Diabetes Mellitus Tip I diyabet

• Diabetes Mellitus

Tip I Diyabet

• Beta hücrelerinin otoimmun tahribatına bağlı olarak gelişen ağır insülin eksikliği ile karakterizedir;

• Ketozis'in önlenebilmesi için dışarıdan insülin verilmesine gerek olduğu için "İnsüline bağımlı diyabet" (IDDM) adı da verilir.

• Daha çok (%95) çocukluk çağında başlar (Juvenil diyabet).

Tip II Diyabet

• Başlangıçta insülin sekresyonu yüksektir, fakat insüline karşı direnç söz konusudur.

• Yıllar içinde insülin sekresyonu da azalır.

• Glisemik endeksi yüksek gıdaların aşırı tüketilmesi temel nedendir.

• Genetik faktörlerin rolü ikinci derecededir.

• Ketozis nadirdir ve dışardan insülin verilmesine genellikle gerek olmadığı için "İnsüline bağımlı olmayan diabet (NIDDM) " adını almıştır.

Tip I ve Tip II diyabet farklılıkları

Sekoner diyabet

• Pankreas hastalığı: Kistik fibroz, pankreatit, alkolizm, hemokrmatoz, pankreatektomi.

• Endokrinopatiler: Cushing sendromu, feokromatositoma, glukagonoma, aldosteronoma, akromegali, otoimmün hastalıklar (Graves Hastalığı, Hoshimoto Hastalığı, Addisson Hastalığı)

• Kimyasal Diyabet: Glükokortikoidler, tiazidler, klonidin, lityum, oral kontraseptifler, fenotiazinler

• Genetik sendromlar: Turner sendromu, leprechaunism, Prader-Willi sendromu, Down sendromu

Epidemiyoloji

• Prevalans: (USA)

• 5 yaşta: 1:4300

• 16 yaşta: 1:360

• Türkiye (orta öğrenim): 1:3700 (?)

• İnsidans

• Finlandiya: 100,000 nüfus için yılda 30 yeni olgu

• USA : 100,000 nüfus için yılda 15 yeni olgu

• Japonya: 100,000 nüfus için yılda 1 yeni olgu

Epidemiyoloji

• Mevsimsel insidans: Sonbahar ve kış aylarında daha sık (enfeksiyonlar?, hipoaktivite?, D vit?)

• Ortaya çıkış yaşı

• Süt çocuklarında nadir

• En çok görüldüğü yaşlar

• 5-7 yaşlar: Enfeksiyona maruz kalma riskinin artması (okula yeni başlama)

• Puberte zamanı: Gonadal steroidler ve büyüme hormonunda artış

Tip I Diyabet-Otoimmünite

• Kesin nedeni bilinmemekle birlikte beta hücreleri tahribatının genetik, otoimmmün ve çevresel etkenlere bağlı olduğuna dair güçlü deliller mevcuttur.

• Viral etkenlerin (Coxsakie B, kabakulak, rubella vb.) ve diyetetik etkenlerin (anne sütü yerine inek sütü kullanımı, D vitamini, gluten) diabet patogenezinde oynadığı rôl iyi bilinmemektedir.

Tip I Diyabet- Doku Antijenleri

• Tip I diabetli hastaların yaklaşık %90'nından fazlasında HLA-DR3 ve /veya HLA-DR4 ve/veya mütant HLA-DQ doku antijenleri mevcuttur.

• Normal popülasyonda bu oran %20-35 kadardır.

• Tip I diyabet riski

• HLA-DR3 ya da HLA-DR4: 2-3 kat

• HLA-DR3 ve HLA-DR4: 7-10 kat

• HLA-DQ mütasyonu: 100 kat

Tip I Diyabet-Mekanizma

• Genetik yatkınlığı olan kişilerde bazı çevresel faktörlerin tetiklemesi ile birlikte adacık hücrelerinde bir enflamasyon (insulitis) oluşur.

• Enflamatuvar harabiyet sonucu antikorlar oluşur;

• Beta hücresi sitoplazmasına karşı adacık hücresi antikorları (ICA)

• Beta hücresi membranına karşı glutamik asit dekarboksilaz (Anti- GAD) antikorları

• Endojen insüline karşı insülin otoantikorları (IAA) oluşur.

Tip I Diyabet-Mekanizma

• Bu antikorlar HLA-DR ve DQ doku antijenleri ile bir kompleks oluştururlar.

• Sonuçta total lenfosit sayısı azalır;

• Yardımcı (T4) / supressor (T8) hücre oranı düşer; katil hücrelerin aktivitesi artar.

• Pankreas adacıkları mononükleer hücre enfiltrasyonu mevcuttur.

Klinik bulguların Patogenezi

• Anabolizan bir hormon olan insülinin eksikliğinde glikojenoliz, glükoneogenezis, proteoliz ve lipoliz artar.

• Kontrinsüliner sistemin (glükagon, ACTH, büyüme hormonu, epinefrin) aşırı faaliyeti de bu olayları şiddetlendirir.

• Sonuçta hiperglisemi ve ketozis gelişir

Klinik Bulguların Patogenezi

• Kan şekeri böbrek eşiğini (180 mg/dL) aştığında glükozüri oluşur.

• Sonuçta osmotik diürez (poliüri, enuresis) ve susuzluk hissi arttığndan aşırı su içilmesi (polidipsi) gözlenir.

• Eğer poliüri kompanse edilemezse elektrolit ve sıvı kaybı (dehidratasyon) gelişir.

• Organizmanın glükozdan enerji kaynağı olarak yararlanamaması nedeni ile açlık hissi uyanır;

• Yağ ve kas proteinleri yıkılır; hasta fazla yemek yer (polifaji) fakat buna rağmen zayıflar ve halsizleşir.

Klinik Bulguların Patogenezi

• Lipoliz sonucu yapımı artan keton cisimcikleri (asatoasetat, beta-hidroksibütirat) Krebs döngüsünün kapasitesini aştığından ketonemi ve ketonüri oluşur.

• Ketonemi sonucu, kusma, bulantı, karın ağrısı (zaman zaman apandisiti andırabilir) ve ağızda aseton kokusuna (ekşi elma kokusu) neden olur.

• Ketoasidoz nedeni ile intraselüler potasyum, sodyum ve fosfor kaybı olur.

• Asidozun kompansasyonu nedeni ile solunum sayısı ve derinliği artar (Kussmaul solunumu)

Tip I Diyabetin Tanısı

• Tipik klinik belirtileri olan hastada Tip I diyabetin tanısı oldukça kolaydır.

• Rastgele olarak bakılan plazma glükoz düzeyi 200 mg/dL'nin üzerindedir.

• ICA, IAA ve GAD pozitifliği varsa tanı kesinleşir.

• Beta hücrelerinin %90 kadarı tahrip olduğunda aşikâr klinik belirtiler ortaya çıkar.

• Ekzojen insülin verildikten 5-10 gün sonra hastalık tam ya da kısmî bir remisyona girer.

• Balayı dönemi denilen bu devre 3-15 ay kadar sürebilir.

• Fakat sonunda bütün beta hücreleri tahrip olarak insüline mutlak bağımlılık gelişir.

Amerika Diabet Cemiyeti’nin diabet kriterleri (1997)

Çeşitli insülin tiplerine ait etki sürelerinin (saat) karşılaştırılması

Hb A1c (glikozillenmiş hemoglobin)

• Son 2-3 aydaki glükoz düzeylerinin ortalamasını gösteren iyi bir kontrol kriteridir (bu süre eritrosit ömrü ile ilgilidir).

• Normal kişilerde Hb A1c %4.5-6.0 arasında değişir.

• %10'nun üzerindeki değerler çok kötü kontrolü gösterir.

İnsülin Tedavisi

• İnsulin dozu: 0.1-2.0 U/kg/gün

• Klasik tedavi

• 2/3 Kahvaltıdan önce+ 1/3 akşam yemeğinden önce (genellikle 2/3 NPH+1/3 kristalize insülin karışımı)

• Yoğun (çoğul) tedavi

• %20-30 kahvaltıdan önce (kristalize ya da karışım)

• %20-30 öğle yemeğinden önce (kristalize)

• %20-30 akşam yemeğinden önce (kristalize)

• %20-30 yatmadan önce (Glarjin ya da NPH ya da karışım)

Gestasyonel diyabet

• Gebeliklerin %20’sinde olur.

• Marjinal insülin direnci başlamış kadınlarda gebeliğin diyabetojenik özelliği nedeni ile ortaya çıkar.

• Doğumdan sonra normale döner. Gestasyonel diyabet eğer tedbir alınmazsa,daha sonraki yıllarda genellikle Tip II diyabete dönüşür.

Oral Antidiyabetikler

Beslenme

• Çocuklarda verilecek kalori 1000 kcal + (yaşx100) olarak hesaplanır. Erişkinde 2500-3500kcal arasında verilir.

• Kalori dağılımı %50 karbohidrat, %30-35 lipid ve %15-20 protein olacak şekilde ayarlanır.

• Glisemik endeksi (yükü) yüksek olan bütün gıdalar (çay şekeri, meyve suları, un, ekmek, reçel, bal, gazoz, kola, tatlı meyveler vb) tümü ile diyetten çıkarılır.

• Tatlandırıcılar (früktoz, aspartam, sakarin, sukraloz) yan etkileri nedeni ile kullanılmamalıdırlar.

Egzersiz

• Egzersizler insülin reseptör sayısını ve dolayısıyla glükozun periferik kullanımını arttırır ve kan şekerini insülinden bağımsız olarak düşürürler.

• Bu nedenle diyabetli hastaların egzersiz yapmaları ve her türlü oyuna ve spor faaliyetlerine girmesi teşvik edilmelidir.

• Egzersiz sırasında ya da sonrasında enjeksiyon bölgesinden insülinin dolaşıma geçmesi artar ve hipoglisemi gelişebilir.

Akut Komplikasyonlar

• Hipoglisemi: Başlıca hipoglisemi nedenleri, insülinin fazla kullanılması, beslenme hataları ve egzersizlerdir.

• Smogy fenomeni: (Hipogliseminin oluşturduğu hiperglisemi). Akşam yatmadan önce verilen insülin etkisini gece yarısı gösterir ve hipoglisemiye neden olur. Hipogliseminin kompanse edilmesi ile kan şekeri yükselir.

• Şafak fenomeni: Hasta akşam insülinini eksik almıştır. Bu nedenle sabah bakılan kan şekeri yüksektir.

Diabetik ketoasidoz Tedavisi: 0-12 saat

Diabetik ketoasidoz Tedavisi: 12-48 saat

DKA'da bikarbonat tedavisinin sakıncaları

• Oksijen ayrışım eğrisinin sola dönmesi Sonuç: hipoksi ve laktik asidoz

• Asidoz 2,3-DPG'ı arttırarak eğriyi sağa çevirir. Böylece oksijenin hemoglobinden ayrılması kolaylaşır.

• Potasyumun hızla hücre içine girmesi: Sonuç: hipopotasemi

• Paradoksal serebral asidoz: Eğer sistemik asidoz düzeltilirken bikarbonat kan beyin seddinden çok az geçebilirken, yükselen karbondioksit rahatlıkla MSS ye diffüze olur. Böylece BOS' da bikarbonat: karbondioksit oranı ve dolayısıyla da pH düşer.

Hiperglisemik Hiperosmolar Nonketotik Koma (HHNK)

• Aşırı hiperglisemi (genellikle >1000 mg/dL)

• Ağır dehidratasyon,

• Hiperosmalarite (>320 mOsm/kg, N: 280 mOsm/kg)

• Bilinç kaybı

• Ketonemi minimal ya da yoktur (lipolizde azalma ?).

• Tip II diyabetin nadir görülen bir komplikasyonudur.

• Mortalite oranı %50’nin üzerindedir.

Diyabetin Kronik (geç) Komplikasyonları

• Retinopati: Diyabet iyi kontrol edilmez ise maküler ödem, proliferatif retinopati ve retina ayrılması nedeni ile körlük gelişebilir.

• Göz dibi incelemeleri 6 ayda bir yapılmalıdır.

• Kataraktın nedeni relatif sorbitol dehidrogenaz yetersizliği nedeni ile aşırı sorbitol birikimidir.

• Glükoz (aldoz redüktaz)  Sorbitol (sorbitol dehidrogenaz)  Fruktoz.

Diyabetik Nefropati

• Hipertrofi evresi: Böbrekler büyük olup, bazal membran kalındır. İdrar ile albümin atılmaz (normal albümin miktarı <15-30mg/ gün).
• Sessiz dönem: Bazal membran kalındır. Arteriyel tansiyon normaldir. GFR artmıştır. Efor sırasında mikroalbuminüri (15-300mg/gün) görülebilir.
• Mikroalbüminürik dönem: Efor sırasında arteriyel tansiyon artar. Efor olmaksızın da mikroalbuminüri olur.
• Aşikar nefropati: Patolojik olarak papiller nekroz ve diffuz glomerüloskleroz görülür. Nodüler interkapiller glomerüloskleroz (Kimmelsteil-Wilson sendromu) diyabet için karakteristiktir. Arteriyel tansiyon yüksektir. Makroalbüminüri (>300 mg/gün) mevcuttur. GFR düşüktür.
• Üremik dönem: GFR’de ilerleyici azalma son dönem böbrek hastalığının habercisidir.

Diyabetik Nöropati

• Periferik nöropati: Periferik nöropatiye en çok neden olan hastalık diyabettir.

• Diyabetik nöropati genellikle distal, simetrik ve duyusaldır (karıncalanma, uyuşma, hiperestezi).

• Hastalık ilerledikçe motor nöropati ve fonksiyon kayıpları gelişir.

• Otonomik nöropati postüral hipotansiyon, terleme bozuklukları, empotans, mide boşalma zamanında uzama, kabızlık ve ishale yol açabilir.

Diğer komplikasyonlar

• Ayak yaraları: Duyusal nöropati, travmanın, ayak temizliği

• Hiperglisemi, dolaşım yetersizliği (duyusal nöropati ve vasküler bozukluklar) ve hücresel immünite bozuklukları nedeni ile diyabette enfeksiyon riski artmıştır.

• En çok deri enfeksiyonları, tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları, moniliasis (oral, vajinal) ve otitis eksterna (psödomonas) görülür.

Diğer komplikasyonlar

• Kötü kontrollü diyabetiklerde kardiyovasküler komplikasyonlar ve hipertansiyon sıktır.

• Trigliserid ve LDL kolesterol artar.

• HDL kolesterol azalır.

• Eklem hareketi kısıtlılığı: en iyi el ayaları birbirine yapıştırılarak gösterilir. Arada açıklık varsa test pozitiftir.