Dyt. KÜBra yazici online beslenme ve diyet danişmanliği beslenme ve diyet değerlendirme formu tarih

DYT. KÜBRA YAZICI ONLİNE BESLENME VE DİYET DANIŞMANLIĞI

BESLENME VE DİYET DEĞERLENDİRME FORMU Tarih:

KİŞİSEL BİLGİLER: Ad- Soyad : Medeni Durum : Cinsiyet : Meslek : Yaş : E-Posta : Kilo : Cep No : Boy : Şehir/Ülke :

TANISI KONULMUŞ HASTALIĞINIZ: BİRİNCİ DERECE AKRABANIZDA KRONİK HASTALIK: Yok Yok Var ……………………………………………………. Var ………………………...……………………….. DÜZENLİ KULLANDIĞINIZ İLAÇ(LAR): Yok Var ……………………………………………………..

GEÇİRDİĞİNİZ İŞLEM/AMELİYAT BESİN ALERJİSİ(LERİ): Yok Yok Var ………………………………………………….. Var ……………………………………………………… İDRAR SÖKTÜRÜCÜ/LAKSATİF/ZAYIFLAMA İLACI/KUSMA ÖYKÜSÜ: Yok Var ……………………………………………….. GÜNLÜK UYKU DÜZENİNİZ: REGL DÜZENİNİZ: Y Yok Yok Var ……………………………………………….. Var ………………………………………………………………. SİNDİRİM SİSTEMİ: DÜZENLİ TUVALET ALIŞKANLIĞINIZ : Yok Var ………………………………………….. SİNDİRİM SİSTEMİ PROBLEMİNİZ : (KABIZLIK, İSHAL, ÜLSER, REFLÜ, BULANTI, YUTMA GÜÇLÜĞÜ Yok Var …………………………………………… YEDİĞİNİZDE MİDENİZE RAHATSIZLIK VEREN BİR YİYECEK VEYA İÇECEK VAR MI? Yok Var ……………………………………………

ALIŞKANLIKLARINIZ: Öğün Düzeni : Yok Var ………………………………… Atlanan Öğün : Yok Var ………………………………. Ara Öğün Alışkanlığı : Yok Var ..……………………………… Atıştırma Alışkanlığı: Yok Var ………………………………… Vazgeçilmez Besin : Yok Var ………………………………… Tüketmediğiniz Besin: Yok Var ………………………………… Dışarıda Yemek Yeme Alışkanlığı : Yok Var ………………………………… Hızlı Yemek Yeme Alışankanlığı : Yok Var ………………………………… Gece Yemek Yeme Alışkanlığı : Yok Var ………………………………… Psikolojik Durumunuz Beslenmeyi Etkiler Mi? Hayır Evet ………………………………..

GÜNLÜK TÜKETİM MİKTARINIZ: Su : ……………………………………………………………………….. Çay / Kahve : ………………………………………………………………………... Maden Suyu : …………………………………………………………………………. Asitli İçecekler : ………………………………………………………………………… Şeker : ………………………………………………………………………… Tatlandırıcı: ………………………………………………………………………… Sigara : ………………………………………………………………………… Alkol : ………………………………………………………………………..

KİLO ALMA/VERME ÖYKÜNÜZ: Ne Zaman Kilo Almaya/Vermeye Başladınız? …………………………………………………… Şu Ana Kadar Görülen En Yüksek / En Düşük Kilonuz? ………………………………………………….. Kilo Alma / Verme Sebebiniz Sizce Nedir? ……………………………………………....... Daha Önce Uygulanan Diyet Programı / Süresi / Sonuç ? ………………………………………………….. Geri Alındıysa / Verildiyse Kaç Kilo ? ..………………………………………………… Hedeflediğiniz kilo nedir? ..…………………………………………………

FİZİKSEL AKTİVİTE ÖYKÜNÜZ: Düzenli Olarak Yaptığınız Bir Fiziksel Aktivite Var Mı? Sıklığı Nedir? Yok Var ……………………………………………………………….. Fiziksel Aktivite Yapmaya Engel Bir Sağlık Sorununuz Var mı ? Yok Var ………………………………………………………………..

*Dün Gün Boyu Beslenmenizin Öğün Saatleri / İçeriği / Porsiyon Miktarları Olmak Üzere Yazar Mısınız?

Kahvaltı: ( ) ……………………………………………………………………………………………………………………………………….

Ara Öğün: ( ) ………………………………………………………………………………………………………………………………………

Öğle Yemeği: ( ) ………………………………………………………………………………………………………………………………………

Ara Öğün: ( ) ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

Akşam Yemeği: ( ) ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

Ara Öğün: ( ) ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

BUNLARIN DIŞINDA BİLMEMİ İSTEDİĞİNİZ BİR ŞEY VAR İSE NOT EDİNİZ 