F sik ofa rm a k olojide y e n ilik le r Sem pozyum u 1991 İstanb ul

---

F sik ofa rm a k olojide  Y e n ilik le r  Sem pozyum u  1991  İstanb ul

SATANDART  BİYOLOJİK  TEDAVİLERLE  KONTROL  ALTINA  A LIN AM AYAN   HOSPİTALİZE  PSİKİ­

YATRİK O LG U L A RD A   KLONAZEPAM

Arif Verimli ,Sefa Saygılı,Reşit  Kükürt,Fatih Altınöz, Ahmet Türkcan,Hakan Atalay 

Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları  Hastanesi

Ö ZET

Antikonvulsan ve  anksiyolitik bir benzodiazepin türevi olan klonazepam, son yıllarda 

antimanik bir ajan  olarak psikiyatride yerini  almıştır. Aşırı  hareketli,  öfkeli,  saldırgan olan ve standart  nöroleptik ve ECT 

tedavisine  rağmen  klinik denetim sağlanamayan  çeşitli tanılara  sahip 8  hastaya  ilave  olarak klonazepam verildi.  Kısa 

sürede  alman başarılı  sonuçlar literatür ışığında tartışıldı.

SUM M ARY

Clonazepam,  one of the  benzodiazepines have 

been  recognized in the recent years as an antimanic agent  besides its anticenwulsant  and  anksiolytic properties.

Clonazepam »'as tried a^ an  adjuvant  therapy on 8 patients \vit  h various diagnoses vhowere hyperkin etic,  aggressive and 

hostile. The symptoms could not be alleviated wt  h standard neuroleptic treatment  or ECT. The promis  ing results 

achieved in  a  short period are discussedwith referance to previous publications.

Klozepam, myoklonik ve petit  mal nöbetlerde kullanılan antikonvulsan bir drog olarak bilinmekte iken  son zaman­

larda  akut  mani  tedavisinin  de 

bir  ilacı  olduğu  gösterilmiştir  (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10).  Özellikle  basınçlı  konuşma,  zorla 

odalara girip  rahatsız  etme  ,  hiperseksüalite,  şiddet  ve  anksiete  gibi  belirtilere  sahip  akut  psikiyatrik  bozuklukların  tedavi 

edilmesinde  lityuma  üstün  bulunduğunu  gösteren  çalışmalar vardır  (3,5,10).  Bu  araştırmalarda  klonazepamın  üstünlükleri 

şöyle  sıralanmaktadır:

Hareketlilik  üzerine hızla  etki eder.  Oral  alımdan sonra  optimal plazma  seviyesine 1 ila 4  saatte ulaşır.

Ciddi yan  etkileri ve toksisitesi azdır.

Dozu  2 günde  1 kere  uygulanabilir. Çünkü, yanlanma  ömrü  rölatif olarak  uzundur (20-40  saat).  Bu  da  ilacın  uygu­

lanma aralıklarının  daha uzun  olmasını sağlar (1,2,3,5)

En  önemlisi  de ekstrapiramidal yan  etkiye sahip  değildir ve  iki  uçlu  hastalarda  tardiv diskinezi  riski yoktur.Bu yüz­

den lityuma hassas veya cevap vermeyen akut  manili nonpsikotik has  talarda yada nöroleptiğe dirençli kontrol altına alına­

mayan ajitasyonlarda  düşünülecek ciddi bir alternatif tedavidir (1,2,5).

Bununla  beraber  klonazepamin  psikotik  tablolu  bipolar  bozuklukta,  psikotik  belirtilere  etkisi  belirsizdir.  Fryk- 

holm’un  3  atipik  psikoz ve  1  şizofreni  benzeri  epileptik  psikozda  antipsikotik  etkisinin  de  bulunduğunu  ileri  süren  yayını 

vardır(ll).  Şizoaffektif bozuklukda da klonazepamin yararitolduğunu  bildiren  araştırmalar bulunmaktadır  (10,12).  Fakat  ge­

nelde  araştırmaların  birleştiği  nokta,  şizofrenik veya  manik  hastayı  denetim  altına  almada  klonazepamin  kullanılabileceği 

ve birçok avantajlara  sahip olduğu yolundadır.

Son  yıllarda,  klonazepamin  bipolar bozukluğun  profilaktik  tedavisinde  de  lityumla  kombine  olarak  denendiğini  ve 

etkili  bulunduğunu  belirten  yayınlar  olduğu  gibi  (4,6,8,13),  lityuma  cevap  vermeyen  vakalarda  faydalı  olmadığını  savunan 

araştırmalar da  (1) vardır.

Cohen ve Rosenbaum ise makalelerinde klonazepamin psikiyatrideki  indikasyonlanm şöyle sıralamaktadırlar (1):

1-Psikoz tedavisinde nöroleptiklere ilave olarak kullanılabilir.

2-Spesifik psikotropik yan  etkilerin denetiminde kullanılır.

3-Belirli ağrı sendromlannın alternatif tedavisinde,

4- Ciddi  ajitasyon, atipik psikoz ve anksiyete bozukluğunun primer tedavisi.

Klonazepam  kullanımının potansiyel problemleri  olarak  ise,  depresyon,  disinhibisyon  ve  seksüel  disfonksiyon  sıra­

lanmaktadır^).

Hastanede  yatırılarak  tedavi  edilmesi  gereken,  standart  tedavi  uygulamaları  (yeterli  doz  ve  sürede  nöroleptik  ve 

E.C.T.)  ile klinik kontrolü sağlanamayan, agressif potansiyeli yüksek, aşın öfkeli ve hareketli, destrüktif davranışları sık psi­

kotik hastalarda, klonazepamin tedavi edici bir ajan olarak düşünülebileceğine ilişkin bazı kanıtlar vardır (5,14,15,16).

Çalışmamızda,  son 6 ay içinde Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları  Hastanesi 5.  Psikiyatri Birimine yatan ve  serviste 

yoğun nöroleptik ve ECT kürü gibi standart tedaviye rağmen agresyon ve  destrüktif davranışları kontrol  altına  alınamayan 

8 vakada nöro leptiğe ilave olarak klonazepam uygulamamız sunulacaktır.

O LG U   R A P O R LA R I

Olgu  1.  K.G.t 43 yaşında 10 yıllık hasta.  Kronik şizofreni (akut  alevlenme)  tanısı ile 21.2.1991’de yattı. Son 2 yıl içinde 

3  kez  hospitalize  edilmiş.  Öfkeli,  grandiöz  fikirler sahip.  Hipertansiyon ve kalp yetmezliği  oldu  £u  için  ECT yapılamayan

-93-

---

P sik o fa rm a k o lo jid e   Y e n ilik le r  S e m p o zy um u  1991  İsta nb ul

hastamızın  tedavisine  haloperidol  30mg/gün  (im  )  ile  başlandı.  Özellikle  kalabalık  ortamlarda  agresifleşen  ,  öfkeli  olan 

hastamızın semptomlarının kilinik kontrol altına almaması üzerine 10 gün sonra tedavisine klonazepam 6 mg/gün (oral)  ek­

lendi.  Kısa sürede klinik  denetim sağlandı,  ajitasyonu  azaldı.

Olgu 2.  M.K., 38 yaşında erkek hast  a.  Öyküsünden 10 yıldır alkol ve beraberinde günde 300-400  mg amitriptilin al­

dığı, son  1 yıldır eşine işkence ettiği,  çeşitli defalar hospitalize edildiği, bu  hasatlığı dolayısıyle  malülen  emekli  olduğu  anla­

şıldı.  12.12.1990’da  organik mizaç bozukluğu  (manik) + alkol kötüye kullanımı teşhisi  ile haloperidol 30  mg/gün  (i.m.)  tedavf 

sine başlandı  .  Bütün personeli  tehdit  eden  mizaca  sahip, zaman zaman  şarkı söyleyen,  çağrışımları  hızlı,  hareketli,  saldır­

gan tavırları  olan  hastamızın  klinik  kontrolünün  sağlanamaması  üzerine  6  gün  sonra  ECTye  başlandı  ve  10  gün  içindde 8 

adet uygulandı.  Yine klinik  denetimin olmaması üzerine nöroleptikleri artırıldı. Daha sonra ikinci kür ECT,  tedaviye eklen­

di. Yine klinik denetim sağlanamadığı  için karbamazepin  800 mg, haloperidol 30 mg/gün (oral)  tedavisine geçildi.  Bu  ara­

da  çekilen  BBT  normaldi.  Durumun  değişmemesi  üzerine  yatışından  50  gün  sonra  perfüzyon  şeklinde  2  mg  klonazepam 

nöroleptiklere ek  olarak tatbik  edilmeye başlandı.  Devamlı  ajite  olan, servis  düzenini bozan,  genelikle tespit  altında kalan, 

ilaçlan  reddeden  hastamızın  klinik  denetimi  sağlandı.  Sakin ve  uyumlu  oldu.  Psikotik  belirtilerinde  de  kısmi  gerileme  tes­

pit  edildi.

Olgu  3.  I.A.,  25  yaşında  8  yıllık  erkek  hasta.  Daha  önce  4 yıl  üst  üste  hastanemizde yatmış,  çevreye  saldırdığı  için 

polis  marifetiyle  getirilmiş.  Yatırıldığı  10.1.1991’de kronik şizofreni (akut  alevlenme)  tanısı  ile  haloperidol  30  mg/gün  (i.m.) 

tedavisine  başlandı.  Ertesi  gün  ilave  olarak  ECT’ye  geçildi ve  2  hafta  içinde  10  adet  uygulandı.  Özbak  ımı  kötü,  psikomo- 

tor aktivite artmış,  negativist,  agresif potansiyel taşıyan,  devamlı gömlek tesptinde  duran ve  bu  halde  bile  çevreye  tekmeler 

atan, 

hastamızın  kilinik  denetimi  sağlanamadı.  Yatışından 20 gün  sonra  ECTsi  kesildi,haleperidol  60  mg/gün

(oral)  tedavisine  geçildi.  Yine  değişiklik  olmaması  üzerine  klonazepam 4  mg/gün  (oral),tedaviye  eklendi.  Hastanın  ajitas­

yonu ve  agresyonu  oldukça  azaldı,  taburculuk için ailesi beklenmeye başlandı.

Olgu  4.T.S., 42 yaşında  bayan  has  ta  son  10 yıl  içinde 9  defa  hospitalize edilmek  zorunda kalınmış,  kronik  şizofreni 

(akut alevlenme) tamlı  hastamız son 20 gündür uyumadığı, evden dışarı çıkıp gittiği,  öfkeli ve saldırgan olduğu,  çok konuş­

tuğu  için yatırldı.  Haloperidol  40  mg/gün  (i.m)  ile  tedaviye  başlandı.  Klinik  denetim  sağlanmaması  üzerine  1  hafta sonra 

ECTye geçildi.  3.  E C T  de  konfüzyonun  ortaya  çıkması  üzerine  tedavisi klorpromazin 600  mg/gün  oral  şeklinde  ayarlandı. 

Vizitlerin ve servisin  düzenini  bozan,  çok konuşan, kapılara vuran, tespit  edilmek zorunda kalınan,  eksite ve saldırgan olan 

hastamızın  tedavisine  yatışından  45  gün  sonra  klonazepam  2  mg  (perfüzyon  şeklinde)  eklenmesinden  itibaren  ajitasyonu 

azaldı, servisteki uyumsuzluğu belirgin şekilde kalktı. Bu arada çekilen EE G  ve BBTsinde patoljik bulgu yoktu yeniden or­

taya çıkması üzerine  tekrar klonazepama başlandı ve yine klinik denetim sağlandı.

Olgu  5.  U.Y.,  20 yaşında 4 yıllık  erkek  hasta.  Daha  önce  atipik psikoz ve  atipik  bipolar  affektif bozukluk  (eksitas- 

yon)  tanılarıyla  yatışları  var.  Annesine ve  ilkokul  çocuklarına  saldırdığı,  evini yak  maya  kalkıştığı  için  7.11.1990’da yatırıldı. 

Şizoaffektif bozukluk  (eksitasyon)  tanısı  ile  haloperidol 30  mg,  klorpromazin  75  mg/gün  (i.m.)  tedavisine  başlandı.  5gün 

sonra haloperidol 40 mg’a  çıkarıldı ve ECTye geçildi. 10 gün içinde bazen çift olmak üzere O  adet  uygulandı.  Bu yoğun te­

daviye  rağmen  absürd ve  majik konuşmaları,  gevşek  çağrışımları,  mistik  hezeyanarı,  çereye  hostilitesi  ve  agresivitesi vardı. 

Yatışından  20  gün  sonra  tedavisine  karbamazepin  600  mg/gün  eklendi.  Yine  klinik  denetimin  sağlanamaması  üzerine  3 

Arahk’ta  Klonazepam  2  mg  dışındaki  ilaçları  kesildi.  Klink  denetim  sağlandı,  hasatamızın  ajisatyonu  azaldı.  Daha  sonra 

klorp  romazin 800 mg ve karbamazepin 600 mg/gün şeklinde tedavisi ayarlanarak salah  ile taburculuğu yapıldı.

Olgu 6. M.U., 20 yaşında erkek hasta. Atipik mizaç bozukluğu manik tamsı ile 29.11.1990’da yatırıldı.  2.  hecmesi.  ilk 

hecmede Ankara’da yatmış ve  10  ECT uygulamış. Aşırı  harek eilj grandiöz  fikirleri  mevcut,  psikomotor  aktivite  artmış ye­

mek  yemiyor,uykusuz,  bütün  gece  sabaha  kadar  bağırıp  çağırıyor,  uzaya  çıkacağım  diyerek  çırılçıplak  soyunuyor.  BBT’si 

normal. Haloperidol 20  mg/gün (i.m.)  ve ECT’ye başlandı. 5.  ECTde konfüzyon sebebiyle kesildi.Klinik  denetimin sağlan­

ması üzerine 5 gün  sonra kesildi ve  hastamız bir süre sonra salah haliyle taburcu  edildi.

olgu 7.  G.B.,30 yaşında 8 yıllık erkek hasta. Tanı Şizofreni (  dezogranize tip.)annesinin erkeklerle ilişkisi olduğu, babasının 

k  endisini öldüreceği şeklinde hezeyanları bulunduğundan getirilmiş. 1 hafta önce bir aydır yattığı Samsun Akıl 

Hastanesinden  ayrılmış. Çok hareketli,  devamlı konuşuyor, uykusuz, şüpheci, öfkeli, psikomotor aktivite artmış,  servisin 

düzenini bozuyor. Tedaviye haloperidol 30 mg gün (i.m.)  ile başlandı, ertesi gün 40 mg a çıkıldı. 3 gün sonra tedaviye 

klorpromazin 50 mg gün (i.m.)  eklendi.  Klinik denetim sağlanamadığından 1 ay sonra klorpromazin 800 mg gün (oral) 

-tedavisine geçildi.  Yine  değişiklik olmadı.  Bunun üzerine tedaviye perfüzyon şeklinde klonazepam 2 mg eklendi. Klinik 

denetim sağlandı,  hastamızın  ajitasyonu kayboldu ve sakinleşti. Bir hafta sonra salah ile taburcu edildi.  Olgu 8. S.O., 22 

yaşında bayan hasta. Tam:  İki uçlu mizaç bozukluğu (manik hecme). 7.2.1991 de yatış tablosu: Çok konuşuyor,  uyumuyor, 

son bir haftadır yemek yemiyor, çok hareketli, evdekilere saldırıyor, cam ve eşya kırıyor, evden kaçıyor. Tedavisine 

haloperidol 30 mg gün (i.m.)  ile başlandı. 5 gün sonra ECT ye geçildi. 8 gün içinde bazı gün çift olmak üzere 9 ECT 

uygulandı. Sonuncu  da apne  döneminin uzun sürmesi üzerine ECT kesildi.  Haloperidol 45 mg, lityum 1200 mg gün (oral) 

a geçildi.  Bu  standart te  davilere rağmen klinik kontrol sağlanamadı  Serviste hareketliydi, viz  itle  rin düzenini bozuyor, 

devamlı konuşuyor ve zaman zaman  saldırganlaşıyordu. 25 Şubatta haloperidol 40 mg gün (i.m.), lityum 1200 mg, 

klo rpromazin 400 mg gün  (oral)  şeklinde tedavisi ayarlandı. Hastamızın ajitasyonunun devam etmesi üzerine 17 Mart’ta 

p  erfüzyon şeklinde klonazepam 6 mg, karbamazepin 800 mg ve klorpromazin 200 mg gün (oral)  ile değiştirildi. Klinik 

denetim  sağlandı. Ajitasyon ve agresyon oldukça azaldı.

-94-

---

Psikofarmakolojide Yenilikler Sempozyumu  1991  İstanbul

TARTIŞMA V E SONUÇ Klonazepam uyguladığımız 2’si bayan 6’sı erkek 8 olgumuzun 3’ü kronik şizofreni (akut 

alevlenme) l’i dezorganize tip şizofreni, 3’ü manik ve l’i 

şizoaffektif bozukluk (eksitasyon)  tamlan almışlardı.  Ortak 

yönleri ise yoğun standart  nöroleptik ve ECT tedavilerine rağmen klinik kontrolün sağlanamaması idi. Klonazepam 

verildiği gün, hasta saat içinde hızlı bir etki gösterdi ve hastalarımızın hepsinde belirgin ajitasyon azalması ve sakinleşme, 

dolayısıyle servise uyum  meydana geldi. Vakalarımızın tanılan değişse de hepsi eksitasyonda olduğundan literatürle 

uygunluk dikkati çekmektedir (1„2,3,4,5,6,7,8,9,10,16.  Klonazepamın psikotik semptomlar üzerine e-tkisi olup olmadığı 

konusu ise, nöroleptiklerle kombine uygulandığı için yorumsuz kalmaktadır. Literatürde bu konuda berraklaşma yoktur 

5,10,11,15,16). Klonazepamın hareketlilik ve agresyon üzerine çabuk etki etmesi, diğer benzodiazepinleröe de olan sedatif 

özelliğine bağlı olabileceği düşünülebilir. Klonazep  am uyguladığımız bu 8 vakadan çıkarabileceğimiz sonuçlan ise şöyle 

sıralayabiliriz:  Klonazempam,  nöreleptik ve ECT gibi standart tedaviye rağmen klinik denetimi sağlanamayan ajite ve 

agresif hastalarda düşünülecek alternatif bir tedavi olabilir. 2- Bazı mahzurlardan dolayı ECT uygulanamayan hastalarda 

alternatif bir tedavi ajanıdır. 3- Klonazepam,  düşük dozda (olgularımızda 1 ila 6 mg arasında  değişmektedir)  etkisini 

göstermektedir. Yayınlarda bu aralık, 0.5 ila 4 mg dır (1,5,11,12,16). 4- Yanlanma ömrü uzun olduğundan günde tek doz 

uygulaması yeterli olmaktadır. SNöroleptiklerin taşıdığı tardiv diskinezi gibi bazı riskleri bulunmamaktadır. 6- Alışkanlık 

oluşturma potansiyeli (14)  için daha  uzun uygulama ve daha çok araştırma yapmaya ihtiyaç. 7- son olarak; klonazepamın 

psikiyatrik bozukluklardaki gerçek tedavi etkinliğini ve yerine anlamak için yeterli vaka ile çalışılmış çift-kör çalışmalara 

gereksinim bulunmaktadır.

KAYNAKLAR:

1- Aronson, T A ., Shukla, S., Hirschovitz, J.:Clonazepam Treatment of five Lithium-Refractory Patients vith Bipolar 

Disorder. Am. J.  Plsychiatry, 146:77-80,1989

2- Chouinard, G.: Clonazepam in Acute And Mainterance Treatment of Bipolar Affective Disorder. J.Clin.Psychiatry, 48 

suppl, 29-37,1987.

3- Chouinard, G ,  Young, S.N., Annable, L.: Antimanic Effect of Clonazepam.Biol. Psychiatry, 18:451-466,1983.

4- Dunner, D.L., Clayton, PJ.: Drug Treatmentü  of Bipolar Disorder. İn Psychopharmacology. The Third Generation of 

Progress. Ed. Meltzer, H.Y., Raven Press, Nev York, pp.1077-1083,1987.

5- Kaplan, P.M., Boggiamo, V.E.: Anticonvulsants, Noradrenergic Drugs, and Other Ordganic Therapies. In 

Comprehensive Teksbook of psychiatry. Colume 2, Eds, Kaplan, H.I., Sadock, B.J., Villiams Vilkins, Baltimore, 

pp.1681-1688,1989.

6- Post,  R.M., Uhde, T.V.: Refractory Manias and Alternatives to Lithium Treatment. In Depression and Mania Eds. 

Georgotas, A., Cancro, R., Elsevier, Nev York, pp.410-438,198.

7- Sachs, G.S.: Use of clonazepam for bipolar Affective Disorder. J.Clin.Psychiatry , 5131-34,1990

8- Savhs, G.S., Rosenblaum, U,F., Jones, L.: Adjunctive Clonazepam eFor Maintenance Treatment of Bipolar Affective 

Disorder, J.Clin. Psychopharmacol., 10 (1): 42-47,1990.

9- Small J.G.: Anticonvulsants in Affective Disordedrs.Psychopharmacol. Bull., 26 1: 25-36,1990.

10- Victor, B.S., Link, N A ., Binder, R.L., Bell, I.R.:  Use of Clonazepam in Mania and Schizoaffective Disorders. Am. 

J.Psychiatry, 141:1111-1112,1984.

llPFrykholm, B.: Clonazepam-antipsychotic Effect in a Case of Schizophrenia-like Psychosis Vith Epilepsy And in Three 

Cases of Atypical Psychosis. Acta Psychiatr. Scand.,  71: 539-542,1985.

12- Greenspar, eD., eLevin, O.: Use of Clonazepam in a patient  Vith ISchizoaffective Disorder (letter). Am.J.Plsychiatry 

142774-775,1985.

13- eSachs, G.S.,  Veilburg, J.B.Rosenbaum, J.F.: Clonazepam And Neuroleptics as Adjuncts to Lithium Mainterance. 

Psychopharmacol. Bull., 26 (1): B7-143,1990.

14- Cohen, L.S., Rosenbaum J.F: Clonezepam: Nev Uses And Potential Problems. J.Clin. Psychiatry, 48 lsuppl.:  50-56, 

1987.

15- Bodkin, 

J,A-: 

Emerging Uses For High-potency Benzodiazçepines in Psychotic Disorders. J.Clin.Psychiatry,51:41-46, 

1987.

16- Rifkin, A., Siris, S.: Drug Treatment of Acute Schizophrenia. İn Psychopharmacology. The Third Generation of 

Progress, Ed. Meltzer, H.Y., Raven Press, Nev York, pp. 1095-1101,1987.