Ekspert på eige LIV, og på andre sine? Fagkunnskap møter brukarkunnskap Kjersti Håvardstun

Ekspert på eige liv, og på andre sine? Fagkunnskap møter brukarkunnskap

• Kjersti Håvardstun

• Treningskontaktkurs 2006

Forsknings- og praksisfelt

• Psykisk helsearbeid er både et kunnskapsfelt og et praksisfelt.

• God praksis avhengig av kunnskap.

• Men hva slags kunnskap?

• Pasientenes/brukernes eller fagfolkenes?
• Og hvilke fagfolk?
• Og hvilke brukere?

Forbehold

• “Brukerne” er like forskjellige som folk i alminnelighet.

• Fagkunnskapen skifter, ulike tradisjoner

• Moteretninger,
• psykoanalyse, behaviorisme, nevrobiologi

Vet brukerne sitt eget beste?

• Langt igjen før brukerperspektivet er gjennomført som god evidensbasert praksis.

• Fortsatt er oppfatningen mange steder

• at pasientene ikke vet sitt eget beste, at de derfor er pasienter.
• at fagfolk alene har den kunnskap som er nødvendig for å kurere dysfunksjonelle tanker, språk, følelser og atferd, - ettersom det er ”i hjernen” det sitter.

Evidensbasert kunnskap?

• Utbredte oppfatninger:

• ”Bare vitenskapelig forskning kan gi svaret på hvordan behandlingen skal foregå”.

• ”Det trengs mer evidensbasert kunnskap basert på den medisinske vitenskaps metoderegler”.

• Metodekravene favoriserer bestemte behandlingsformer

Hvis kunnskapen kolliderer, hva da?

• Hva om den evidensbaserte, vitenskapelig baserte kunnskap, fagkunnskapen, ikke stemmer overens med brukernes ønsker, og viktigere: med pasientenes erfaringer om god og virkningsfull behandling?

• Hvis fagkunnskapen og brukerkunnskapen ikke stemmer overens:

• Hvilken kunnskap skal da ha forrang?

Spenningsfeltet mellom brukerens og fagfolkenes kunnskap, ikke enten-eller

• Konflikten mellom fagfolks kunnskap med vitenskapens hjelp og pasientens umiddelbare erkjennelse av egen lidelse og egne behov kan være en fruktbar motsetning.

• Det er i dette spenningsfeltet ekte kunnskap og god praksis oppstår og kan videreutvikles.

• Men er det slik i dag?

Kjenne pasienten?

• Einar Kringlen (1990) har formulert et viktig poeng: ”Dess bedre man kjenner pasienten, dess vanskeligere er det å diagnostisere ham”

• Løsningen på dette dilemmaet bør ikke være å unnlate å bli kjent med pasienten for å lette diagnostiseringen.

”En person med psykiske problemer…”

• ”En person med psykiske problemer må ikke bare ses som pasient, men som et helt menneske med kropp, sjel og ånd. Nødvendig hensyn må tas til menneskets åndelige og kulturelle behov, ikke bare de biologiske og sosiale. Psykiske lidelser berører grunnleggende eksistensielle spørsmål. Brukernes behov må derfor være utgangspunktet for all behandling og kjernen i all pleie, og dette må prege oppbygging, praksis og ledelse av alle helsetjenester.” (Opptrappingsplanen)

Gi ordet til brukerne/pasientene

• Den beste måten å beskrive psykiske lidelser på, er kanskje å gi ordet til pasienten selv?

Brukerkunnskap: De hjelpsøkendes egen stemme

• Hvordan beskriver pasientene sine problemer og hva synes de har hjulpet?

• Hvordan ser brukerkunnskapen ut?

• Eksempler fra to studier

• Vendepunkthistorier
• Recovery

Vendepunktshistorier

• Ragnfrid Kogstad:

• Hva synes mennesker med psykiske lidelser om behandlingen de har fått? (Svar fra nesten 1000 medlemmer av Mental Helse).

• Pasientene skrev vendepunkthistorier, en positiv og en negativ opplevelse i møtet med psykiatrien og som hadde gjort at de hadde fått det ”betydelig bedre” eller verre.

Fokus

• Det som går igjen i de positive vendepunktshistoriene er terapeuter som ikke fokuserer på sykdom, medisiner og terapi, men på dagligliv, jobb og ressurser, som har tålmodighet og tid, som også hjelper med å løse dagligdagens problemer, og som stiller opp.

Brukerkunnskapen: Sorg, fortvilelse, traumer…

• Den som trenger hjelp, snakker sjelden om lidelsen i konstruerte allmennbegreper, som diagnoser,.

• Fremfor å benytte en diagnose, forteller folk om sorg og fortvilelse, manglende egenverdi eller selvtillit, traumer fra barndommen, forholdet til mor eller far, seksuelt misbruk, utbrenthet, osv. (Kogstad 2003).

Hva skaper vendepunkt.

• Føle seg trygg,

• Få oppmuntring,

• Bli akseptert,

• Få bekreftelse fra andre,

• Være til nytte,

• Ikke være alene,

• Mulighet til å åpne seg,

• Sjanse til å tie og bli forstått,

• Hjelp til arbeide seg gjennom det vanskelige.

Eksempler

• En av pasientene skrev:

• ”På psykiatrisk sykehus møtte jeg to behandlere som begge ga meg den oppmerksomheten jeg da trengte. Det å bli sett med kjærlige øyne, med å tenke positivt om meg da jeg ikke klarte det. Begge disse trudde godt om meg – akkurat det var avgjørende. Disse opplevelsene lever jeg på enda. Det er kanskje blant de sterkeste møtene i mitt liv. Fordi de var ekte.”

Krav til terapeuten

• Et menneske som gir tillit og bekreftelse, har tid og tålmodighet til å være hos dem over lang tid, og skaper en atmosfære av åpenhet.

• Evnen til å møte pasientene på denne måten handler ikke bare om profesjonsatferd, ikke hva man kan, men hvem man er.

• Hva slags relasjon man kan inngå i betyr mer enn tekniske ferdigheter

”Tid, tillit og tålmodighet”

• Beskrivelsen av hva som bidrar til positive endringer virker hverdagslig, kanskje selvfølgelig, og har lite å gjøre med det som vanligvis oppfattes som medisinsk spisskompetanse.

• For trivielt for en bestemt type vitenskap?

”Recovery” tradisjonen

• Marit Borg.

• Pasienters beskrivelser av bedringsprosesser (”recovery”).

• Recoverytradisjonen: Mye å lære fra dem som er blitt bedre (Davidson og Strauss 1995; Davidson et al. 2003; Strauss 1992).

• Intervjuer med 15 tidligere pasienter, de fleste med schizofrenidiagnose. Bedre/Bra. Ikke innlagt på 2 år.

• Mange ville tidligere blitt kalt kronikere.

Respekt, forståelse, samtale

• Alle var blitt bedre, mange ”friske”.

• Særlig å bli behandlet med respekt, empati, forståelse, at noen hørte etter og interesserte seg for dem, ble nevnt som terapeutens bidrag til bedringsprosessen.

• Det var ikke først og fremst teknikkene eller de spesifikke metodene pasientene trakk fram, men samtalene og relasjonen der pasienten ble tatt på alvor.

Tilgjengelighet, stabilitet, interesse

• De små ord og gjerninger, bruddene på den profesjonelle ekspertrollen, å bli behandlet som et medmenneske med fantasi og tid, var noe mange pasienter trakk fram.

• De som opplevde en genuin interesse for dem selv som person, starten på en god prosess.

• Det gjaldt også for terapeuten å ha tid og å holde ut, være tilgjengelig – gjerne over flere år.

Personer med ressurser

• Tidligere pasienter ønsket å bli sett som personer med ressurser.

• Ikke sjelden har pasientene andre behov enn den diagnoseorienterte helsetjenesten skulle ønske at de hadde.

Hva trenger pasientene? Hva ønsker pasientene? Det samme som oss andre

• Tid

• Sosial støtte

• Trøst

• Bli integrert

• Tatt vare på

• Kjenne seg elsket

• Selvrespekt

• Komme i arbeid

• Ha (mye) penger

• Få utdannelse

• Forandre seg

Medisinsk spisskompetanse er ikke avgjørende, ifølge pasientene

• Medisinering spiller en beskjeden rolle i positive vendepunkthistorier.

• Positive vendinger forbindes med tillit, oppmuntring, trygghet, åpenhet, ikke være alene, trygg relasjon, tid, mulighet til å bearbeide traumer, økt selvinnsikt, hjelp med praktiske problemer, jobb, bolig, penger.

• Hva som skaper positive vendepunkt virker hverdagslige, kanskje selvfølgelige og ser ut til å ha lite å gjøre med profesjonell spisskompetanse.

Ekspertkulturens bidrag

• Ekspertkulturenes bidrag til bedring er overvurdert, skal vi tro disse pasientene.

• Blir noen så opptatt av sin spesialiserte ekspertkunnskap at de glemmer å være medmennesker overfor pasienter med lidelser som kanskje ikke trenger medisinsk spisskompetansen?

• Som også Habermas sier:

• ”det ikke-profesjonsorienterte språket må oppvurderes i møtet og i samtalene med pasientene. Bare slik kan en nå fram og få i gang en relasjon og en dialog om det pasientene har på hjertet”.

Relasjoner og gode allianser

• Ifølge pasientene er det ikke teknikken eller teknologien, men samtalen og relasjonen som er avgjørende.

• Dette bekreftes også av forskningen: Kvaliteten på relasjonen har større betydning enn den terapeutiske teknikken (Hubble, Duncan & Miller, 1999)

• Medisinsk og kontekstuell modell (Wampold, 2001).

Den terapeutiske relasjonen

• For å nå fram til brukeren må utgangspunktet for relasjonen tas i brukerens virkelighetsoppfatning og språklige fremstilling av den.

• Hverdagsspråket må prioriteres ved møtet med pasientene dersom en skal nå fram til deres psykologiske funksjoner og dermed også psykiske funksjonshinder (dysfunksjoner).

Den terapeutiske alliansen viktigst

• Den gode relasjonen og terapeutens evne til å skape den, er avgjørende for utbytte av terapi.

• Fire hovedfaktorer for godt terapiresultat:

• Klienten selv og ekstraterapeutiske faktorer 40%
• Håp og forventninger 15%
• Relasjonen 30%
• Teknikk/terapeutisk modell 15%

Konklusjoner: 1. Inngangsporten til psykiske lidelser er de subjektive erfaringer

• De subjektive erfaringene, tankene, følelsene og de språklige ytringene er inngangsporten til de psykiske lidelsene og forutsetningen for å forstå den individuelle uttrykksformen.

2. Ny tjeneste, ny tenkning

• Med omlegging fra institusjon til lokalsamfunn er det behov for ny ”ideologi”, nye modeller for det psykiske helsearbeidet. (f.eks; Treningskontaktmodellen)

• Den medisinske spesialiteten psykiatri, med vekt på kroppsinterne, nevrobiologiske ”maskinfeil” er uegnet som utgangspunkt i de fleste tilfelle.

3. ”Psykisk helsearbeid”

• Nye Fagmiljøer skal etableres, utvikles, vedlikeholdes.

• Psykisk helsearbeid : Ikke særomsorg, men fagfelt