Doktrinarna stališČA



Yüklə 371,32 Kb.
səhifə14/14
tarix26.03.2018
ölçüsü371,32 Kb.
1   ...   6   7   8   9   10   11   12   13   14

Sinkopa




Opis


Približno 5-20% odraslih do 75 let ima eno ali več sinkop. Sinkopa je vzrok 1% vseh sprejemov v bolnišnice približno 3% vseh pregledov v urgentnih ambulantah. Letna incidenca pri starejših v negovalnih ustanovah je 6%. Opredelitev vzroka sinkope je v 38-42% nepopolna.

Sistemi: živčni, kardiovaskularni

Genetika: podatki niso znani

Starost: pogostejša pri starejših



Razmerje med spoloma: ni podatkov

Klinična slika




Znaki in simptomi


  • Prehodna motnja zavesti, med katero je bolnik neodziven, izguba posturalnega tonusa in spontana povrnitev zavesti

  • Pred izgubo zavesti pogosto: diaforeza, nauzea, oslabelost, palpitacije

  • Po izgubi zavesti orientiran

  • Sinkopa med fizično aktivnostjo navaja na strukturno kardialno motnjo

  • Spremljajoči nevrološki simptomi vetebrobazilarne ishemije (dvojni vid, vrtoglavica) navajajo na prehodni ishemični napad



Mehanizem/opis


  • Sinkopa nastane zaradi zmanjšanja možganske prekrvavitve zaradi:

  • Vazomotorne nestabilnosti

  • Zmanjšanje minutnega volmna srca

  • Fokalne ali difuzne možganske hipoperfuzije



Vzroki


  • Kardialni – obstrukcija iztoka krvi iz srca

  • Aortna stenoza

  • Hipertrofična miokardiopatija

  • Pljučna embolija

  • Kardialni – aritmije

  • Ventrikularna tahikardija

  • Bolezen sinusnega vozla

  • AV blok 2. in 3. stopnje

  • Nekardialni

  • Refleksna vazovagalna, situacijska (mikcijska, defekacijska, ob kašlju)

  • Ortostatska hipotenzija

  • Zdravila

  • Nevrološka: epileptični napad, prehodni ishemični napad

  • Sinkopa karotidnega sinusa

  • Psihogena

  • Nepojasnjena – najpogosteje je to vazovagalna sinkopa



Dejavniki tveganja


  • Bolniki z obolenji srca

  • Bolniki, ki jemljejo naslednja zdravila:

  • Antihipertenzivi

  • Vazodilatatorji (vključno blokatorji kalcijevih kanalčkov, ACE inhibitorji, nitrati)

  • Fenotiazini

  • Antidepresivi

  • Antiaritmiki

  • Diuretiki



Diagnoza




Osnovna navodila

  • Anamneza, klinični pregled in EKG so v diagnostiki vzroka sinkope najpomembnejši. Pozornost pri jemanju (hetero)anamneze: pogosto bolniki ali prisotni govorijo o vrtoglavici, ali nezavesti. Prodromalni znaki (oslabelost, nausea, diaforeza), posebno ob čustvenem pretresu, so značilni za vazovagalno sinkopo. Sinkopa brez opozorilnih znakov navaja na kardialni vzrok sinkope. Vazovagalna, ortostatska sinkopa se ne pojavita pri bolniku leže. Kardialna sinkopa se lahko pojavi ne glede na položaj telesa. Sinkopa ob naporu navaja na kardialni vzrok. Pomembna je heteroanamneza prisotnih ob dogodku.


  • Razlikovanje od epileptičnega napada: urinska inkotinenca se lahko pojavi tako pri sinkopi kot med epiletičnim napadom.

  • Ugriz v jezik ali resnejša poškodba je pogostejša med epileptičnim napadom

  • Sinkopa običajno traja sekunde, epileptični napad pa minute

  • Klinični pregled

  • Vitalni znaki

  • Natančen pregled kardiovaskularnega sistema (avskulatacija srca: aritmije, šumi)

  • Merjenje krvnega tlaka na obeh rokah: razlika navaja na aortno disekcijo ali kradež arterije subklavije

  • Preiskava blata na kri

  • Natančen nevrološki pregled



Laboratorij





  • Redko pomemben v diagnostiki vzrokov sinkope. Manj kot 2% bolnikov ima hiponatriemijo, hipokalciemijo, hipoglikemijo ali odpoved ledvic.

  • Hemogram, bela krvna slika

  • Elektroliti, sečnina in kreatinin, glukoza

  • Ob sumu test na nosečnost

  • Ob sumu na ishemijo miokarda srčni encimi

  • Saturacija kisika v krvi (pulzni oksimeter)

  • Plinska analiza arterijske krvi ob sumu na pljučno embolijo


Slikanje/posebni testi


  • EKG :

  • Sum na ishemijo miokarda

  • Wolf Parkinson White sindrom

  • Podaljšan QT interval

  • Prekatni prezgodnij utripi

  • Neobstojna ventrikularna tahikardija

  • CT glave, EEG, MR glave pri sumu na epilepsijo ali ob nevroloških izpadih

  • Ob sumu na ishemično, kongenitalno ali valvulrano srčno bolezen ultrazvok srca ev. srčna kateterizacija

  • RTG prsnega koše

  • Sum na aortno disekcijo

  • Kronično popuščanje srca

  • Masivna pljučna embolija



Diagnostični postopki


  • EKG monitoring: v bolnici ali ambulantno (Holter) je uporaben pri 4-15% bolnikih. Aritmije so pogosto zaznane, a redko s pridruženo sinkopo. Monitoring je indiciran pri sumu na kardialno sinkopo in pri ponavljajočih se sinkopah.

  • Elektrofiziološke študije so bile pozitivne pri pri 18-75% bolnikov. Najpogostejša najdba je indukcija ventrikualrne tahikardije in disfunkcija His Purkinjevega snopa. Najdena abnormnost ni nujno povezana s sinkopo.

  • Naslednje najdbe so verjetno povezane s sinkopo:

  • ventrikularna tahikardija

  • SNRT 3 sekunde ali več

  • Infranodalni blok, induciran z zpodbujevanjem

  • H-V interval daljši kot 100 ms

  • Preobčutljivost karotidnega sinusa je v diferencialni diagnozi predvsem pri obračanju glave, pri nošenju tesnih ovratnikov, in pri bolnikih z tumorji ali brazgotinami na vratu. Test ni standardiziran; ena od možnosti je 20 s dolga enostranska masaža karotidnega sinusa ob stalnem monitoringu srčne frekvence in krvnega tlaka. Med testom mora biti pripravljen atroin.

  • Test z nagibno mizo brez ali z infuzijo izoprotenerola ali z dodajanjem nitroglicerina pod jezik. Test ni standardiziran, je pa pozitiven v 26-87 % bolnikov. Pozitiven test je prisoten v 0-45 % kontrolnih oseb. Natančen pomen v diagnostiki sinkop neznanega vzroka ni jasen, test naj se izvede le pri bolnikih, pri katerih je kardialni vzrok sinkope izključen. Pri bolnikih s pozitivnim testom je pogosto dober učinek beta blokatorjev.

  • Psihiatrična obravnava je indicirana pri bolnikih s pogostimi, recidivnimi (več kot 5/leto), ki nimajo srčnih bolezni. Najpogostejša stanja, pri katerih se pojavijo pogoste sinkope, so anksioznost, depresija,zloraba alkohola in drog.



Diferencialna diagnoza


  • Epileptični napad

  • Padci

  • Koma

  • Metabolne motnje:

  • Hipoglikemija

  • Hipoksemija

  • Zastrupitev

  • Subarahnoidna krvavitev

  • Vročinski udar

  • Majhna krvavitev iz abdominalne anevrizme

  • Pljučna embolija

  • Addisonska kriza

  • Ektopična nosečnost-ruptura

  • Anafilaksija

  • Možganska kap



Zdravljenje




Prva pomoč


  • Kisik na nosni kateter

  • Monitor

  • I.v. kanal, v primeru suma na hipovolemijo hitra infuzija 500 ml fiziološke raztopine (pediatrični bolniki 20 ml/kg)

  • Kontrola krvnega sladkorja

  • Glukoza, nalokson in tiamin pri bolnikih z zmedenostjo

  • Prva pomoč glede na osnovno etiološko opredelitev glede na anamnezo, fizikalni pregled in osnovne preiskave



Urgentna ambulanta


  • Zdravljenje aritmij s standardno terapijo;

  • Ob sumu terapija za akutni miokardni infarkt

  • I.v. nadomeščanje tekočin ob krvavitvi iz prebavil



Nadaljna obravnava


  • Antiaritmiki so indicirani za aritmije, ki se pojavljajo simultano s sinkopo. Asimptomatske aritmije ne potrebujejo zdravljenja.

  • Glede na klinični potek in kardiološke indikacije vstavitev srčnega vzpodbujevalca


Zdravila


Glede na etiologijo in spremljajoče simptome

  • Glukoza (Glucosum 50%): 1 amp 5g/10ml: 50 ml ali 25 g iv (otroci: 2,5g/10ml: 2-4ml/kg

  • Nalokson (Narcanti): 1 amp 0,4mg/1 ml: 0,4-2 mg iv ali im; odmerke lahko ponavljmo na 2-3 minute; (pediatrični bolniki 0,1 mg/kg)

  • Tiamin (Plivit B1): 1 amp 100mg/1ml: 100 mg (otroci: 50 mg) iv ali im



Nadaljna obravnava




Merila za sprejem v bolnišnico


  • Ob sumu na kardialno sinkopo sprejem v enoto z monitorjem

  • Krvavitev iz prebavil



Merila za odpust v domačo oskrbo


  • Refleksna sinkopa, posebno pi mlajših osebah: bolnik je lahko voden ambulantno

  • Bolniki s hipovolemijo, hipoksijo, anemijo ali hipoglikemijo je lahko sprejet ali odpuščen glede na resnost stanja in osnovnega vzroka bolezni



Nadzor bolnika


  • Bolniki s kardialnimi vzroki za sinkopo potrebujejo pogoste kontrolne preglede, posebno če se zdravijo z antiaritmiki


Možni zapleti


  • Poškodba ob padcu

  • Smrt, če je v ozadju sinkope kardialna aritmija



Prognoza


  • Nizka (2-5%) – mlajši bolniki (pod 60 let) z nekardiogeno sinkopo

  • Srednja (20%) – starejši bolniki z nekardiogeno ali sinkopo neznanega vzroka

  • Visoka (32-38%) – bolniki s kardiogeno sinkopo


Klasifikacija / šifriranje:


MKB10: R55.0


Priporočeno slovstvo

Gilman JK: Syncope in the emergency department. A cardiologist's perspective. Emerg Med Clin North Am 1995;13:955-971.

Kapoor WN: Workup and management of patients with with syncope. Med Clin North Am 1995;79:1153-1170.

Lempert T: Recognizing syncope: pitfalls and surprises. J R Soc Med 1996;89:372-375.

Linzer M, Gang EH, Estes NA, Wang P, Vonpenan V Kapoor WN: Diagnosing syncope part 1: Value of history, physical examination and electrocardiography. The Clinical efficcacy of Assessment Project of the American College of Physicians. Ann Int Med 1997;126:898-996.

Linzer M, Gang EH, Estes NA, Wang P, Vonpenan V Kapoor WN: Diagnosing syncope part 2: Unexplained syncope. The Clinical efficcacy of Assessment Project of the American College of Physicians. Ann Int Med 1997;127:76-86.




Avtor


As.mag.Meglič Bernard dr.med.







Dostları ilə paylaş:
1   ...   6   7   8   9   10   11   12   13   14


Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©genderi.org 2019
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə