Çocuk diŞ dolgu tedaviSİ aydinlatma ve onam (riza) formu



Yüklə 40,71 Kb.
tarix29.05.2018
ölçüsü40,71 Kb.
#46677




c:\users\diş hekimliği\desktop\mart 2017 masa üstü\kalite\yeni logolar\selçuk ün. logo\su_amblogo_png_150324_1.png


ÇOCUK DİŞ DOLGU TEDAVİSİ

AYDINLATMA VE ONAM (RIZA) FORMU

c:\users\diş hekimliği\desktop\mart 2017 masa üstü\kalite\yeni logolar\sü diş hekimliği logo\su_dishekimligi_amblogo_png_150324_1.png


Kodu

HD.FR.32


Yayın tarihi

23.10.2017



Revizyon No

0


Revizyon tarihi

-


Sayfa No / Sayfa Sayısı

1/2

Sayın Hasta / Kanuni temsilcisi;

Bu RIZA (Onam) formunun amacı; Tedaviniz için uygulanacak tüm işlemler/uygulamalar sırasında, karşılaşılması muhtemel yan etkiler hakkında yazılı ve sözlü olarak bilgilendirilmenizi sağlamak, bunları bilerek muayene ve tedaviyi kabul ettiğinizi belgelemek, sizden Onay alıp, imza altına almaktır.



  • Tıbbi tedavinin yararlarını ve olası risklerini öğrendikten sonra yapılacak işleme rıza göstermek veya göstermemek yine kendi kararınıza bağlıdır.

  • Tedaviye başlamadan önce, geçirmiş olduğunuz, sistemik, bulaşıcı hastalıklar veya alerjinizin olup olmadığı hususların hekiminizle paylaşmanız önem arz etmektedir;

  • Tüm tedavilerin başarı oranı çok yüksek olmasına rağmen garanti edilemeyeceği, dolayısıyla tedavi edilen dişlerin çekiminin gerekebileceği, ileriki dönemlerde tedavinin ve hastalığın tekrarlayabileceği bilinmelidir.

  • Tedavi sırasında ve sonrasında ilaç tedavisi gerekebilir. Bunların kullanım süreleri, kullanım şekilleri hekimin belirttiği şekilde uygulanmalıdır. İlaçların yan etkileri durumunda da hasta hekimine başvurmalıdır.

  • Tedaviniz sırasında ağrı ve acı hissedilmesini engellemek için lokal (belli bölgenin uyuşturulması) veya rejyonel (sinir dokusunun blok halinde uyuşturulması) anestezi gerekebilir. İşlem yaklaşık 5-25 dakika sürmektedir. Etkisi 1-4 saat sürebilir. Anestezi sonucu fasiyal paralizi (geçici yüz felci), amfizem (yüzde şişlik), hematom (yüzde kızarma, morarma) gibi komplikasyonlar oluşabilir. Uyuşukluğa bağlı dudak, yanak ve dil ısırmasına bağlı travmatik yaralanmalar olabilir. Bazen alt dudakta ve dilde anesteziye bağlı olarak geçici ya da kalıcı uyuşukluk oluşabilir. Anestezi sonucunda ayrıca alerjik reaksiyon (anafilaktik şok) oluşabilmektedir. Bu durumda acil müdahale edilmesi gerekmektedir. Bunun için hastanın herhangi maddeye alerji olup olmadığını (penisilin alerjisi vb.) tedaviye başlamadan önce ve hekim reçete (ilaç) yazacağı zaman söylemesi gerekmektedir. Anestezi uygulanmazsa tedavi sırasında hasta ağrı duyar ve tedavi gerçekleştirilemeyebilir. Lokal anestezi yapıldıktan sonra belli bir süre yeme içme ve çiğneme yapılmaz. Tedaviye başlamadan önce anestezi sırasında yaşanan bir olumsuzluk varsa belirtiniz.

  • Tedaviyi reddetme veya sonlandırma hakkınızı kullanmak isterseniz hekiminize bildiriniz.

  • Gerektiğinde tıbbi yardıma ulaşmak için 0 332 223 12 10 telefondan tedavi/işlem yaptırdığınız kliniğe dahili numaralardan ulaşabilirsiniz.

  • Bu form iki nüsha düzenlenir, bir nüshası hastaya verilir. Onayınızdan sonra da olsa işlem başlanmamış ise onayınızı geri çekme hakkına sahipsiniz.

  • Hizmetlerimizde ilgili görüş, öneri, teşekkür ve şikâyetleriniz için; Hasta iletişim birimine başvurabilir, Hastanemizde bulunan öneri ve dilek kutularına atabilir, Web sitemizdeki Bize Yazın bölümünden bize iletebilir, SABİM-BİMER kanalıyla başvuru yapabilirsiniz.







Tanınız / Ön tanınız: …………………………………










55

54

53

52

51

61

62

63

64

65



















18

17

16

15

14

13

12

11

21

22

23

24

25

26

27

28










48

47

46

45

44

43

42

41

31

32

33

34

35

36

37

38



















85

84

83

82

81

71

72

73

74

75














İşlemin Tanımı; Çürük, zayıflamış veya kırık nedeniyle ortaya çıkan diş dokusu kayıplarının dolgu materyalleri ile yerine konarak diş sağlığının geri kazandırılmasıdır.

İşlemin Kim tarafından ve Nerede Uygulanacağı; ; Uygulama Araştırma Görevlileri ve Öğretim Görevlileri tarafından klinikte yapılacaktır. Uygulama Öğretim Görevlileri ve Araştırma Görevlileri gözetiminde Stajer Diş Hekimleri tarafından ’da yapılabilir.

İşlemden Beklenen Faydalar; Dolgu ile hastanın sıcak soğuk hassasiyetinin, estetik kaygısının, iki diş arasında gıda birikmesi gibi sorunların giderilmesi ve dişin çiğnemeye katılarak fonksiyona kavuşması beklenir.

Olası Yan Etkiler, Riskler ve Komplikasyonlar;

  • Derin çürüklerde hastanın çok belirgin şikayetleri olmasa bile dişin siniri açığa çıkabilir.

  • Çürüğün sinire uzaklığına göre dolgudan sonra soğuk sıcak hassasiyeti olabilmektedir. Su içerken dahi ilk zamanlar aşırı hassaslık olabilir.

  • Birkaç ay yada daha kısa sürede bu şikayet azalabilir yada artabilir. Artarsa dolgunun altında çürük bırakılmasından değil; sinirin uyaranlar etkisinden kaynaklanmaktadır. Bu durumda kanal tedavisi yapılır. Her dolgu yapımından sonra az yada çok kanal tedavisi ihtimali vardır.

  • Süt dişlerine yapılan dolgu alttan daimi dişin çıkmasına engel teşkil etmez.

  • Dolgu tedavisi yapılırken çalışmaya bağlı olarak dudaklarda ve ağız köşelerinde çatlak ve yırtıklar, şişlikler, morarma ile çene ekleminde ağrı ve hassasiyet ortaya çıkabilir.

  • Dolgu yapıldıktan sonra ağrı, apse, diş etinde kanama, dolgunun düşmesi ve dişte renk değişikliği oluşabilir.




c:\users\diş hekimliği\desktop\mart 2017 masa üstü\kalite\yeni logolar\selçuk ün. logo\su_amblogo_png_150324_1.png


ÇOCUK DİŞ DOLGU TEDAVİSİ

AYDINLATMA VE ONAM (RIZA) FORMU

c:\users\diş hekimliği\desktop\mart 2017 masa üstü\kalite\yeni logolar\sü diş hekimliği logo\su_dishekimligi_amblogo_png_150324_1.png


Kodu

HD.FR.32


Yayın tarihi

23.10.2017



Revizyon No

0


Revizyon tarihi

-


Sayfa No / Sayfa Sayısı

2/2





  • İşlem sırasında dolgu materyalin yutulması veya solunum yoluna kaçması görülebilir.


İşlemin Tahmini Süresi; Dişin ağızdaki konumuna ve dolgu tipine göre 15 dk. ile 45 dakikadır.
İşlemin Uygulanmaması Durumunda Karşılaşılabilecek Sorunlar; Dolgu tedavisi gerektiği durumlarda tedavi yapılmadığı takdirde; çürük ilerler, apse oluşur ve kanal tedavisine veya çekime gidebilir.
Tavsiyeler; Dolgu tedavisinden sonra en az 2 saat uyuşukluğu geçene kadar dolgu yapılan tarafta herhangi bir şey yiyip içmeyiniz.

Alternatifi: İşlemin alternatifi bulunmamaktadır.

Tedaviyi reddetme veya sonlandırma hakkımın olduğunu biliyorum. Sözel ve yazılı tüm bilgilendirmeleri yeterli buluyorum. Yapılacak tüm muayene ve tedaviler için ‘’Aydınlatılmış Rıza (Onam) Formu’’nu okudum, anladım, kabul ediyor ve özgür irademle onaylıyorum. Bu formun 1 nüshasını teslim aldım.

Aydınlatılmış bu Onam Formunu Hasta kendi el yazısı ile ‘’okudum, anladım, kabul ediyor ve onaylıyorum’’yazacaktır.

Hasta / Kanuni Temsilcisi Adı Soyadı : (Hasta için barkod etiket yapıştırılabilir) İmza:

Rızanın alındığı Tarih: …../……/ 20…… Saat: …../…..

Hekim Adı Soyadı: İmza:

Kalite Yönetim Sistemi Klasöründe bulunan belge güncel ve kontrollü olup, baskı alınmış KONTROLSÜZ belgedir.



ELEKTRONİK NÜSHA. BASILMIŞ HALİ KONTROLSÜZ KOPYADIR.


Yüklə 40,71 Kb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©genderi.org 2024
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə