Diagnostik og behandling af kronisk pankreatit

Diagnostik og behandling af kronisk pankreatit

Forfattere og korrespondance

Asbjørn Mohr Drewes (tovholder)

Jens Brøndum Frøkjær

Majken Thyregod Jørgensen

Filip Knop

Michael Bau Mortensen

Ove Schaffalitzky de Muckadell

Camilla Nøjgaard

Søren Schou Olesen

Else Phillipsen

Henrik Højgaard Rasmussen
Korrespondance: Professor, overlæge, ph.d., dr.med. Asbjørn Mohr Drewes, Medicinsk Gastroenterologisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital, Medicinerhuset, Mølleparkvej, 9000 Aalborg. E-mail: [e-mail]

Status

Første udkast 15.05.2014

Diskuteres på Hindsgavl 06.09.2014

Korrigeret udkast: Oktober 2014

Endelig guideline: 22.01.2015

Revideres senest: 22.01.2018

Afgrænsning af emnet

Guidelines for kronisk pankreatit (KP) er tænkt som en hjælp til klinikeren for at forstå en vigtig gastroenterologisk sygdom som menes at være underdiagnosticeret og præget af vanskelige komplikationer. Udover eksokrin og endokrin insufficiens samt smerter, er der en række lokale og systemiske komplikationer, som skal behandles. Sygdommen har høj morbiditet og mortalitet og behandles formentlig forskelligt regionalt i Danmark afhængig af interesse og viden. I det følgende redegøres for den evidensbaserede behandling, og hvor den ikke findes, er der angivet, hvad litteraturen anbefaler. Det skal understreges at emnet er stort, og for at begrænse omfanget har forfatterne begrænset antallet af referencer og mængden af tekst. For den læser som vil vide mere kan det anbefales, at man konsulterer de udenlandske guidelines som fremgår af referencelisten.

Quick-guide

Årsager

• 
  Der findes en række årsager til KP som øget alkoholforbrug, følger efter galdesten, hyperlipidæmi, hæmokromatose, hyperkalkæmi, medicin, toksiner, autoimmune og genetiske sygdomme, ligesom KP kan ses sekundært til andre sygdomme. Ca 20% af tilfældene er idiopatiske
  

Diagnose

• 
  Diagnosen stilles ved en kombination af kliniske, histologiske, billeddiagnostiske og funktionelle kriterier
  

Billeddiagnostik

• 
  Computer tomografi (CT), magnetisk resonans (MR) skanning og transabdominal ultralyd (UL) kan anvendes til at diagnosticere patienter med mistænkt KP. I tilfælde af mistanke om tidlig/mild grad af KP er MR med sekretinstimulation og endoskopisk ultralyd de mest sensitive metoder
  
• 
  CT med i.v. kontrast er den bedste metode til at kortlægge en patient med kendt KP, hvor der er mistanke om forværring/komplikation i sygdommen
  
• 
  Endoskopisk ultralyd (EUS) kan med fordel benyttes til diagnostik af mildere grader af KP, specielt kombineret med MRCP. Finnålsaspirationsbiopsi eller tru-cut biopsi er kun indiceret, såfremt man mistænker cancer pancreatis
  

Eksokrin insufficiens

• 
  Lundh's måltidstest rekommanderes til bestemmelse af mild, moderat og svær eksokrin pancreasinsufficiens, men er kun tilgængelig få steder i danmark
  
• 
  Fæces-fedt måling eller fæces elastase-1 rekommanderes til screening for moderat til svær eksokrin pancreasinsufficiens
  
• 
  13C ”mixed triglycerid breath-test” kan anvendes til bestemmelse af eksokrin pancreasinsufficiens i tilfælde hvor fæces elastase er i grænseområdet til patologisk
  
• 
  Behandling med pancreasenzymer er indiceret hos patienter med KP og eksokrin pancreasinsufficiens. Dosering er typisk 40.000 – 50.000 IE lipase under hovedmåltider og halv dosis til mellemmåltider. Kliniske parametre er normalt tilstrækkelige til at evaluere effekten af enzymbehandling.
  
• 
  Protonpumpe hæmmere kan forsøges, hvis tilstanden ikke kan korrigeres ved enzymsubstitution alene
  
• 
  Hvis patienten ved opfølgning udvikler tegn på malnutrition eller malassimilation, bør man revurdere den eksokrine funktion
  

Endokrin insufficiens

• 
  Ikke-diabetiske patienter med KP bør få målt HbA1c minimum 1 gang om året og patienter med prædiabetes bør få målt HbA1c minimum 2 gange om året; det samme gælder patienter med svær, langvarig KP med eksokrin insufficiens
  
• 
  Patienter med diabetes sekundært til KP har samme høje prævalens af mikrovasulære komplikationer (retinopati, nefropati og neuropati) som andre patienter med diabetes og har formentlig øget risiko for makrovaskulære sygdomme. Som hos patienter med type 2-diabetes anbefales kvartalsmæssig klinisk kontrol med måling af vægt, blodtryk og HbA1c, og én gang om året bør den kvartalsmæssige kontrol udvides til også at omfatte måling af C-peptid, lipidfraktion, albumin, urin albumin/kreatinin ratio
  
• 
  Patienter med sekundær diabetes udviser et reduceret glukagonrespons og derfor svækket glukosemodregulering, som kan forværres yderligere af alkoholindtag; behandlinger associeret med hypoglykæmi (sulfonylureastoffer og insulin) bør derfor bruges med stor forsigtighed
  
• 
  Ved mild debut / tidlig opsporing af sekundær diabetes (HbA1c <64 mmol/mol (8 %) ved debut) kan man forsøge at behandle med orale antidiabetika; typisk metformin, hvis der ikke er kontraindikationer
  
• 
  I svære tilfælde (HbA1c ≥64 mmol/mol (8 %) ved debut) eller progression af sekundær diabetes er langtidsvirkende insulin oplagt; behandlingen kan også benyttes i kombination med Metformin. Øvrige antidiabetika er i de fleste tilfælde uhensigtsmæssige i behandlingen
  

Smerter

• 
  Forløbet af smerter hos den enkelte patient er ofte uforudsigeligt og kan veksle mellem akutte smerteanfald (hos ca. 45%) eller en mere kronisk smerteprofil (hos ca. 55%). Den tidligere “burn-out hypotese”, hvor spontan smertelindring eller ophør af smerter blev beskrevet, er man gået fra igen
  
• 
  En række komplikationer er associeret til smerter og bør altid udredes og behandles
  
• 
  Den analgetiske behandling af smerter ved KP følger principperne for kroniske non-maligne smerter med seriel introduktion af analgetika med stigende smertestillende potens. Non-steroide antiinflammatoriske midler bør generelt undgås pga. deres udtalte gastrointestinale bivirkninger
  
• 
  Adjuverende analgetika (f.eks. tricykliske antidepressiva og gabapentinoider) anbefales såfremt tilfredsstillende smertekontrol ikke opnås på monoterapi
  
• 
  Ved svære smerter kan kombinationsbehandling anvendes for at opnå en hurtigere smertekontrol og nedsætte risikoen for sensibilisering af smertesystemet.
  

• 
  Enzym- og antioxidantbehandling har ingen plads i smertebehandlingen ved KP, ligesom blokader ikke anbefales
  

Endoskopisk og kirurgisk behandling

• 
  Endoskopisk behandling, kirurgisk intervention og shockbølgelitotripsi kan anvendes hos patienter med vanskeligt behandlelige smerter og plausible makroskopiske forandringer, som ikke kan kontrolleres tilfredsstillende på medicinsk behandling
  
• 
  Symptomgivende rørstenose af ductus choledochus kan behandles endoskopisk med anlæggelse af multiple plastikstents
  
• 
  Pankreatiske pseudocyster med tæt kontakt til mavetarmkanal behandles med transpapillær eller transmural stentning.
  
• 
  Indikationerne for kirurgisk intervention omfatter symptomatisk stenose af ductus pancreaticus, ductus choledochus og duodenum samt pseudocyster såfremt endoskopisk terapi ikke er en mulighed
  
• 
  Pseudoaneusrisme på a. lienalis anbefales behandlet med transarteriel embolisering
  
• 
  Ved frisk trombose af v. lienalis gives antikoagulationsbehandling. Asymptomatiske gastriske varicer, som følge af v.lienalis trombose, kræver ikke behandling, ved blødning gøres embolisering med ”coiling” eller splenektomi
  

Ernæring

• 
  Den dårlige ernæringstilstand ved KP skyldes dels manglende indtag af næringsstoffer pga. f.eks. alkoholindtag og smerter, dels malabsorption og øget metabolisk aktivitet betinget af evt. inflammation
  
• 
  Graden af underernæring korrelerer sandsynligvis med antallet af komplikationer og har en negativ indflydelse på det kliniske udkomme
  
• 
  Alle patienter bør screenes for ernæringsrisiko og risikopatienter bør have udført en grundigere multidisciplinær vurdering af ernæringstilstanden, herunder vurdering af energi- og proteinbehov, knoglestatus, diætvejledning og samtale om livsstil
  
• 
  De fleste patienter med KP kan behandles med en kombination af kostvejledning, tilskud af pancreasenzymer og analgetika. Ved manglende vægtøgning og/eller steatoré, kan tilskud med mellemkædede triglycerider forsøges
  

• 
  Ved utilstrækkeligt kostindtag suppleres med kosttilskud og sondeernæring, hvor standardpræparater sædvanligvis kan anvendes, alternativt peptidbaserede præparater med mellemkædede triglycerider, hvis enzymtilskud er besværliggjort.
  
• 
  Risikoen for udvikling af frakturer er øget og det anbefales at måle D-vitaminniveauer jævnligt samt screene disse patienter for nedsat knogletæthed og derefter følge de rekommandationer denne screening afstedkommer
  

Neoplasi

• 
  Der er øget risiko for adenokarcinom i pancreas på ca 4% årligt, men rutinemæssig screening anbefales kun ved patienter med høj risiko for udvikling af pancreas cancer som ved hereditær pankreatit. Som screeningsmodalitet anbefales endoskopisk ultralydsundersøgelse med mulighed for finnålsaspiration
  

Visitation

• 
  Patienter med KP bør monitoreres for alle ovenstående komplikationer og de vanskeligste tilfælde bør visiteres til afdelinger med specialviden på området, hvor multidisciplinær tilgang til patienten er en ubetinget nødvendighed
  

Indledning