstələr, kapillyar qanaxma əlamətləri olan
xəstələr və s.)
2.
Kor bağırsaq günbəzinin və güdülün destruksiyasına şübhə varsa,
ekstraperitonizasiyaya alternativ kimi
ƏMƏLİYYATDAN SONRAKI DÖVR
1.
Xəstə ekstubasiya edildikdən sonra ayıltma otağında nəzarətdə
saxlanılır. Həyat göstəriciləri 1-2 saat ərzində sabitdirsə, xəstə
cərrahi şöbəyə verilir.
2.
Cərrahi şöbədə həyat göstəriciləri 2-3 saat ərzində hər 15-30
dəqiqədən bir yoxlanılır.
3.
Təyinatlar AAAASIMM qaydasına görə verilir.
A – alimentasiya: 6 saatdan sonra su, çay verilir. 12 saatdan
sonra sulu qida, peristaltika başlayandan sonra isə normal qida
verilir.
A – aktivlik: Əks-göstəriş yoxdursa, 12 saat sonra xəstə gəzə
bilər.
A – ağrıkəsici: ilk gün hər 8 saatdan bir, növbəti günlərdə
göstərişə görə.
A – antibiotik: kataral formada təyin edilmir. Destruktiv
formalarda və peritonitlərdə ikili və ya üçlü sxemlər üzrə
antibakterial terapiya.
A – antisekretor: H2-histaminoblokator (ranitidin, famotidin,
nazitidin) və ya proton pompası inhibitorları (rabeprazol)
göstərişə görə (peritonit, bağırsaq parezi, anamnezində mədə-
12bb xəstəliyi) istifadə edilə bilər.
S – su-elektrolit: infuziyası – ağırlaşmayan hallarda ilk 12 saat
ərzində 100-150 ml/saat miqdarında (Ringer və 5%-li Dekstroza)
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
21
aparılır, peritonitlərdə isə oral qidalanmaya keçənə qədər davam
etdirilir.
İ – izləmə: ilk 3 saat ərzində hər 15 – 30 dəqiqədən bir, sonrakı
vaxtlar isə gündə 4 dəfə həyat göstəriciləri, t˚, bağırsaq fəaliyyəti,
yara, qarında ağrı, köp və gərginlik yoxlanılır. Drenajdan ifrazat
yoxdursa, 24-48 saat ərzində çıxarılır. Drenajdan ifrazat davam
edirsə, 48 saat sonra USM tövsiyə edilir. Drenajdan ifrazat gündə
50 ml səviyyəsindən aşağı düşərsə, drenaj çıxarıla bilər.
M – məxsusi: müalicələr konsultasiyalar əsasında təyin edilir.
M – müşahidə: evə yazmaq üçün xəstənin həyat göstəriciləri,
aktivliyi, t˚, bağırsaq fəaliyyəti normal olmalıdır, hər hansı
ağırlaşma əlamətləri olmamalıdır. Ağırlaşmamış appendisitlərdə
1-3 gün sonra xəstə ambulator müalicəyə göndərilə bilər.
Ağırlaşmış appendisitlərdə bu müddət xəstənin vəziyyətindən
asılı olaraq fərdi qaydada müəyyən edilir.
SPESİFİK XƏSTƏLƏRDƏ APPENDİSİTİN APARILMASI
Aşağıdakı xəstəlikləri olan insanlarda xəstəliyin klassik
simptomları müşahidə edilməyə bilər:
İmmunosupressiv müalicə (məs., steroidlər) alan xəstələr
Orqan transplantasiyası keçirmiş insanlar
İİV-yə yoluxmuş şəxslər
Şəkərli diabet xəstələri
Xərçəng xəstəliyi olan və ya ximioterapiya almış insanlar
Piylənməsi olanlar
Hamilələr, uşaqlar və yaşlılar diqqətlə müayinə edilməlidirlər.
Körpələr və uşaqlar ağrı barədə valideynlərinə və həkimə
məlumat verə bilmədikləri üçün həkim yalnız fiziki müayinə,
həmçinin qusma və halsızlıq kimi qeyri-spesifik simptomlara
əsaslanaraq diaqnoz qoya bilər. Körpələrdə qida qəbulunun və yuxu
rejiminin pozulması qeyd edilir. Uşaqlarda qəbizlik və ya selikli stul
ola bilər. Uşaqlar arasında kəskin appendisitin simptomları çox geniş
variasiyaya malikdir. Bu xəstəliyə hər hansı bir şübhə yarandıqda,
mütəxəssis həkimə müraciət etmək lazımdır.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
22
Yaşlılarda xəstəlik hərarətin nisbi yüksəlməsi və ağrının zəif
olması fonunda keçir. Yaşlı insanların əksəriyyəti xəstəliyin
ciddiliyini yalnız perforasiya baş verdikdə anlayırlar. Yaşlılarda sağ
tərəfdə ağrı və hərarətin nisbi yüksəlməsi həkimə təcili müraciət
üçün göstərişdir.
Hamiləlik zamanı abdominal ağrı, ürəkbulanma və qusma
appendisit əlaməti ola və ya olmaya bilər.
►
Hamiləlik zamanı baş verən appendisitdə klassik gediş müşahidə
edilmir. Ən təhlükəli dövr 3-cü trimestr hesab edilir və sağ qalça
çuxurunda ağrı baş verdikdə hamilə qadın həkimə müraciət
etməlidir.
►
Hamiləlik zamanı uşaqlığın böyüməsi nəticəsində appendiksin
yerdəyişməsi baş verir və buna görə də xəstəliyin klinikası atipik
ola bilər, həmçinin appendisit sancısı doğuş sancısı kimi qəbul
edilə bilər. Ürəkbulanma və qusma qarnın sağ tərəfində
gərginliklə bərabər müşahidə edilir.
►
Ağrı və gərginlik hamilələrdə yüksək dərəcədə qeyd edilə bilər,
amma əsas əlamət kimi sağ qalça çuxurunda olan ağrı götürülür.
►
Appendisit hamiləlik zamanı təcili müdaxilə tələb edən ən geniş
yayılmış qeyri-ginekoloji patologiyadır və bu hal hər 1000
hamilənin 0,15-2,1-də baş verir. (C)
►
Sadə appendisitlər zamanı ana ölümünün göstəricisi çox cüzi
olur, lakin gestasiya dövründən və perforasiyanın olmasından
asılı olaraq 4%-ə kimi yüksəlir. Uşaq ölümü isə yuxarıda
göstərilən hallarda müvafiq olaraq 0-1.5% və 20-35% təşkil edir.
(C)
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
23
Ədəbiyyat
1.
Abou-Nukta F, Bakhos C, Arroyo K, Koo Y, Martin J, Reinhold
R, et al. Effects of delaying appendectomy for acute appendicitis
for 12 to 24 hours. Arch Surg 2006;141: 504-7.
2.
Andersen BR, Kallehave FL, Andersen HK; Antibiotics versus
placebo for prevention of postoperative infection after
appendicectomy. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul
20;(3):CD001439.
3.
Andersen BR, Kallehave FL, Andersen HK. Antibiotics versus
placebo for prevention of postoperative infection after
appendectomy. Cochrane Database Syst Rev 2005;(3):CD001439
4.
Andersson REB, Lambe M. Incidence of appendicitis during
pregnancy. Int J Epidemiol 2001;30: 1281-5.
5.
Andersson R. Meta-analysis of the clinical and laboratory
diagnosis of appendicitis. Br J Surg 2004;91: 28-37.
6.
Benjamin IS, Patel AG; Managing acute appendicitis. BMJ. 2002
Sep 7;325(7363):505-6.
7.
Bennett J, Boddy A, Rhodes M. Choice of approach for
appendicectomy: a meta-analysis of open versus laparoscopic
appendicectomy. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2007
Aug;17(4):245-55
8.
Bickell NA, Aufses JAH, Rojas M, Bodian C. How time affects
the risk of rupture in appendicitis. J Am Coll Surg 2006;202:
401-6.
9.
Blomqvist PG, Andersson RE, Granath F, Lambe MP, Ekbom
AR. Mortality after appendectomy in Sweden, 1987-1996. Ann
Surg 2001;233: 455-60.
10.
Cuschieri SA, Steel RJ, Moossa AR. Essentiale Surgical practice.
4th ed. 2002
11.
Farahnak M, Talaei-Khoei M, Gorouhi F, Jalali A, Gorouhi F.
The Alvarado score and antibiotics therapy as a corporate
protocol versus conventional clinical management: randomized
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
24
controlled pilot study of approach to acute appendicitis. Am J
Emerg Med. 2007 Sep;25(7):850-2
12.
Gerard MD, Lawrence WW. Current Surgical Diagnosis and
Treatment. 12th ed., 2006
13.
Guttman R, Goldman RD, Koren G. Appendicitis during
pregnancy. Can Fam Physician 2004;50: 355-7.
14.
Humes DJ, Simpson J; Acute appendicitis. BMJ. 2006 Sep
9;333(7567):530-4.
15.
Katkhouda N, Mason RJ, Towfigh S, Gevorgyan A, Essani R.
Laparoscopic versus open appendectomy: a prospective
randomized double-blind study. Ann Surg 2005;242: 439-48,
discussion 448-50
16.
Maingot's abdominal operations, 2006
17.
Mui LM, Ng CS, Wong SK, Lam YH, Fung TM, Fok KL, Chung
SS, Ng EK. Optimum duration of prophylactic antibiotics in acute
non-perforated appendicitis. ANZ J Surg. 2005 Jun;75(6):425-8
18.
Sauerland S, Lefering R, Neugebauer EA. Laparoscopic versus
open surgery for suspected appendicitis. Cochrane Database Syst
Rev 2004;(4):CD001546)
19.
Schwartz's Principles of Surgery 8th ed., 2005
20.
Zudema GD. Shackelford’s Surgery of Alimentary tract, 5th ed,
2006
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
Document Outline - Appendisit oblojka.jpg
- 29 Acute Appendicitis A5.pdf
Dostları ilə paylaş: |