Dikkat !!! Her hekim kendi uzmanlık alanına göre genel tıp bilgisini canlı tutmalıdır Her hekim kendi uzmanlık alanına göre akciğer dışı TB bilgisini canlı tutmalıdır Çünkü günlük hekimlikte ayırıcı tanıya en fazla giren hastalıkların başında NBA ve akciğer dışı TB gelmektedir Ali MERT
Akciğer dışı TB’un; Günlük hekimlikte ayırıcı tanıya girdiği klinik tablolar; 1-NBA: En sık nedeni akciğer dışı TB’dur (özellikle miliyer TB) 2-LAP (genellikle boyna yerleşir): Günlük hekimlikte lenfomadan korkulur 3-Crohn hastalığı: Günlük hekimlikte çoğunlukla intestinal TB ile karıştırılır. 4-Eritema nodozum: Nedenlerinden biri de primer TB’dur. 5-Kronik menenjit sendromu: Bruselloz dışlanır ve TB düşünülür 6-Monoartrit / spondilodiskit: 3 hastalık sorumlu; bruselloz, piyojenik ve TB 7-Antibiyotiklerle iyileşmiyen deri lezyonları 8-Kronik epididimit / orşit (bruselloz ve TB) 9-Serözitler (plevral sıvı / perikardit / asit) 10-Hematüri ve/veya steril piyüri
Tarihçe ve terminoloji Tarihçe ve terminoloji Tanımı Etiyoloji ve erişkinlerde ensık nedenler Ayırıcı tanı Kliniğinden etiyoloji ve tanısal işlemlere pratik yaklaşım
I-1961; NBA (Petersdorf ve Beeson) I-1961; NBA (Petersdorf ve Beeson) II-1991; Durack ve Street’in tanımlamaları 1-Modifiye NBA* 3-Nötropenik NBA 2-Nozokomial NBA 4-HIV’la ilişkili NBA* * Yatarken 3 gün veya 3 poliklinik viziti III-1993; Knockaert ve ark.nın rekürren (epizodik) NBA IV-2000; Majeed AH’nın kronik rekürren NBA(1993’ün versiyonu) - Bu tanımlamalara niçin gereksinim duyulmuştur?
Petersdorf ve Beeson, 1961 Petersdorf ve Beeson, 1961 - Ateş (>38.3): >3 hafta
- Birkaç ölçümde
- 1 haftalık hastane incelemesi ile tanı yok
>200 hastalık NBA’e yol açsa da; NBA’nın ~%80’ninden iki elin parmağı kadar hastalık sorumludur 1-Miliyer TB 2-Mediastinal TB LAP 3-Lenfoma (HH ve NHL) 4-Primer dalak lenfoması 5-ESH 6-Temporal arterit 7-SLE 8-FMF 9-Subakut troidit
I-Enfeksiyonlar I-Enfeksiyonlar 1-Akc dışı TB Miliyer TB, renal TB, mediastinal TB LAP 2-Karın içi abse / Periapikal diş abseleri 3-SBE II-Romatolojik hastalıklar 1-ESH 2-Temporal arterit 3-SLE III-Kanserler Lenfomalar (~%50) (~%50 NHL, %50 HH) IV-Değişik hastalıklar 1-Subakut tiroidit 2-Crohn hast 3-İdiopatik GH
Ayrıntılı anamnez Çift dikiş Ayrıntılı anamnez Çift dikiş (2. si en sık NBA etiyolojilerine yönelik olmalı) Ayrıntılı fizik muayene Çift dikiş Laboratuar testleri TB kan kültürü de Non-invazif işlemler Görüntülemeler İnvazif işlemler Bx’ler/ laparoskopi- laparotomi Mediastinoskopi Otopsi Son dönemlerde ender
Yerel kliniği var İşimiz kolay; buraya yönel Yerel kliniği var İşimiz kolay; buraya yönel LAP Servikal, aksiller Karın ağrısı EN Öksürük Artralji/artrit/miyalji Tipik döküntü Temporal bölgede ağrı Yerel kliniği (yakınma, bulgu) yok İşimiz zor
İntermittan İntermittan Hektik intermittan Enfeksiyon Abse, ampiyem 2 protozoon: Sıtma, kala azar Tek romatolojik hastalık: ESH Remittan Sürekli Subfebril Ondülan ateş Bruselloz HH (Pel-Epstein ateşi)
Ayrıntılı anamnez ve FM Ayrıntılı anamnez ve FM Akc grafisi Milier TB RB Bruselloz Hemogram ve periferik yayma MNS, MDS, pansitopeni TİT Steril piyüri; renal TB?, hematüri; hipernefroma Kan kültürü SBE Rutin biyokimya LDH, Kc fonk tes’de içeren ESH, CRP ANA, RF ESH, SLE, SBE
Çok kesitli toraks BT Çok kesitli toraks BT Karın- pelvis BT PPD Anti-HIV Göz dibi; milier TB, BS, sarkoidoz Eko; Kardiyak üfürüm varsa veya yapay kapak varsa veya hemokültürde tipik İE etkeni üretilmişse Düke kriterleri
Lenf bezi; yüzeyel / derin LAP varsa Lenf bezi; yüzeyel / derin LAP varsa Kİ; bisitopeni / pansitopeni varsa Temporal arter Mediastinoskopi; LAP varsa Laparoskopi/laparotomi; LAP, SM varsa
İdiyopatik (primer) Çoğunluğu İdiyopatik (primer) Çoğunluğu Sekonder SpA’yapan hastalıklar (hepsinde) BS Sarkoidoz JIA (JRA) Enfeksiyonlar; TB, bruselloz, Sy, LH, Lepra
Miliyer TB için patognomonik
Modifiye Duke kriterleri Kullanıyoruz Modifiye Duke kriterleri Kullanıyoruz Duyarlılığı ~ %90, Özgüllüğü %99 NBA’lı bir hastada İE kuşkusu varsa önerilir Toraks / Karın-pelvis BT Kullanıyoruz Duyarlılığı %70 Özgüllüğü %70 Tanıya katkısı (dolaylı; hedefi belirler) ~ %20 (önerilir) Toraks içi ve karın içi yakınması olmasa da çektiriyoruz Karaciğer biyopsisi Kullanıyoruz Tanıya katkısı ~%20 ( önerilir)
Kİ kültürü Kullanmıyoruz (Tanıya katkısı yok) Kİ kültürü Kullanmıyoruz (Tanıya katkısı yok) Kİ aspirasyonu ve Bx Kullanıyoruz ESH, CRP Rutin her hastada kullanıyoruz NBA dğerlendirmesinde bu yöntemlerin yapılmasının veya yapılmamasının verisi yok; öneri için veri yetersiz Ampirik tedavi (AB, anti-TB, KS) (Kullanıyoruz) 1-Tanıyı gizler veya karıştırabilir; öneri için veri yetersiz 2-Yalnız immündüşkünlerin NBA’ında tanıya gidilememiş ve hastanın durumu kütüleşiyorsa TB kan kültürü alınıp ampirik anti-TB başlanmalı 3-Temporal arterit düşündüklerimizde; KS
Tüm vücut kemik sintigrafisi (TC 99 m) Kullanmıyorum Tüm vücut kemik sintigrafisi (TC 99 m) Kullanmıyorum Duyarlılığı %40-75 Özgüllüğü %93-94 NBA değerlendirilmesinde önerilir İndiyum 111-işaretli lökosit sintigrafisi Kullanmıyorum Duyarlılığı %45-60 Özgüllüğü %78-86 Kuşkulu enfeksiyöz odağı belirlemede önerilir Galyum 67 sintigrafisi Kullanmıyorum Duyarlılığı %54-67 Özgüllüğü %70-78 NBA değerlendirilmesinde önerilmez PET-BT Ateş nedeni açıklanamıyan %20’lik grupta kullanıyoruz
Laparoskopik biyopsi Kullanıyoruz Mediastinoskopik biyopsi Kullanıyoruz Laparatomi Günümüzde primer dalak lenfoması düşündüğümüz olgularda splenektomi yapılıyor
I-Grup: Günümüzde endokardit NBA’nın ender nedenidir I-Grup: Günümüzde endokardit NBA’nın ender nedenidir Triküspid endokarditi de bu gruba girer NBA’lı bir hastada 3 koşuldan biri varsa endokardit için Eko yapılmalı Kardiyak üfürüm varsa Yapay kapağı varsa Hemokültürde İE düşündüren etkenler üretilirse II-Grup: ESH dışlama tanısı için ESH demeden önce de her olguya Eko yapalım mı ? Kişisel düşüncem hayır Son 20 yıllık süreçte 30 ESH gördüm ve tümünde Eko N çıkmıştır III-Grup: NBA nedeni olarak atrial miksoma düşünülen olgularda
Major ölçütler Major ölçütler 1-Kan kültür pozitifliği 2-Eko bulgusu Minor ölçütler 1-Kolaylaştırıcı faktör 2-Ateş 3-Vasküler fenomen 4-İmmünolojik fenomen 5-Mikrobiyolojik bulgu Klinik tanı ölçütleri; 2 major veya 1 major + 3 minor veya 5 minor
1-Ondülan ateş Bruselloz, HH (Pel Epstein ateşi) 1-Ondülan ateş Bruselloz, HH (Pel Epstein ateşi) 2-Hektik intermittan ateş+döküntü ESH 3-Hektik intermittan ateş +SM Sıtma, Kala-azar 4-Miyalji / artralji / artrit Bruselloz, ESH, SLE 5-Boğazda / tiroid bölg. ağrı ESH, subakut tiroidit 6-Servikal LAP Lenfoma, TB LAP 7-Kardiak üfürüm SBE 8-EN Primer TB, sarkoidoz, BS, İBH 9-Tipik miliyer patern Miliyer TB 10-Hiler / mediastinal LAP TB, lenfoma, sarkoidoz triadı 11-Hektik ateş+lökositoz (PNL ) Karın içi apse, ESH 12-Mononükleoz send İMN, CMV inf., tokzo, HIV inf. 13-Öksürük Milier TB, mediastinal LAP 14-Karın ağrısı Lenfoma, IBH, FMF, abse, intestinal TB
Bakterial enfeksiyonlar Bakterial enfeksiyonlar - TB (milier TB, TB LAP, mediastinal TB, renal TB)
- Abse
- E: karın içi abse, periapikal diş abseleri, prostat absesi
- K: karın içi abse, periapikal diş abseleri, pelvik abse
- SBE
- Sinüzit
- Kolanjit ve kolesistit
- Bruselloz
Sipiroket enfeksiyonları Sipiroket enfeksiyonları - Leptosipiroz
- Lyme hastalığı
Viral enfeksiyonlar (Triat virüs) Protozoonlar (Triat protozoon) - Sıtma (1 olgu)
- Kala-azar (2 olgu; hematoloji ve Haseki dahiliye)
- Toksoplasmoz
ESH Tanı ölçütleri (gençlerde) ESH Tanı ölçütleri (gençlerde) SLE Tanı ölçütleri (doğurgan kadınlarda) Temporal arterit Yaşlılarda Wegener granülomatozu PAN ve mikroskopik PAN Tanı ölçütleri Takayasu arteriti İki taraflı Nbz, TA, karotis üfürümü
1-Hektik intermitan ateş paterni 1-Hektik intermitan ateş paterni 3-Ateşle oluşan ve düşmesi ile kaybolan raş 4-Boğaz ağrısı (non-eksüdatif farenjit) 5-Miyalji ve /veya poliartralji ve/veya poliartrit 6-Plörit ve/veya perikardit 7-HM ve/veya SM ve/veya LAP Mert et al. Clin Rheumatol 2003;22:89-93 Mert A, Ozaras R. Intern Med 2002; 41: 597
Major kriterler Major kriterler 1-Ateş 39oC 2-Artralji veya artrit 3-RF (-) 4-FANA (-) Minör kriterler 1-Lökositoz 15.000/mm3 2-Still döküntüsü (somon balığı eti renginde) 3-Plörit veya perikardit 4-Sistemik LAP veya SM veya HM Cush et al. Arthritis Rheum 1987; 30:186-94.
1-Malar raş 1-Malar raş 2-Diskoid raş 3-Fotosensitivite 4-Aft (oral ülserler) 5-Artrit 6-Serozit 7-Renal tutulum 8-Nörolojik tutulum 9-Hemotolojik tutulum 10-ANA pozitifliği 11-İmmünolojik bozukluk Anti-dsDNA, anti-Sm ve / veya anti-fosfolipit Bu kriterlerden 4’u varsa; tanı için duyarlılık~ %75, özgüllük~ %95
1- Kilo kaybı (en az 4 kg ) 1- Kilo kaybı (en az 4 kg ) 2- Livedo retikülaris 3- Testis ağrısı / duyarlılığı 4- Miyalji / halsizlik veya duyarlılık 5- Mononöropati veya polinöropati 6- Diastolik HT > 90 mmHg 7- Üre ve kreatinin yüksekliği 8- HBsAg (+) liği 9- Anormal arteriografi 10- Biyopsi pozitifliği Sınıflama için bu kriterlerden 3’ü gerekli
Lenfoma (en sık) Lenfoma (en sık) Alösemik lösemi (ender) MDS (ender) Başı çeken lenfoma
Endokrin nednler; Endokrin nednler; Subakut tiroidit, hipertroidizim, Addison hastalığı, feokromositoma BS FMF Crohn hastalığı (NBA’in en sık GİS nedeni) Sarkoidoz Granülomatoz hepatit Atrial miksoma İlaç ateşi Santral ateş Pulmoner emboli Factitious (faktişıs) fevers Yapay / uydurma / hileli ateş
Klinik olarak düşündürücü tek yakınma ve bulgu: Klinik olarak düşündürücü tek yakınma ve bulgu: Tiroid bölgesinde ağrı; alt çene, kulağa yayılabilir 2 bulgu tanı koydurucu: ESH , RAIU . TSH, T4, T3: Hastalığın evresiyle ilintilidir. Hafif olgularda: Aspirin / NSAİİ Ciddi olgularda: Prednizon (20-40 mg/gün) RAIU ve T4 N’e dönünce tedavi kesilebilir
Termoregülatuvar merkez burada bulunur Termoregülatuvar merkez burada bulunur Çoğunlukla hipertermiye neden olur - MSS enfeksiyonları (ensefalit)
- MSS tümörleri (primer veya metastatik)
- İntrakranyal kanama
İlaca başladıktan sonra herhangi bir zamanda olabilir NBA ile başvuran bir hastada ilk klinik değerlendirmede tanı konulamamış ise eğer ilaç alıyorsa mümkünse tüm ilaçlar kesilmelidir İlaç kesilmesinden sonraki 72 saat içinde ateş geriler
Temporal arterit Temporal arterit Ekstra pulmoner TB Karın içi abse Kolon Ca Lenfoma MDS Geriatr Soc 1993;41:1187-92
1- 55 yaş (K>E) (Yaşlılarda: %15 NBA nedeni) 1- 55 yaş (K>E) (Yaşlılarda: %15 NBA nedeni) 2-Yeni başlayan değişik bir baş ağrısı ( 2/3 olguda) 3-Ateş: %50 (bazen NBA’ya yol açıyor) 4-Polimiyaljia romatika: %50 5-Temporal arter palpasyonu: %50 (+) 6-Birden gelişen geçici veya tam görme kaybı (%20 olguda) 7-ESH ( 50 mm/s, genellikle 100 mm/s) 8-Kronik hastalık anemisi 9-Kesin tanı: biyopsi Sonuç; >55 yaşın üzerinde; bir nedene bağlanmayan ateş,kronik hastalık anemisi ve ESH yüksekliği triadı varsa düşün >55 yaş tanı konulamıyan her NBA’lı hastada temporal arteritle ilişkili yakınma olmasa da bx yapılmalıdır
NBA
1-Akciğer grafisi / Toraks-BT 1-Akciğer grafisi / Toraks-BT -Tipik miliyer patern: Miliyer TB -Hiler ve / veya mediastinal LAP: Lenfoma, TB, sarkoidoz triadı 2-Aerob ve TB hemokültür 3-Eko Kardiyak üfürüm varsa veya tipik endokardit etkenleri üretilirse 4-Karın-pelvis USG ve BT - Apse, LAP, splenomegali
5-Kİ aspirasyonu -Kültür: Milier TB, bruselloz, tifo ( hemokültür yeterli) -Sitolojik inceleme: Alösemik lösemi, MDS, Kala-Azar 6-Kİ biyopsisi -Milier TB (Tanı; %50) -Lenfoma (Tanı ve evreleme) 7-Lenf bezi biyopsisi -Lenfoma -TB LAP 8-Kc biyopsisi -GH (idiopatik, sekonder) -Lenfoma
9-BAL+ transbronşik biyopsi 9-BAL+ transbronşik biyopsi 10-Temporal arter biyopsisi 11- EBUS-İİAB veya mediastinoskopi -Lenfoma -Mediastinal TB -Sarkoidoz 12-Transdermal Bx’ler (İİAB / tru-cut Bx) -Karın içi LAP’ler, abseler 12-Laparoskopik Bx -LAP, Kc 13- Laparotomi Ateş + dev splenomegali (splenektomi); genellikle primer dalak lenfoması
Hastayla hep konuşalım Hastayı hergün muayene edelim ve Olası etiyolojileri düşünerek kesin tanı konulana kadar hergün ayırıcı tanı yapalım
Dostları ilə paylaş: |