Estenosis píloro-duodenal por úlcera péptica introduccion

ESTENOSIS PÍLORO-DUODENAL POR ÚLCERA PÉPTICA

INTRODUCCION

• INTRODUCCION

• La cirugía electiva en la úlcera péptica ha disminuido en las últimas tres décadas debido esencialmente a la eficacia de las drogas anti- secretoras y a la terapia anti-Helicobacter pylori.

• También, la cirugía de urgencia para la úlcera sangrante se ha reducido como consecuencia del uso frecuente de la moderna endoscopia terapéutica.

Sin embargo, las complicaciones por

• Sin embargo, las complicaciones por

• perforación aguda y por estenosis continúan

• exigiendo casi siempre una solución

• quirúrgica.

Según compromiso de la motilidad

• Según compromiso de la motilidad

• Compensada

• Subcompesada

• Descompensada

• Según diámetro de la estenosis

• Moderada: 10-15 mm

• Severa: <10 mm

• Mascada: <5 mm

SÍNTOMAS CLÍNICOS

• Dolor postpandrial epigástrico

• Nauseas y vómitos

• Saciedad precoz

• Plenitud epigástrica

• Indigestión

• Anorexia

SIGNOS CLÍNICOS

• Malnutrición

• Deshidratación

• Estómago dilatado (masa timpánica en epigastrio o en cuadrante superior izquierdo)

• Ondas peristálticas visibles en epigastrio

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

• Estudios de laboratorio

• Hemograma completo

• Proteínas

• Ionograma y Gasometría

• Test para Helicobacter pylori

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

• Estudios imagenológicos

• Radiografía de abdomen simple

• Estudio contrastado G I superior

• TAC con contraste oral

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

• Procedimientos diagnósticos

• Endoscopia digestiva superior con biopsia

• Test con solución de cloruro de sodio

• Estudio del vaciamiento gástrico con radionúclidos

TRATAMIENTO MÉDICO

• Si la causa de la obstrucción es la inflamación aguda y el edema

• Aspiración nasogástrica

• Hidratación parenteral

• Drogas antisecretoras

• Tratamiento de la infección por H. pylori

• En pacientes con severa malnutrición

• Yeyunostomía percutánea (nutrición enteral)

• Nutrición parenteral total (NPT)

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

• Pacientes con estenosis cicatrizal subcompensada o descompensada

• Pacientes en los que el tratamiento médico realizado durante un período de tiempo razonable falla para aliviar la obstrucción

• Pacientes en los que se ha intentado la dilatación endoscópica sin resultados

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

• MÉTODOS ALTERNATIVOS (tradicionales)

• Gastrectomía Subtotal

• Vagotomía Troncular con Antrectomia

• Vagotomía Troncular con Piloroplastia

• Vagotomía Troncular con Gastroyeyunostomia

• Vagotomía Selectiva con Resección o Derivación

• COMPLICACIONES TARDIAS: 20-30%

• (dumping, diarreas, gastritis por reflujo D-G)

A, B, Vagotomia Troncular con Antrectomia y anastomosis Billroth I en la estenosis péptica píloro-duodenal.

A, B, Técnica quirúrguica de la gastroyeyunostomia en la estenosis péptica píloro-duodenal.

EMPLEO DE LA VAS EN LA ESTENOSIS

• Aunque la necesidad de una reconstrucción pilórica o una derivación teóricamente podría negar algunas ventajas de la VAS sobre otras opciones, la preservación de la inervación antro-pilórica puede mantener un vaciamiento gástrico controlado y minimizar el reflujo duodenogástrico de la bilis

LA VAS EN LA ESTENOSIS DUODENAL Antecedentes y evolución

• I. ASOCIADA A LA DILATACION

• Dilatación digital (Fig. 1)

• 1973- Johnston D

• 1976- Mc Mahon MJ (9 % de restenosis)

• Dilatación con bujías (Fig. 2)

• 1978- Delanay P

• 1981- Dunn DC (6,7 % de recidivas ulcerosas)

Dilatación de la estenosis

I. ASOCIADA A LA DILATACION (cont…)

• I. ASOCIADA A LA DILATACION (cont…)

• Otros resultados

• 1981- Ferraz EM (27 % con pobres resultados)

• 1984- Gorey TF (15 % de recidiva y 18 % de estenosis)

• 1986- Hooks VH (14 % de recidivas)

• 1994- Wang CS (35,7 % de recidivas)

• 1996- Makela JT (43 % de restenosis)

II. LA VAS ASOCIADA A LA DUODENOPLASTIA

• II. LA VAS ASOCIADA A LA DUODENOPLASTIA

• Datos reunidos por Rossonis de 18 estudios

• publicados desde 1973 hasta 1995.

• 1997 Kuzin NM (8,6% de recidivas)

• 1997 Pomelov VS (mejores resultados con la Dp)

• 2000 Kurbanov FS (mejores resultados con la Dp)

• 2001 Ceneviva R (5% de recidiva)

• 2003 Zherlov GK (buenos resultados con la Dp)

• 2004 Rakhmetov NP (buenos resultados con la Dp)

III. LA VAS ASOCIADA A LA PILOROPLASTIA

• III. LA VAS ASOCIADA A LA PILOROPLASTIA

• 1967 Holle y Hart en Munich

• “Form and function pyloroplasty”

• + 2000 pacientes (UD, UP, UPP) 1,5% recidivas

• Estudios : VAS+Pp Versus VAS sola

• La VAS+Pp tuvo mejores resultados funcionales y menos recurrencia de la úlcera

POSIBLE MECANISMO FISIOPATOLOGICO DE LA RECIDIVA EN LA ULCERA YUXTAPILORICA

• POSIBLE MECANISMO FISIOPATOLOGICO DE LA RECIDIVA EN LA ULCERA YUXTAPILORICA

1982- Benjamín: El primero que utilizó un balón hidrostático como dilatador con ayuda de un endoscopio.

• 1982- Benjamín: El primero que utilizó un balón hidrostático como dilatador con ayuda de un endoscopio.

• 1995- Catalano F : Informó buenos resultados en 18 pacientes.

• 1996- Lau JYW: Solo el 50% de los pacientes permanecieron sin recidiva de la úlcera y de la obstrucción.

• 1996. Mizra: 50 % de los pacientes tuvieron recidivas entre 6 y 18 meses.

• 2004. Lam: La erradicación de la infección por HP después de la dilatación se asoció con menos recidivas.

• Los pacientes HP negativos no responden favorablemente a la dilatación.

A, B, C: Técnica de la dilatación endoscópica en la estenosis píloro-duodenal por úlcera péptica A’, B’, C’: Vista endoscópica

LA CIRUGIA DE MINIMO ACCESO EN LA ESTENOSIS DUODENAL PEPTICA

• LA CIRUGIA DE MINIMO ACCESO EN LA ESTENOSIS DUODENAL PEPTICA

• Casi todas las operaciones para tratar la enfermedad ulcerosa péptica se pueden ejecutar por esta vía con buenos resultados.

• En las estenosis duodenales, los procedimientos de drenaje también se pueden ejecutar con el empleo de endo-grapadoras o por medio de sutura manual.

RESULTADOS DE LA TÉCNICA DE HILL-BARKER CON DRENAJE EN LA ESTENOSIS DUODENAL PEPTICA. HOSPITAL MILITAR CENTRAL “DR. CARLOS J. FINLAY”

• OBJETIVO:

• Demostrar la efectividad de la vagotomía altamente

• selectiva con drenaje en la estenosis duodenal péptica.

• METÓDICA:

• Tipo de estudio: prospectivo, descriptivo y longitudinal.

• Universo: 64 pacientes con estenosis duodenal péptica. Período de estudio: De 1986 al 2003.

• Tipo de VAS: Técnica de Hill y Barker.

• Tipo de drenaje: Duodenoplastia y Piloroplastia.

TIPOS DE DRENAJE

• El tipo de drenaje estuvo condicionado a las características morfológicas de la estenosis y su distancia del píloro.

• En todos los casos se realizó una cuidadosa delimitación de la estenosis mediante maniobra de Kocher.

• DUODENOPLASTIA: Estenosis a 1,5 cm o más

• PILOROPLASTIA: Estenosis a menos de 1,5 cm

TIPOS DE DUODENOPLASTIAS

De Barroso (duodenectomia anterior con duodenorrafia transversa): en las estenosis resultantes de úlceras de la pared anterior en forma de reloj de arena. (4 pacientes)

De Barroso o de Tanner (Finney): en las estenosis secundarias a úlceras del borde superior del duodeno acompañados de seudo divertículo pre-estenótico contra lateral. (4 pacientes)

Duodenectomia Segmentaria (Onopriev): en las estenosis extensas y complejas por úlceras de la pared posterior, cuando no se pudo resolver con los demás tipos de plastias. (1 paciente)

TIPOS DE PILOROPLASTIAS

Piloroplastia de Finney: en las estenosis yuxtapilóricas como consecuencia de una úlcera del borde superior del duodeno con fibrosis. (10 pacientes)

Gastroduodenostomia de Jaboulay: en las estenosis secundarias a úlceras yuxtapilóricas y adhesión del píloro al páncreas o hígado, sin posibilidad de realizar la técnica de Finney. (13 pacientes)

Piloroplasita de Holle (Pilorectomia anterior): en las estenosis yuxtapilóricas secundarias a úlceras de cara anterior adheridas al músculo pilórico. (1 paciente)

CONSIDERACIONES

• En las estenosis duodenales pépticas, siempre que sea posible, se deben realizar procedimientos conservadores de órgano.

• La resección gástrica solo está justificada en las estenosis con atonía gástrica no recuperable, o en aquellos casos donde por dificultades técnicas no es posible el empleo de procedimientos para conservar el órgano.

CONSIDERACIONES

• La vagotomía altamente selectiva es la opción ideal, ya que, cuando se le asocia un proceder de drenaje no se anulan las ventajas de esta técnica.

• Estos procedimientos pueden realizarse por la vía de mínimo acceso.

• La dilatación con balón por endoscopia es un método que en casos seleccionados se pude realizar con buenos resultados.