Centrum LIRA, z. ú.
Matoušova 406/20, 460 07 Liberec
tel.: +420 485 109 564
email: sas@centrumlira.cz
web: www.centrumlira.cz www.ranapece.eu
Příloha č. 2 ke Smlouvě o poskytování Sociálně aktivizačních služeb pro rodiny s dětmi s PAS
Souhlas s pořizováním videozáznamů a fotografií
Já, níže podepsaný ………………………………………………., nar. ……………………… vyjadřuji výslovný souhlas s tím, aby Centrum LIRA, z. ú., Matoušova 406, 460 07 Liberec, pořizovalo a zpracovávalo videozáznamy a fotografie mé osoby a osoby mého dítěte.................................................., nar.…...................................................
bytem………………………………………………………………, a to při příležitosti:
|
ANO
|
NE
| -
využití v rámci metody pozitivního zpevňování, modelování žádoucího chování a podpory sebepojetí dítěte v jednotlivých programech
|
|
| -
využití v rámci metody videotréninku interakcí (VTI)
|
|
| -
screeningové diagnostiky symptomatiky poruch autistického spektra, škála CARS za účelem rozboru chování dítěte
|
|
| -
programů a akcí Centrum LIRA, z. ú., za účelem jejich dokumentace
|
|
| -
pro prezentaci a propagaci organizace na webových stránkách a v informačních materiálech
|
|
|
Centrum LIRA, z. ú. se zavazuje, že videozáznamy a fotografie nebudou poskytnuty třetí osobě bez předchozího výslovného souhlasu s konkrétní fotografií/videem níže podepsaného, s výjimkou členů týmu Centrum LIRA, supervize a organizací finančně podporujících jeho provoz.
V ………………………….dne ...................................
........................................................
Podpis/podpisy uživatele
Bankovní účet vedený u ČSOB pod číslem: 240844675/0300 IČ 287 311 91
Dostları ilə paylaş: |