Erkek cinsel sağLIĞI



Yüklə 51,6 Kb.

tarix26.05.2018
ölçüsü51,6 Kb.


ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

164


 Erektil disfonksiyon (ED), bir erkeğin en az altı ay süre

ile cinsel ilişki için yeterli penis ereksiyonunu sağlama ve/

veya sürdürmede yetersizlik hali olarak tanımlanmıştır (1).

Dünyada ve ülkemizde erektil disfonksiyon görülme pre-

valansı  sahip  olunan  farklı  sosyodemografik  özelliklere

rağmen yaşla birlikte artış gösterdiği ve eşlik eden siste-

mik hastalıklarla birlikte bu artışın hızlandığı görülmekte-

dir. Lindau ve ark. larının 2007 yılında yaptıkları çalışma-

larında Amerika Birleşik Devletlerinde ED görülme oranla-

rı;  57-64  yaşları  arasında  %30.7,  64-74  yaşları  arasında

%44.6  ve  75-85  yaşları  arasında  %43.5’dir.  Ülkemizde

yapılan 1982 erkeği kapsayan bir çalışmada da ED preva-

lansı %69.2 olarak bulunmuştur (1,2).

 Ereksiyonun  meydana  geliş  mekanizması  bugün  için

çok  açık  bir  şekilde  ortaya  konulmuştur.  Norömediyatör

olarak Nitrik Oksit’in penis kavernozal düz kas hücrelerin-

de  membranı  geçip  Guanozin  trifosfatı  siklik  guanozin

monofosfat haline çevirip hücre içi Ca seviyelerini düşüre-

rek  düz  kas  hücrelerinde  relaksasyona  neden  olmasıdır.

Lokal  olarak  ereksiyonun  oluşması  ise  siklik  Adenozin

monofosfat yolu üzerinden gerçekleşmektedir (3).

 Erektil disfonksiyon yaşla artış gösteren ve hayat kali-

tesini olumsuz olarak etkileyen bir hastalıktır. Günümüzde

tedavi amaçlı olarak devreye giren birden fazla alternatif

yollar vardır. Bu yollar ana başlık olarak ikiye ayrılabilir.

 A) Medikal tedaviler  

B) Cerrahi tedaviler

 Medikal tedaviler içinde günümüzde kullanılan araçlar

fosfodiesteraz  tip  5  enzim  inhibitörü  olan  ilaçlardır.  Bu

ilaçların yetersiz kaldığı, kullanılmasının sakıncalı olduğu,

veya  PDE5  enzim  inhibitörlerinin  tolere  edilemediği

durumlarda  (kavernozal  sinirlerin  hasar  gördüğü,  veno-

oklüziv  disfonksiyon,  zorunlu  nitrat  kullanımı,  PDE5

cevapsızlık hali gibi.) ise devreye intrakavernozal enjeksi-

yon tedavi alternatifleri girmektedir. Hastaların PDE5 inhi-

bitörlerini bırakma nedenleri içinde ise ilk sırayı hastaları

beklentilerini tam olarak karşılanmaması (%42.3), sonraki

nedenler  ise  sırayla;  yüksek  fiyat  (%37),  cinselliğe  ilgi

azalması  (%30.5),  ereksiyon  yeteneğinin  düzelmesi

(%15),  eşin  seksüel  ilgi  azlığı(%14.6),  ilaç  yan  etkileri

(%11,8) olarak bulunmuştur (4).

 İntrakavernozal ilaç tedavileri bundan tam 31 yıl önce

Virag ve Brindley tarafından ilk olarak tanımlanmıştır (6,7).

Bu araştırmacıların kullandıkları vazoaktif ilaçlar, papave-

rin  ve  fenoksibenzamin  olmuştur.  İntrakavernozal  ilaçlar

hücre  içi  siklik  Adenozin  monofosfat  konsantrasyonunu

artırarak  hücre  içi  Ca  seviyesinin  düşmesine  ve  düz  kas

hücresinin relaksasyonuna neden olmaktadırlar (5).



İntrakavernozal enjeksiyon tedavisinin endikasyonları

 Fosfodiesteraz  tip  5  enzim  inhibitörlerinin  etkili  oral

tedavi alanına girmesi nedeniyle intrakavernozal enjeksi-

yon tedavileri ikinci basamak tedavi yolları olarak kalmış-

tır. Esasında erektil disfonksiyonu olan her hasta ( ancak

kontrendikasyonlu  olanlar  hariç)  intrakavernozal  enjeksi-

yon tedavisi için potansiyel aday olanlardır. Ayrıca erektil

disfonksiyonun  etiyolojik  kökenini  araştıran  radyolojik

çalışmaların yapılabilmesi için de intrakavernozal enjeksi-

yonlara ihtiyaç vardır (8,9).

 Fosfodiesteraz tip 5 enzim inhibitörlerinin etkili olmadı-

ğı %25-32’lik bir hasta grubunda da tedavi aracı olarak yeri

vardır (8). İntrakavernozal enjeksiyon tedavilerinin kümüla-

tif  başarı  oranları  yüksektir.Yapılan  bir  çalışmada  bu  oran

%78.3  olarak  bildirilmiştir.  İCİ  tedavisi  alan  bir  hastanın

bunu başka bir arkadaşına önermesi oranı ise %86 dır (5).



İntrankavernozal enjeksiyon tedavisinin kontrendikas-

yonları

 İntrakavernozal  ilaç  enjeksiyonlarının  kontrendikas-

yonlarını şöyle sıralayabiliriz (8,10,11).

 

Erektil disfonksiyon tedavisinde intrakavernozal



 

enjeksiyon tedavisi 



Prof. Dr. Bilal Gümüş

Celal Bayar Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı


Derleme

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

165


 a) İntrakavernozal uygulanacak ilaca karşı aşırı duyarlı-

lık


 b) Priapizme eğilimli hasta grubu

 c) Orak hücreli anemi, multipl myeloma, lösemi gibi

hematolojik hastalıklara sahip hastalar

 d) Antikoagülan ilaç tedavisi alanlar

 e) Enjeksiyon yapabilme yeteneğine sahip olmayanlar

 f) Enjeksiyon fobisi olan hastalar

 g) Ciddi kardiyovasküler ve serebrovasküler hastalığa

sahip olan hastalar



Nasıl uygulanır - hasta eğitimi

 Hastalar intrakavernozal enjeksiyonun nasıl yapılacağı

konusunda  eğitilmelidir.  Enjeksiyon  için  insülin  iğnesi

uygundur. Penisde lokal antiseptiklerle enjeksiyon bölge-

si  temizlenir.  Enjeksiyon  penisin  üst  lateral  bölgesinde

kavernozal cisimlerden sadece birine yapılmalıdır. İğnenin

penis kavernozal dokusuna gireceği bölgede herhangi bir

damarsal  yapının  olmadığı  görülmelidir.  Enjeksiyonun

oturur  vaziyetteyken  yapılması  uygundur.  Enjeksiyonlar

haftada 2-3 kez yapılabilinir. Hastanın eğitimine rağmen

herhangi  bir  aksi  durumda  hekimine  ulaşabileceği  bir

haberleşme aracının bilgileri verilmelidir.

 Hastalar  yapılan  intrakavernozal  ajanların  sonucunda

gelişebilecek olan uzamış ereksiyon konusunda bilgilen-

dirilmelidir.

İntrakavernozal uygulanan ilaçların etki mekanizması

 İntrakavernozal  olarak  uygulanan  ilaçlar  birden  fazla

farklı farmakolojik yollar kullanarak etki göstermektedirler.

Bunlar;


 a) Adrenerjik sinirlerden norepinefrin salınımını inhibe

ederek


 b)  Endoteliyal  hücrelerde  anjiotensin  reseptör  blokajı

yaparak


 c) Adenilat siklaz yoluyla ATP den cAMP oluşumuna

yol açarak;

 hücre içi Ca seviyelerini düşürürler ve endotel hücresi-

nin  relaksasyonuna  yol  açarlar.  Bu  relaksasyon  sonucu

kavernozal dokuda gevşeme meydana gelir ve ereksiyon

gerçekleşir. Oluşan ereksiyon 30 ile 180 dakika arasında

sürebilir (11).

İntrakavernosal ilaç uygulamalarının yan etkileri

 İntrakavernozal ilaç tedavisinde en sık oluşabilen yan

etkiler (11),

 a) Uzamış ereksiyon / priapizm

 b) Kavernozal doku fibrozisi

 c) Penil hematom

 d) Enfeksiyon oluşma riski

 e) Enjeksiyon iğnesinin kırılması

 f) Hipotansiyon

 Uzamış ereksiyon/priapizm, 6 saati geçen süre ereksi-

yon oluşacak olursa meydana gelmiş sayılır (12,13). Doza

bağlı  olarak  oluşur.  Yayınlanan  yazılarda  %0.25-7.3  ora-

nında rapor edilmiştir. Kavernozal dokunun serum fizyo-

lojik  ile  irrige  edilmesi  ve  intrakavernozal  sempatikomi-

metik ilaçların uygulanması ile tedavi edilebilir. Bunun için

0.1-0.5 mg fenilefrin veya 5-20 mg etilefrin kullanılabilir

(14).

 Penisde enjeksiyon yerinde kanama ve hematom oluş-



ması  da  sık  görülen  istenmeyen  patolojilerdir.  Bunların

yanında daha seyrek olarak görülen komplikasyonlar ise;

bazı  ajanların  kullanımına  bağlı  olarak  (  papaverin  HCl)

karaciğer  fonksiyon  testlerinde  yükselme,  enjeksiyon

yerinde  abse  formasyonu,  penil  kavernozal  trombosis

sayılabilir (Tablo 1) (15).



İntrakavernozal tedavide kullanılan ilaçlar

  1) Papaverin

 Papaver somniferum bitkisinden elde edilen bir non-

opiat  maddedir.  İntrakavernozal  olarak  erektil  disfonksi-

yon tedavisinde kullanılan ilk ilaçtır (6,15). Hücre seviye-

sinde, papaverin nonspesifik fosfodiesteraz enzim inhibi-

törü  olarak  cAMP  ve  cGMP  düzeylerinin  yükselmesine



Tablo 1: İntrakavernozal ajanlarda sık görülen yan etki oranları

Madde

Priapizm

Fibrozis

Ağrı

Karaciğer enzimlerinin yükselmesi

Papaverin

%7.1

%5.7


%4

%1.6


Papaverin+Fentolamin

%7.8


%12.4

%11.6


%5.4

PGE1


%0.36

%0.8


%7.2

%0



ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

166


neden  olur.  Bunun  sonucu  olarak  da  korporal  düz  kas

gevşemesi ve penil ereksiyon gerçekleşir. Çift hemodina-

mik  etkiye  sahiptir.  Hem  arteriyel  kan  akımı  hem  de

venöz akım üzerindeki rezistansı arttırıcı etkiye neden olur

(15,16).

 Papaverin karaciğerde metabolize edilir ve diğer vazo-

aktif ajanlardan daha uzun bir yarı ömre sahiptir. Bundan

dolayı karaciğer yetmezlikli kişilerde kullanımında dikkatli

olunması gerekir (11). Papaverinin tek başına veya kom-

bine kullanımda kavernozal endoteliyal hücrelerde artmış

hasarlara  neden  olduğu  rapor  edilmiştir.  Aynı  etki  Pros-

taglandin  E1  kullanımında  ise  görülmemiştir  (15).  Papa-

verin etkili bir ilaçtır fakat monoterapik ajan olarak uzun

süre  kullanılmamaktadır.  Fibrozis  ve  priapizme  neden

olması diğer ajanlara göre daha yüksek orandadır (16).

 2) alfa adrenoreseptör antagonistleri

 Penil  detumesansından  sorumlu  olan  sinir  sistemi

sempatik sistemdir. Penil kavernozal tonisisite noradrena-

lin vasıtasıyla alfa adrenerjik reseptörlerin stimülasyonuyla

sağlanmaktadır. Bu reseptörlerin bloke edilmesinin erek-

siyonu sağlayabileceği düşünülmüştür ve bu ajanlar dev-

reye girmiştir. Bununla birlikte uygulamalarında ise düşü-

nüldüğü kadar başarılı olmamışlardır (16).

  a) Phentolamine:  Kompetetif,  non  selektif  alfa1  ve

alfa2  adrenoreseptör  blokeridir.  Detümesans  hali  alfa1

adrenoreseptör aktivitesinin devamlılığı ile sağlanmakta-

dır (11). Fentolamin aktivitesi aynı zamanda K- kanalları-

nın açılması yönünde etki ile de olmaktadır. İnsanlarda 5

mg intrakavernozal fentolamin uygulanması sadece tüme-

sansa  neden  olmuştur.  Rijid  ereksiyon  sağlanamamıştır.

Bundan dolayı da papaverinle kombine olarak kullanıma

girmiştir  (11,15,16).  Oral  fentolamin  etkisi  minimaldir.

Yarı  ömrü  30  dk.  olmasına  rağmen  2.5-4  saat  etkinliği

vardır.  Kardiyak  aritmilere  ve  miyokard  enfarktüslerine

neden olduğunu belirten yayınlar mevcuttur (16).

  b) Thymoxamine (Moxisylyte): alfa1 adrenoreseptörle-

ri  üzerinde  kompetetif  ve  selektif  bir  bloker  ajandır.  Etki

süresi 3-4 saate yakındır. Thymoxamine bir prodrug ilaçtır.

Aktif metaboliti deasetilmoxisylate dır.İdrarla vucuttan atı-

lım gösterir. Moksisilatın intrakavernozal olarak enjeksiyo-

nu ereksiyona neden olmaktadır. Papaverine kıyasla daha

az etkindir. Ereksiyonu ancak tümesans fazına kadar getire-

bilmektedir. Buvat ve arkadaşlarının çalışmasında kaverno-

zal fibrozise daha az neden olduğu gösterilmiştir (16,17).

  3) prostaglandin e1 (alprostadil)

 Prostaglandin E1 kavernozal düz kas hücresi yüzeyin-

de bulunan EP prostaglandin reseptörleri üzerinden etki-

sini  göstermektedir.  Adenil  siklaz  yolağı  üzerinden  ATP

den cAMP artışına yol açarak hücre içi Ca düzeyini düşü-

rür  ve  endotel  hücresinde  relaksasyon  meydana  getirir.

Bunun  dışında  adrenerjik  sinir  liflerinden  noradrenalin

seviyesini azaltır ve endotel hücresindeki anjiotensin 1-2

reseptör blokajı da yaparak oluşan relaksasyonu arttırır ve

ereksiyon oluşmasına katkı sağlar (11,15). Prostaglandin

E1 penil dokuda metabolize edilir.

 Prostaglandin  E1  çeşitli  farmakokinetik  özelliklere

sahiptir. Bunlar; sistemik vazodilatasyon, trombosit agre-

gasyonunu önlemek, intestinal aktiviteyi arttırmak gibidir

(16).  Klinik  çalışmalarda  erektil  disfonksiyonlu  hastaların

%40 ile %70’i intrakavernozal enjeksiyon uygulamasından

fayda görürler (18).

  4) vazoaktif intestinal polipeptid

 Vazoaktif intestinal polipeptid, penis dokusunda nöro-

modulatör ve nörotransmitter olarak rol oynayan bir ajan-

dır. Sadece in vitro olarak korpus kavernozum dokusunda

ve  penil  vasküler  düz  kas  hücrelerinde  güçlü  gevşetici

özelliğe sahiptir.

 Potent  erkeklerde  intrakavernozal  olarak  verilmesi

ereksiyona yol açmamıştır (11,16). Tek başına ereksiyon

yapıcı özelliği çok zayıf olduğu için kombine tedavi şema-

ları içinde yer almaktadır. Yarı ömrü 30 dakikadır ve kara-

ciğerden  metabolize  edilir.  Çok  sık  görülen  yan  etkileri

yüzde  kızarma  ve  baş  ağrısı  olmakla  birlikte  priapizm

görülme riski çok düşüktür (11).

  5) kombine tedaviler

 Papaverin + Fentolamin + Prostaglandin E1 kombine

tedaviler  olarak  çok  sık  bir  şekilde  erektil  disfonksiyon

ikinci basamak tedavisinde yer almaktadır.

 Papaverin  +  Fentolamin  (Androskat)  çeşitli  Avrupa

ülkelerinde piyasada bulunmaktadır. Her bir ml’de; 15 mg

papaverin ve 0.5 mg fentolamin içermektedir. Bu kombi-

nasyonun en çok riskli yan etkisi priapizmdir (15).

 Üçlü ilaç kombinasyonu olarak;

 Papaverin + fentolamin + PGE1 üçlü kombinasyon olarak

kullanılmaktadır. Güçlü bir ereksiyon sağlarlar. İlk olarak 1990

yılında  Goldstein  tarafından  klinik  uygulanıma  sokulmuştur.

Eczanelerde hazır ürün olarak bulunmamaktadır. Kişiye özel



Derleme

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

167


olarak  eczacı  tarafından  hazırlanmaktadır  (15).  Montorsi  ve

ark. önerdiği üçlü karışım ve uygulama dozu ise; Papaverin

150mg/mL + PGE 130 mikrogram/mL + Fentolamin 5mg/

mL. Uygulanan doz miktarı: 0.18-0.21 mL dir (5).

 Vazoaktif intestinal polipeptid + fentolamin (İnvicorp)

1992 den itibaren erektil disfonksiyon tedavisinde kullanı-

lan ajanlardır. 25 µg/ 1mg veya 25 µg/2 mg olan ticari

şekliyle bulunmaktadır (15).

 Günümüz erektil disfonksiyon tedavisinde intrakaver-

nozal enjeksiyon 2. basamak tedavi modalitesi içinde yer

almaktadır. Uzun süreli kullanımı maalesef hastalar tarafın-

dan tercih sebebi olmamaktadır. Gelecekte minimal yan

etkili  ajanların  araştırılması  bu  tedavi  metodunu  tekrar

güncel hale getirebilir.



Kaynaklar:

1.  Gürbüz  N,Taşcı  Aİ:Dünya  ve  Türkiye’deki  erektil  disfonksiyonun 

epidemiyolojisi.Erkek  ve  Kadın  Cinsel  Sağlığı  Edit:A.  Kadıoğlu,Türk 

Androloji Derneği Yayını.2004,57-74.

2.  Lindau ST,Schumm P,Laumann EO,Levinson W,et al:A study of sexuality 

and  health  among  older  adults  in  the  United  States,N  Engl  J  Med 

2007;357(8),762-74.

3.  Cellek  S.Ereksiyonun  moleküler  fizyolojisi.Erkek  ve  Kadın  Cinsel 

Sağlığı,Edit:A.Kadıoğlu,Türk Androloji Derneği Yayını,2004,39-54.

4.  Jian BP,Yu CC,SU CC,Tsai JY:Compliance of sildenafil treatment for erectile 

dysfunction  and  factors  affecting  it.Int  J  Impot  Res.2006;181(2):146-

149.

5.  Porst H,Burnett A,Brock G,Ghanem H et al.:SOP Conservative (Medical 

and  Mechanical)  treatment  of  erectile  dysfunction.  J  Sex  Med 

2013;10:130-171.

6.  Virag  R.  İntracavernosal  injection  of  papaverine  for  erectile  failure  . 

Lancet 1982;2:938.

7.  Brindley  GS.  Cavernosal  alpha  –blockage:  A  new  technique  for 

investigating erectile impotance.Br J Psych 1983; 143:332-337

8.  Usta  M,  Kuyukcuoğlu  U.  İntrakavernosal  farmakoterapi  erkek  seksüel 

disfonksiyonu  ,  Edit:S.  Tellioğlu,  A.  Kadıoğlu  Nobel  Tıp  Kitapevi  2000, 

153-160.

9.  Eardley I, Donatucci L, Corbin J, El-Meliegy A, Hatzim auratidisk et al. 

Pharmacotherapy for erectile dysfunction J Sex Med 2010,7:524-540

10.  Kirby R, Carson C, Goldstein I, Erectile Dysfunction Oxford Oxı 1st UK 

1999;59.

11.  Pinsky MR, Chawla A, Hellstrom W. Intracavernosal therapy and vacum 

devices to treat erectile dysfunction. Arch Esp Urol. 2010; 63(8): 717-

725.

12.  Mc  Mahon  CG.  Priapizm  associated  with  concurrent  use  of 

phosphodiesterase  inhibitor  drugs  and  intracavernous  injection 

therapy. Int J İmpot Res 2003,15: 383-384.

13.  Coombs  PG,  Heck  M,  Guhring  P,  Narus  J,  Mulhall  JP.  Areview  of 

outcomes of an intracavernosal injection therapy programme. BJU int. 

2012 (110), 1787-1791.

14.  Tsao, Alice K, Nehra A. İntracavernosal İnjection of Vasoactive Agents. 

Male Sexual Function A Guide to Clinical Management. Edit. Mulcahy 

JJ. Humana Pres. Totowa, New Jersey, 2006;287-300.

15.  Porst H, Adaikan G. Self injection, trans-urethral and topical therapy in 

erectile dysfunction. Sexual Medicine Edit: H.Porst, J.Buvat. 2006 Blac. 

Publ. 94-108.

16.  Andersson  KE.  Mechanisms  of  penile  erection  and  basis  for 

pharmacological  treatment  of  erectile  dysfunction.  Pharmacol  Rev. 

2011-63, 811-859.

17.  Buvat  J,  Buvat-  Herabaut  M,  Lemaire  A,  Marcilin  G.  Reduced  rate  of 

fibrotic nodules in the cavernous bodies following auto-intracavernous 

injections  of  moxisylyte  compared  to  papaverine.  Int  J  Impot  Res 

1991,3:123-128.

18.  Alexandre B, Lemaire A, Desvaux P, Amar E. İntracavernous injections 

of prostoglandin E1 for erectile dysfunction: patient satisfaction and 

quality of sex life on long-term treatment. J Sex Med 2007:4; 426-431.



Dostları ilə paylaş:


Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©genderi.org 2019
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə