Demans ve deliryum dr. Levent Tokuçoğlu

DEMANS ve DELİRYUM

• Dr. Levent Tokuçoğlu

• Mart, 2004

Bilişsel bozukluk

• 4-5 milyon Amerikalının bilişsel bozukluğu var.

• İnsanlar yaşlandıkça bu sayı artar

• Demans ve deliryum bir “beyin yetmezliği”dir.

Yaşlanma ve Demans

Demans nedir? 1

• DSM-IV

• A. Çok sayıda bilişsel işlevde bozulma.

• A1. Bellekte bozulma (yeni şeyleri öğrenme ve bunları anımsamada bozukluk)
• A2. Aşağıdakilerden biri ya da daha fazlasının olması
• Afazi
• Apraksi
• Agnosi
• Yürütücü işlevlerde bozulma

Demans nedir? 2

• DSM-IV

• B.

• Bilişsel işlevlerdeki bozulmanın toplumsal ve mesleki işlevsellikte belirgin sorunlara yolaçması ve kişinin önceki işlevsellik düzeyinin altına inmesi.

Demans …

• İşlevsellikte ilerleyici bir bozulma

• Bellek kaybı

• Diğer kortikal işlev bozuklukları

• Kişilikte değişim

Demans Nedenleri

• Alzheimer’s Hastalığı (SDAT): >50%

• Vasküler (multi-infarkt demans)

• Diğer:
• Otoimmün
• Toksik
• Neoplastik
• Metabolik

Sık rastlanan demans nedenleri

• Alzheimer Hastalığı (%50’den fazlası)

• Vasküler Demanslar

• AIDS demansı

• Alkolik demans(Korsakoff demansı)

• Frontotemporal demans

Demans Tanısı

• Hasta ve yakınlarıyla görüşme

• Fizik bakı

• Nörolojik bakı

• Mental ve işlevsel durumları değerlendirme

• Laboratuar testleri ve görüntüleme (MR/BT)

Demansın Ayırıcı Tanısı

• Delirium

• Emotional (Mood) disorders

• Memory problems

• Environmental factors

• Neurologic syndromes

• Toxins

• Intelligence (low a priori)

• Amnestic syndromes

Belirgin bir bellek bozukluğu var mı?

• Bellek kaybına dair örnekler

• Yakın bellekte bozulma (uzak bellek iyi)

• İsim ve yüz anımsamada güçlük var mı?

• Yürürken, araba kullanırken kaybolma

Demansın Psikiyatrik Yönü

• Ajitasyon

• Amaçsızca gezinme

• Yürüme

• Insomnia

• İstifçilik

• Şiddetli tepkiler

• Capgras sendromu

Demansta Değerlendirme

• Hasta ve bakıcısıyla görüşme

• Klinik gidiş

• ADLs, IADLs

• Hastalık öncesi işlevsellik düzeyi

Demasta Psikoz

• Varsanı yaygınlığı %30

• Varsanılar daha çok hızlı ilerleyen Alzheimer ile bağlantılı

• Hastaların %25’inde yanlış algılamalar vardır.

• (Anımsama ya da tanıma bozukluğu nedeniyle olabilir)

• Sanrılar, konfabulasyonlar olabilir.

SDAT

• SDAT

• Normal Aging

ALZHEIMER’S -- NEUROSCIENCE

• Amyloid plaklar (nörondışı)

• Nörofibriler yumaklar and tau protein (nöroniçi)

• Kolinerjik innervasyon kaybı (nucleus basalis of Meynert)

• Serebral atrofi (özgül değil)

• Temporoparietal korteks ve hipokampusun metabolizma ve dolaşımında azalma

• Defisitler bilişsel bozukluktan önce olabilir

Vascular Dementia

• Vascular Dementia

• Normal Aging

Vasküler Demans

• Risk unsurları: HT, diabetes, hiperlipidemi, sigara (SVH gibi)

• Tedrici yıkım

• Kişilik korunmuş

• Çok sayıda küçük veya tek büyük infarkt

• Laküner bölgeler -basal ganglia, thalamus, internal kapsül

• Subkortikal demans – psikomotor yavaşlama

Alkolik Demans

• Yaşlı alkoliklerin %6-25’ inde görülür

• Korsakoff demansı olarak adlandırılır

• AD ile örtüşebilir

• Periferik nöropati ile bağlantılıdır

• Konuşma işlevi korunmuştur

• “Masal uydurma”

• Tanısı görece zordur

• Kolinesteraz inhibitorleryle iyileşme olduğuna dair vaka yayınları vardır

FRONTOTEMPORAL DEMANS

• Frontal ve temporal loblarda dejenerasyon

• Apati ve disinhibisyon

• Yürütücü işlevler ve adlandırmada bozulma

• Görseluzamsal yetiler salim

• Başlangıçta yanlışlıkla depresyon, mani, psikopati teşhisi alırlar.

Diğer bilişsel bozukluklar

• Afazi: doğru sözcüğü bulmada güçlük; cümlenin ortasından bölünmesi;yineleme, kekeleme.

• Apraksi: giyinme, saç tarama, yemek yapma ve yemede güçlük.

• Agnosi: aşina yüzleri, nesneleri, yerleri tanımada güçlük.

• Yürütücü işlevlerde bozukluk

Fizik bakı

• Deri: kızarıklıklar

• Göz: Katarakt

• Baş/Boyun: bruits, tiromegali

• Kalp: üfürümler

• Akciğer: solunum sesinde zayıflma

• Karın: karaciğer bozukluğuna dair izler

• Damarlar: periferik damar hastalıkları

• Nörolojik

Nörolojik bakı

• Fokal x yaygın süreç

• Derin tendon refleksleri, ton, duyum

• Arka kordon

• Serebellar işlevler

Mental Durum Bakısı

• Folstein Mini-Mental Status Exam (MMSE) (30 puan üzerinden)
• 15-24: hafif-orta bozulma

• <15: belirgin bozulma

• Mayo Short Test of Mental Status (38 puanlı)
• <22 – demansı düşündürür

Laboratuar/ Görüntüleme

• Tam kan sayımı

• Tam idrar analizi

• Elektolitler, BUN/kreatinin, Ca

• Tiroid, B12

• RPR veya FTA-ABS

• BT or MRI

Alzheimer Hastalığının Sağaltımı

• Erken başlamalı

• Hasta ve ailesini kapsamalı

• Soruna ekip halinde yaklaşılmalı

ALZHEIMER Hastalığı Sağaltımı

• Kolinerjik

• Aricept (donepezil) 5 mg başla, 10 mg’ a çık

• Alzheimer’da orta düzeyde ama sürekli etkilidir.

• MMSEüzerine etkili değildir, fakat ADLs, bellek, dikkat ve nöropsikiyatrik semptomlara sıklıkla iyi gelir

• 3 ay denenmesi önerilir

• Exelon (rivastigmine)

• Reminyl (galantamine)

Alzheimer sağaltımındaki yeni görüşler

Demansta davranışçı girişimler

• Tutarlı, sakin bir çevre

• Anımsamaya yarayan ipuçları

• Bilişin iyi yönlerinin üzerinde durma

• Müzik

• Işık terapisi

• Gezinme için güneli bir çevre

• Gündüz egzersizleri, şekerlemeleri azaltmak

Ajitasyonun İlaçla Sağaltımı

• Haldol /2-3 mg/ Paranoya ve kuşkuculuk için 2-3mg, o.5 veya 0.75 mg'dan daha iyidir ama EPS (+)

• Risperdal/1-2 mg/ Yapılan en geniş çalışma(n=625) ; özellikle paranoya ve kuşkuculuk için iyi; 2 mg EPS (+)

• Olanzapine/5 mg/ 5 mg yüksek dozlarından daha iyidir; paranoya ve kuşkuculuk için iyidir; yan etkileri minimaldir.

• Seroquel/25-50mg/ Yayımlanmış çalışma yok. Klinik izlenimler olumlu.

• Depakote /Düzey = 50-100/ Yaygın dürtüselliğe karşı iyi, ancak bulantı ve sedasyon yaşlılar için sorun yaratır.

Demanstaki diğer sağaltımlar

• Antidepresanlar

• Benzodiazepinleri az kullanın- sedasyon, paradoksik ajitasyon/stimulation

• Benzo. en son tercih olmalı -restless leg/myoclonus hariç-

• Trazodone demanslı ve demanslı olmayan hastalarda uyku için iyi bir seçimdir- 25 mg q hs

• Buspirone

Demansta ayırıcı tanı

• Deliryum

• Emosyonel (Mood) bozukluklar

• Bellek sorunları

• Çevresel unsurlar

• Nörolojik sendromlar

• Toksinler

• Zeka (“a priori “düşük)

• Amnestik sendromlar

Deliryum

• Akut başlayan konfüzyon halidir

• Biliş, duygudurum, dikkat, uyanıklık ve farkındalık işlevlerinde dalgalanan bir bozukluk. Demansı andırabilir; ayırıcı tanı önemlidir.

Deliryum

• Bilinçte bulanıklaşma, yönelimde bozulma

• Dikkatte bozulma

• Bazen, belirgin psikotik özellikler

• Konuşmada bozulma

• Normal uyku ve yeme örüntüsünde bozulma

Demans x Deliryum

Deliryumun ele alınması

• Amaç altta yatan bir bozukluğu saptamak

• Enfeksiyöz

• Metabolik

• Yapısal (iskemik)

• Öykü (ilaç, madde, alkol kullanım öyküsü dahil)

• Fizik bakı

• Kan kimyası, kan, kültür, lomber ponksiyon

• EKG

• Görüntüleme

Deliryumun sağaltımı

• Altta yatan durum düzelmeden ek ilaç vermekten kaçının

• Nedeni belirleyin

• Çabuk müdahale edin