Die Erstbeschreibung des Morbus Parkinson liegt fast 200 Jahre zurück. Das Wissen um diese Krankheit und ihre Therapie haben jedoch erst in den vergangenen Jahrzehnten rasant zugenommen. In den 1950er-Jahren wurden die ersten medikamentösen und chirurgischen Therapien erprobt, und zwanzig Jahre später eroberte Levodopa den Markt. Noch heute ist diese Therapie am wirksamsten. Aufgrund unerwünschter Nebenwirkungen im langjährigen Verlauf wurde die Behandlung jedoch erfolgreich mit anderen Substanzen ergänzt. Auch die chirurgische Therapie hat sich ihren Stellenwert in der Parkinsonbehandlung gesichert. Die aktuellen Forschungsbestrebungen zeigen indes, dass man im Bereich der Parkinsonbehandlung auch inskünftig auf weitere Verbesserungen hoffen darf. In der vorliegenden Foliensammlung sind wichtige Informationen über die Diagnostik und Therapie des Morbus Parkinson zusammengefasst. Wir hoffen, dass dieses Dokument Sie in der Vorbereitung für Weiterbildungen unterstützt. Die Erstbeschreibung des Morbus Parkinson liegt fast 200 Jahre zurück. Das Wissen um diese Krankheit und ihre Therapie haben jedoch erst in den vergangenen Jahrzehnten rasant zugenommen. In den 1950er-Jahren wurden die ersten medikamentösen und chirurgischen Therapien erprobt, und zwanzig Jahre später eroberte Levodopa den Markt. Noch heute ist diese Therapie am wirksamsten. Aufgrund unerwünschter Nebenwirkungen im langjährigen Verlauf wurde die Behandlung jedoch erfolgreich mit anderen Substanzen ergänzt. Auch die chirurgische Therapie hat sich ihren Stellenwert in der Parkinsonbehandlung gesichert. Die aktuellen Forschungsbestrebungen zeigen indes, dass man im Bereich der Parkinsonbehandlung auch inskünftig auf weitere Verbesserungen hoffen darf. In der vorliegenden Foliensammlung sind wichtige Informationen über die Diagnostik und Therapie des Morbus Parkinson zusammengefasst. Wir hoffen, dass dieses Dokument Sie in der Vorbereitung für Weiterbildungen unterstützt. PD Dr. med. Christian Baumann, Zürich
Definition Seite 06 Definition Seite 06 Epidemiologie 09 Klassifikation 12 Pathologie und Pathophysiologie 14 Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen 22 Diagnose und Differentialdiagnose 36 Therapie 53 Prognose 99 Referenzen 103
Definition Seite 06 Definition Seite 06 Epidemiologie 09 Klassifikation 12 Pathologie und Pathophysiologie 14 Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen 22 Diagnose und Differentialdiagnose 36 Therapie 53 Prognose 99 Referenzen 103
Begriffliches: Idiopathisches Parkinsonsyndrom = Morbus Parkinson Begriffliches: Idiopathisches Parkinsonsyndrom = Morbus Parkinson Erstbeschrieb: James Parkinson im Jahre 1817 Jean-Martin Charcot: „Parkinson‘sche Erkrankung“
1. Definition
Definition Seite 06 Definition Seite 06 Epidemiologie 09 Klassifikation 12 Pathologie und Pathophysiologie 14 Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen 22 Diagnose und Differentialdiagnose 36 Therapie 53 Prognose 99 Referenzen 103
2. Epidemiologie
2. Epidemiologie
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3. Klassifikation
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Degeneration dopaminerger Neurone in der Pars compacta der Substantia nigra Degeneration dopaminerger Neurone in der Pars compacta der Substantia nigra Akkumulation von Lewy Body-Einschlüssen Gestörte Regulation der Basalganglien
4. Pathologie und Pathophysiologie
4. Pathologie und Pathophysiologie 4. Pathologie und Pathophysiologie
4. Pathologie und Pathophysiologie 4. Pathologie und Pathophysiologie
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4. Pathologie und Pathophysiologie 4. Pathologie und Pathophysiologie
Definition Seite 06 Definition Seite 06 Epidemiologie 09 Klassifikation 12 Pathologie und Pathophysiologie 14 Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen 22 Diagnose und Differentialdiagnose 36 Therapie 53 Prognose 99 Referenzen 103
Körperhaltung eines Mannes mit Parkinson-Syndrom Körperhaltung eines Mannes mit Parkinson-Syndrom
Frühsymptome (vor motorischen Symptomen) Frühsymptome (vor motorischen Symptomen) Hyposmie Obstipation REM-Schlaf-Verhaltensstörung Diagnosestellung Akinese plus mindestens eines der anderen drei Kardinalsymptome (Tremor, Rigor, posturale Instabilität) Asymmetrische Klinik Progredienter Verlauf Gutes Ansprechen auf Levodopa Keine Hinweise auf atypisches Parkinson-Syndrom
Häufigkeit Häufigkeit Riesige Bandbreite von Prävalenzen In bisherigen Studien (<3% - >90%) ca. jeder 3. Parkinson-Patient betroffen. Klinik Gefühl der Leere, Hoffnungslosigkeit, Verlangsamung, Schlafprobleme Überlappung mit Parkinson-Symptomen. Diagnostik Psychiater, ggf. Fragebögen (HADS, Beck)
Häufigkeit Häufigkeit Mehr als 20% der Parkinson-Patienten betroffen. Ursachen Lewy bodies breiten sich in limbischen und kortikalen Strukturen aus Alzheimer-Veränderungen Neuronenverlust im cholinergen Nucleus basalis Meynert, cholinerge Denervation des Kortex Medikamentös (z.B. anticholinerge Substanzen)
5. Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen 5. Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen
Klinik Klinik Störung vor allem der exekutiven Funktionen: Antrieb, Aufmerksamkeit und Flexibilität Handlungsplanung und Arbeitstempo Andere Bereich ebenfalls oft betroffen, aber weniger deutlich als bei kortikalen Demenzen (Amnesie, Aphasie, Apraxie, Agnosie) Diagnostik Gold-Standard: Neuropsychologische Untersuchung: Hilfsmittel: Mini Mental State Examination (MMSE) ungeeignet, für Screening besser den MoCA (Montreal Cognitive Assessment) verwenden.
Prävalenz Prävalenz 8-40 % aller Parkinson-Patienten Aetiologie Dementielle Entwicklung Medikamentös (v.a. Dopaminagonisten) Klinik Illusionen (Pseudo-) Halluzinationen Paranoide Symptome Verwirrtheitszustände
Häufigkeit Häufigkeit Fast alle Parkinson-Patienten betroffen. Klinik und Therapie Ein- und Durchschlaf-Insomnie Exzessive Tagesschläfrigkeit und Schlafattacken REM-Schlaf-Verhaltensstörung NREM-Parasomnien Diagnostik Im neurologischen Schlaflabor
Ursache und Pathophysiologie der exzessiven Tagesschläfrigkeit Ursache und Pathophysiologie der exzessiven Tagesschläfrigkeit Multifaktoriell: Neurodegeneration Wachheits-vermittelnder Systeme wie der Hypocretin-Neuronen Medikamentös (v.a. Dopamin-Agonisten) Depression
Häufigkeit Häufigkeit Prävalenz noch nicht ausreichend geklärt. Meistens assoziiert mit der Einnahme von Dopamin-Agonisten, das Dopamin-Dysregulations-Syndrom dagegen zumeist mit Levodopa. Klinik Pathologisches Spielen, Spielsucht Hypersexualität Zwanghaftes Einkaufen Zwanghaftes Essen, Fresssucht Zwanghafter Gebrauch von dopaminergen Substanzen (Dopamin- Dysregulations-Syndrom) Repetitive Zwangshandlungen (Punding) Diagnostik Bislang liegen in deutscher Sprache keine einfachen und validierten Fragebögen vor, die gezielte Anamnese ist unverzichtbar.
Häufigkeit Häufigkeit Auch autonome Störungen sind sehr häufig (Abbildung). Klinik Miktionsstörungen Obstipation Erektile Dysfunktion Orthostatische Dysregulation Sudomotorikstörungen Seborrhoe Temperatur-Dysregulation
5. Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen 5. Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen
Klinik Klinik Dysästhesien und Schmerzen sind häufige Symptome beim idiopathischen Parkinson-Syndrom Diagnostik Abgrenzung Parkinson-assoziierter Schmerzen von rheumatologischen oder anderen Schmerzen ist bisweilen schwierig (Mimikry) Hinweise: Anamnese: Schmerzen während Blockaden schlimmer, nach Einnahme dopaminerger Substanzen besser Levodopa-Test: Messung der Schmerzintensität parallel zur Motorik (UPDRS III) Therapie Optimale Einstellung der Parkinson-Erkrankung (medikamentös, Parkinson-Chirurgie)
Definition Seite 06 Definition Seite 06 Epidemiologie 09 Klassifikation 12 Pathologie und Pathophysiologie 14 Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen 22 Diagnose und Differentialdiagnose 36 Therapie 53 Prognose 99 Referenzen 103
6. Diagnose und Differentialdiagnose
6. Diagnose und Differentialdiagnose 6. Diagnose und Differentialdiagnose
6. Diagnose und Differentialdiagnose 6. Diagnose und Differentialdiagnose
6. Diagnose und Differentialdiagnose 6. Diagnose und Differentialdiagnose
6. Diagnose und Differentialdiagnose 6. Diagnose und Differentialdiagnose
Mögliche MSA Mögliche MSA Parkinson-Syndrom ODER zerebelläres Syndrom PLUS ein Symptom einer autonomen Störung PLUS ≥1 Zusatzsymptome für eine MSA Wahrscheinliche MSA Autonome Störung mit Blaseninkontinenz ODER mit orthostatischer Blutdruckdysregulation PLUS Levodopa-nicht-responsives Parkinson- ODER zerebelläres Syndrom Gesicherte MSA Neuropathologische Diagnosesicherung
6. Diagnose und Differentialdiagnose 6. Diagnose und Differentialdiagnose
6. Diagnose und Differentialdiagnose 6. Diagnose und Differentialdiagnose
6. Diagnose und Differentialdiagnose 6. Diagnose und Differentialdiagnose
6. Diagnose und Differentialdiagnose 6. Diagnose und Differentialdiagnose
Es bestehen keine offiziellen Diagnose-Kriterien für die CBD: Es bestehen keine offiziellen Diagnose-Kriterien für die CBD: Die neuropathologischen Zeichen sind charakteristisch, aber die Klinik ist heterogen. Klinische Zeichen Stark asymmetrisches Parkinson-Syndrom, rasch progredient und nicht levodopa-responsiv Zusätzliche klinische Symptome: irregulärer Halte- und Aktionstremor, oft übergehend in Myoklonus (anfangs v.a. distal) fokale Dystonien Alien-limb-Phänomen (in 50%) Apraxie (ideomotorische Apraxie, Sprechapraxie) kognitive Verschlechterung bis zur subkortikalen Demenz, Aphasie Depression kortikale sensible Defizite (z.B. Astereognosie, Agraphästhesie, 2-Punkt-Diskrimination ↓) PSP-ähnliches Syndrom
Vorgeschlagene Kern-Kriterien Vorgeschlagene Kern-Kriterien Verlauf schleichend beginnend, progredient Kortikale Dysfunktion ≥ 1 von - asymmetrische ideomotorische Apraxie - alien limb-Phänomen - kortikales Sensibilitätsdefizit - visueller oder sensibler Hemineglect - konstruktionale Apraxie - fokaler oder segmentaler Myoklonus - Sprechapraxie, non-fluente Aphasie Basalgangliendysfunktion ≥ 1 von - fokaler oder asymmetrischer Rigor, nicht Levodopa-responsiv - fokale oder symmetrische Dystonie Ursache kein Tumor, Infarkt etc.
Vorgeschlagene supportive Kriterien Vorgeschlagene supportive Kriterien fokale oder lateralisierte kognitive Dysfunktion mit relativer Erhaltung des Lernens und des Gedächtnisses fokale oder asymmetrische Hirnatrophie bei Bildgebung, typischerweise maximal im frontoparietalen Kortex fokale oder asymmetrische Hypoperfusion bei funktioneller Bildgebung mit PET oder SPECT, typischerweise maximal im frontoparietalen Kortex
Nomenklatur: „corticobasale Degeneration“ versus „corticobasales Syndrom“ Nomenklatur: „corticobasale Degeneration“ versus „corticobasales Syndrom“ Corticobasale Degeneration (CBD): pathologische Entität Corticobasales Syndrom (CBS): klinische Entität Nicht alle Patienten mit CBS haben eine CBD: - CBD-Pathologie in 55%
- PSP-Pathologie in 20%
- Pick-/FTD-Pathologie in 7%
- non-tau-Pathologie in 18%
CBS weist auf eine Tauopathie hin.
Hauptmerkmale Hauptmerkmale progrediente kognitive Störung Gedächtnisstörung kann erst im Verlauf auftreten besonders Aufmerksamkeit, exekutive Funktionen und räumlich-visuelle Fähigkeiten sind betroffen Kernmerkmale fluktuierende Bewusstseinslage (Aufmerksamkeit und Wachheit) Wiederholt visuelle Halluzinationen, oft mit detailliertem Gestaltcharakter Parkinson-Symptomatik Verdachtsmerkmale REM-Schlafstörung Ausgeprägte Empfindlichkeit auf Neuroleptika SPECT oder PET: Reduzierte Speicherung des Dopamin-Transporter-Liganden in den Basalganglien
Unterstützende Merkmale Unterstützende Merkmale schwere autonome Funktionsstörung(en) häufige Stürze, Synkopen, vorübergehender Bewusstseinsverlust Halluzinationen in anderen Modalitäten depressive Symptome, Wahn CT oder MRI: Temporallappen wenig verändert SPECT oder PET: reduzierte okzipitale Aktivität mit niedriger Aufnahme im Perfusions-Scan MIBG-Myokardszintigraphie: abnorm niedrige Aufnahme EEG: deutliche langsam-wellige Aktivität Zeitliche Abfolge Demenz tritt vor oder gleichzeitig mit Parkinson-Symptomen auf. Parkinson-Demenz: im Verlauf (nach mind. 1 Jahr)
Definition Seite 06 Definition Seite 06 Epidemiologie 09 Klassifikation 12 Pathologie und Pathophysiologie 14 Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen 22 Diagnose und Differentialdiagnose 36 Therapie 53 Prognose 99 Referenzen 103
Therapiebeginn: Levodopa oder Dopaminagonist? Therapiebeginn: Levodopa oder Dopaminagonist?
Phase 1 («Honey-Moon»)
Phase 2 (beginnende motorische Fluktuationen) Phase 2 (beginnende motorische Fluktuationen)
Phase 3 (On-off-Fluktuationen und Dyskinesien) Phase 3 (On-off-Fluktuationen und Dyskinesien)
Definition Definition Für den Patienten klar fassbares Nachlassen der Medikamentenwirkung wenige Stunden nach Einnahme der Parkinson-Medikamente, inklusive Akinesie nachts und am Morgen beim Aufwachen. Therapie Gabe eines möglichst langwirksamen Dopaminagonisten oder Erhöhung der Dopaminagonisten-Dosis, gleichzeitig Reduktion Levodopa-Dosis erwägen. Verkürzung der Intervalle zwischen Levodopa-Einnahmen, gleichzeitig Reduktion der Levodopa-Einzeldosis Umstellung auf retardierte Levodopa-Formulierungen Zusätzliche Gabe eines COMT-Hemmers oder MAO-B-Hemmers
Definition Definition Unter raschem On-Off versteht man eine rasche Wirkungsfluktuation, insbesondere raschen Wirkverlust der dopaminergen Medikamente, auch ohne zeitlichen Bezug zur Medikamenteneinnahme. Freezing im Off manifestiert sich vor allem durch plötzliche Blockaden beim Gehen, beispielsweise beim Gehen durch Türen oder andere Engpässe. Auch eine Starthesitation (Probleme beim Losgehen) kann beobachtet werden. Muss von on-Freezing unterschieden werden. Therapie Grundsätzlich wie bei Wearing-off: langanhaltende Medikamente, genügend hohe Dosis Falls ungenügend: subkutanes Apomorphin, intraduodenales Duodopa, tiefe Hirnstimulation erwägen Freezing beim Gehen: Gangschulung (physiotherapeutisch), Stimuli applizieren (z.B. Laserstock)
Definition Definition Dyskinesien, die bei guter Beweglichkeit (im On) auftreten. Nicht schmerzhaft, haben häufig einen repetitiven Charakter und unterscheiden sich dadurch von choreatischen Hyperkinesien. Es werden von vereinzelten Autoren „Peak-of-dose“-Dyskinesien und „Plateau“-Dyskinesien unterschieden. Letztere sistieren mit dem Beginn der Off-Phase. Therapie Primär: Reduktion der dopaminergen Gesamtdosis, insbesondere von Levodopa – wird von den Patienten aber nicht immer gut toleriert, da auch vermehrt Akinesien auftreten. Kleinere Therapie-Intervalle, um Akinesien zu vermeiden. Amantadin zusätzlich, aber häufig Wirkverlust im Verlauf Langwirksame und im Serum weniger stark schwankende Therapiestrategien wählen: COMT-Hemmer oder Dopaminagonist zugeben (Levodopa-Dosis reduzieren) Tiefe Hirnstimulation oder Pumpensysteme (Apomorphin, Duodopa) evaluieren
Definition Definition Es handelt sich dabei um häufig schmerzhafte Dystonien, welche bei niedriger dopaminerger Stimulation auftreten, also beispielsweise am Morgen nach dem Erwachen (sogenannte „early morning“-Dystonien). Therapie Primär Steigerung der dopaminergen Gesamtdosis und lange Wirkdauer wählen Dopaminagonist mit längerer Wirkdauer, auch über die Nacht (ev. 2x täglich) Zusätzlich zu Levodopa COMT-Hemmer oder Retard-Präparate von Levodopa Tiefe Hirnstimulation oder Pumpen-Systeme (Apomorphin, Duodopa) erwägen Sekundär Rescue-Massnahmen Wasserlösliches schnellwirksames Levodopa in der Akutsituation
Definition Definition Dabei handelt es sich um häufig unangenehme bis schmerzhafte Dyskinesien, die dyston imponieren können und zu Beginn und/oder zum Ende der On-Phasen auftreten, also während Zeiten mässiger Beweglichkeit. Therapie Mittel- bis hochdosierte und möglichst gleichmässige dopaminerge Stimulation anstreben. Diese Strategie kann durch On-Dyskinesien erschwert werden. Höhere Gesamtdosis (L-Dopa in vielen Tagesdosen oder Dopaminagonisten) COMT-Hemmer hinzufügen Tiefe Hirnstimulation oder Pumpen-Systeme (Apomorphin) erwägen Wasserlösliches schnellwirksames Levodopa oder subkutanes Apomorphin für eine Reduktion der Dauer der biphasischen Dyskinesien (Akut-Massnahme)
Walter Birkmayer und Oleh Hornykiewicz verabreichen 20 Patienten erstmals Levodopa i.v., eine Vorstufe von Dopamin Walter Birkmayer und Oleh Hornykiewicz verabreichen 20 Patienten erstmals Levodopa i.v., eine Vorstufe von Dopamin Dramatische Besserung der Motorik, aber Nebenwirkungen. George Cotzias verabreicht Dopa erstmals in einer oralen Form. Birkmayer und Mentasti kombinieren Levodopa und einen Decarboxylasehemmer. Levodopa wird in der Schweiz für die Parkinson-Therapie zugelassen.
7. Therapie
Eindosierung Eindosierung Tag 1-7 3x 50 / 12.5 mg Tag 8-14 3x 100 / 25 mg Levodopa Decarboxylase-Inhibitor (Carbidopa oder Benserazid) Niedrigste genügend wirksame Dosis anstreben: 400-600 mg L-DOPA reicht bei den meisten Patienten aus (≥3 Dosen). Zusätzlich Domperidon (3x 10-20 mg/d), welches als Dopamin-Antagonist ausschliesslich peripher wirkt. Levodopa nicht gemeinsam mit Mahlzeiten einnehmen: Proteine vermindern Resorption.
Nebenwirkungen Nebenwirkungen Nausea, Mundtrockenheit Orthostatische Regulationsstörungen Psychosen Tagesschläfrigkeit (seltener als unter Dopaminagonisten) Kontraindikationen Schwer dekompensierte renale, hepatische, endokrine oder kardiale Erkrankungen, Schwangerschaft, Engwinkelglaukom, Psychosen Therapiekomplikationen im Spätverlauf Motorische Wirkungsfluktuationen
7. Therapie
7. Therapie
7. Therapie
Kombination von Levodopa mit COMT-Hemmern: Zusätzliche Verbesserung der nach wie vor wirksamsten Parkinson-Behandlung. Kombination von Levodopa mit COMT-Hemmern: Zusätzliche Verbesserung der nach wie vor wirksamsten Parkinson-Behandlung. Indikation: Zusatztherapie zu Levodopa, wenn dieses allein oder in Kombination mit anderen Antiparkinson-Medikamenten die motorischen Fluktuationen nicht stabilisieren kann. Nebenwirkungen: Dyskinesien, Schlaflosigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Abdominalschmerzen, Obstipation oder Diarrhoe, rötliche Verfärbung des Urins. Tolcapone: potentiell hepatoxisch. Kontraindikationen: Leberinsuffizienz, malignes Neuroleptika-Syndrom, (St. n.) Rhabdomyolyse, Phäochromozytom. Protektiver Effekt durch Spiegelstabilisierung?
Bei der Umstellung von Bei der Umstellung von Levodopa - Decarboxylase-Inhibitor auf Levodopa - Decarboxylase-Inhibitor - COMT-Hemmer sollten folgende Grundsätze beachtet werden: Bei Patienten, die vorher mit einem Levodopa/Decarboxylase-Inhibitor ohne verzögerten Freisetzungsmechanismus behandelt wurden, sollte die Levodopa-Dosis um ca. 20% reduziert werden. Bei Patienten, die zuvor mit CR/DR-Levodopa-Decarboxylase-Inhibitor behandelt wurden, sollte die Levodopa-Dosis um ca. 30% reduziert werden (geringere Bioverfügbarkeit der CR/DR-Formen).
7. Therapie
Dopaminagonisten sind Wirkstoffe, die ebenso wie Dopamin in der Lage sind, Dopamin-Rezeptoren (D-Rezeptoren) zu stimulieren. Dopaminagonisten sind Wirkstoffe, die ebenso wie Dopamin in der Lage sind, Dopamin-Rezeptoren (D-Rezeptoren) zu stimulieren. Je nach Selektivität für verschiedene Subtypen der Dopaminrezeptoren: D1/5-Agonisten D2/3/4-Agonisten
7. Therapie
7. Therapie
Dopamin-Agonisten Dopamin-Agonisten - weniger wirksam für motorische Symptome
- mehr unmittelbare Nebenwirkungen
Haupt-Nebenwirkungen von Dopamin-Agonisten - Tagesschläfrigkeit - Periphere Ödeme
- Halluzinationen - Übelkeit, Schwindel
- Orthostatische Hypotension - Impuls-Kontroll-Störung
- Kardiale Fibrose*
Durch den frühen Einsatz von Dopamin-Agonisten können die L-Dopa-Spätkomplikationen (Dyskinesien) vermindert werden. * Bei Ergotalkaloid-Abkömmlingen (Cabergolin, Pergolid) potentiell lebensgefährlich, daher Second-Line-Behandlung
Bei der Umstellung von Dopamin-Agonisten auf Levodopa und umgekehrt können folgende Richtwerte zur Berechnung der Äquivalenzdosen hilfreich sein: Bei der Umstellung von Dopamin-Agonisten auf Levodopa und umgekehrt können folgende Richtwerte zur Berechnung der Äquivalenzdosen hilfreich sein: 100 mg unretardiertes Levodopa entsprechen ca. 120-130 mg retardiertem Levodopa (CR/DR) 70-80 mg Levodopa + COMT-Hemmer 4 mg Ropinirol 4 mg Rotigotin 1-2 mg Cabergolin 1 mg Pergolid
7. Therapie
7. Therapie
Substanz Substanz Amantadin Geschichte Prophylaxe + Frühtherapie grippale Infekte Entdeckung als Parkinsontherapeutikum zufällig Wirkmechanismus Unklar, wahrscheinlich Inhibition glutaminerger Überfunktion Indikation Symptomatische Parkinsontherapie, jedoch häufig Wirkverlust innert Monaten Levodopa-assoziierte Dyskinesien Schwerer Parkinsonismus (i.v.-Therapie)
7. Therapie
Läsionschirurgie Läsionschirurgie Thaladotomie, Pallidotomie - Signifikante motorische Verbesserung, insbesondere bei bilateralen Eingriffen hohe Komplikationsrate – irreversibel
Tiefe Hirnstimulation Reversibler läsionsartiger Effekt ohne Gewebedestruktion Indikation: Therapiekomplikationen (Fluktuationen/Dyskinesien), wenn konservative Behandlungen ungenügend sind. nur bei Ansprechen auf Levodopa
7. Therapie
7. Therapie
7. Therapie
7. Therapie
Bilateral Deep Brain Stimulation vs Best Medical Therapy for Patients With Advanced Parkinson Disease Bilateral Deep Brain Stimulation vs Best Medical Therapy for Patients With Advanced Parkinson Disease A randomized controlled trial [Weaver et al., 2009] Konklusionen In dieser randomisierten kontrolliertem Studie (in insgesamt 255 Patienten) war die tiefe Hirnstimulation wirksamer als die beste medikamentöse Behandlung bei der Verbesserung der motorischen Behinderung von Patienten mit mittelschweren bis schwerem Parkinson-Syndrom mit motorischen Fluktuationen und ohne signifikante kognitive Einschränkungen.
EARLY-STIM EARLY-STIM Aktuell in Deutschland und Frankreich laufende Studie: Diese Studie untersucht die Frage, ob Patienten, die zu einem relativ frühen Zeitpunkt mit der Tiefen Hirnstimulation behandelt werden, eine bessere Lebensqualität haben als solche, die nur mit medikamentöser Therapie behandelt werden. Wichtige Einschlusskriterien: - Parkinson-Erkrankung
- Überbewegungen seit max. 3 Jahren
Leitung: Prof. G. Deuschl (Kiel, D), für Frankreich koordiniert Dr. M. Schüpbach (Paris/Bern) Zugrundeliegende Hypothese Insgesamt bestehen heute erfahrungsgemäss deutliche Hinweise, dass mit der Indikation zur tiefen Hirnstimulation zu lange zugewartet wird, die Patienten also bereits schwere motorische Fluktuationen und nicht-motorische Symptome aufweisen. Diese Patienten profitieren wahrscheinlich weniger als früher operierte Parkinson-Patienten.
Vorteile Vorteile weniger motorische Komplikationen mehr Selbständigkeit Nachteile aufwendig, teuer, nur an Zentren* Operationsrisiko Nebenwirkungen *Krankenkassen-Zulassung, Stand 05/2011: CHUV Lausanne, Inselspital Bern, UniversitätsSpital Zürich, Kantonsspital St. Gallen
In Gel eingebettetes Levodopa: In Gel eingebettetes Levodopa: Mit einer Pumpe über eine Sonde kontinuierlich in Darm verabreicht konstanter Blutspiegel
Vorteile Vorteile weniger motorische Komplikationen Nachteile technisch anspruchsvoll grosser pflegerischer Aufwand invasiv sehr teuer
Apomorphin Apomorphin Dopaminagonist als Tablette nur schlecht wirksam wirkt rasch, aber auch rascher Wirkverlust
Vorteile Vorteile weniger motorische Komplikationen austestbar („Rettungsmedikament“) Nachteile technisch anspruchsvoll grosser pflegerischer Aufwand invasiv, Entzündungen Dopamin-Dysregulations-Syndrom möglich teuer
7. Therapie
Depression Depression Heikel – kann Parkinson-Symptome und kognitive Defizite verstärken Dopaminagonisten (v.a. Pramipexol, Pergolid) haben antidepressive Wirkung Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer am häufigsten verwendet; trizyklische Antidepressiva aber wahrscheinlich wirksamer, ebenso Mirtazapin
Schlafstörungen Schlafstörungen Insomnie - Schlafhygiene, retardierte dopaminerge Therapie nachts, sedierende Antidepressiva Tagesschläfrigkeit - Dopaminagonisten reduzieren, Modafinil (off-Label), Selegilin (off-Label) REM-Schlaf-Verhaltensstörung - Niedrigdosiertes Clonazepam, ggf. Melatonin Impulskontrolle Ungeklärt, Assoziation mit dopaminerger Medikation (insbesondere Dopaminagonisten)
Autonome Funktionsstörungen Orthostatische Dysregulation - Kompressionsstrümpfe, Salz- und Flüssigkeitsreiche Diät, Oberkörper hochlagern nachts - Fludrocortison 0.05-0.2 mg/d, Midodrin 2-3x 2.5mg, Domperidon 3x10-20mg Detrusorhyperaktivität - Trospiumchlorid 2-3x 10-20mg, Tolteridon 2x2mg, Oxybutynin 2x2.5-5mg (cave: anticholinerge Nebenwirkungen: kognitive Defizite, Psychosen) - Sakrale Neuromodulation Erektionsstörungen - Sildenafil 50mg, Vardenafil 10mg oder Tadalafil 10mg 30-60 min vor Geschlechtsverkehr Impulskontrolle Ungeklärt, Assoziation mit dopaminerger Medikation (insbesondere Dopaminagonisten)
Autonome Funktionsstörungen Autonome Funktionsstörungen Obstipation - Ausreichend Flüssigkeits- und Ballaststoff-Zufuhr, ausreichend körperliche Aktivität - Macrogol 1-3 Sachets
Definition Seite 06 Definition Seite 06 Epidemiologie 09 Klassifikation 12 Pathologie und Pathophysiologie 14 Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen 22 Diagnose und Differentialdiagnose 36 Therapie 53 Prognose 99 Referenzen 103
MAO-B-Hemmer Rasagilin: «delayed start study» ADAGIO MAO-B-Hemmer Rasagilin: «delayed start study» ADAGIO
Auch bei Dopaminagonisten gibt es möglicherweise einen Krankheitsverlauf-modulierenden Effekt. Auch bei Dopaminagonisten gibt es möglicherweise einen Krankheitsverlauf-modulierenden Effekt. Therapiebeginn mit Pramipexol vs. Levodopa: Nach 6 Jahren gleichermassen ausgeprägte motorische Behinderung weniger motorische Komplikationen weniger Tagesschläfrigkeit unter Levodopa
Kontinuierliche dopaminerge Stimulation vermindert motorische Komplikationen in einem Affen-Modell Kontinuierliche dopaminerge Stimulation vermindert motorische Komplikationen in einem Affen-Modell
Definition Seite 06 Definition Seite 06 Epidemiologie 09 Klassifikation 12 Pathologie und Pathophysiologie 14 Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen 22 Diagnose und Differentialdiagnose 36 Therapie 53 Prognose 99 Referenzen 103
9. Referenzen
9. Referenzen
9. Referenzen
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