‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri
Hepato-Bilier Sistem ve Pankreas Hastal›klar›
Sempozyum Dizisi No: 28 • Ocak 2002; s. 239-262
S
ü
re
k
li
Tı
p E
ğitimi E
tk
in
lik
le
ri
İ.Ü.
Cerrahpaşa
Tıp Fakültesi
Sürekli Tıp Eğitimi
Komisyonu
Akut Pankreatitte Yaklafl›m ve Tedavi
Doç. Dr. Salih Pekmezci
Akut pankreatit pankreas›n akut inflamasyonudur. Hastal›¤›n hafif bir
flekil olan ödematöz pankreatitten a¤›r bir klinikle seyreden nekrotizan pank-
reatite kadar farkl› fliddette patolojik de¤ifliklerle seyreder. Bu nedenle hasta-
l›¤›n prognozu da oldukça de¤iflkendir. Olgular›n %85-90’›nda ödematöz in-
terstisyel enflamasyonun neden oldu¤u hafif ve kendini s›n›rlayan pankreatit
ata¤›, %10-15’inde ise a¤›r pankreatit hastal›¤› geliflir. fiiddetli pankreatitte
mortalitesi yüksek lokal veya sistemik komplikasyonlar ortaya ç›kabilmekte-
dir.
MEKAN‹ZMA
Pankreatik enflamasyonun oluflmas›nda pankreas›n proteolitik enzimleri
rol oynad›¤› bilinse de inaktif formdaki bu enzimlerin pankreas dokusu için-
de hangi mekanizmalarla aktive olduklar› halen tart›flma konusudur. Pankre-
as›n asiner hücrelerinde yer alan inaktif tripsinojenin de¤iflik mekanizmalarla
aktif form olan tripsine dönüflmesi pankreas›n di¤er proteolitik enzimlerini
(proelastaz, kimotripsinojen ve fosfolipaz), kinin-kallikrein, kompleman ve
fibrinolizis gibi sistemlerini aktiflefltirerek hastal›¤›n seyri s›ras›nda ortaya ç›-
kan lokal ve sistemik bulgular›n oluflmas›na neden olmaktad›r (fiekil 1).
Akut pankreatitin patogenezinden sorumlu oldu¤u düflünülen mekaniz-
malar Tablo 1’de gösterilmifltir.
239
•
Pankreas kanal t›kan›kl›¤›
•
Ortak kanal hipotezi
•
Aktif pankreas enzimlerinin reflüsü
•
Kanal permeabilitesinin art›fl›
•
Di¤er
Tablo 1. Pankreatit oluflum mekanizmalar›
• Salih Pekmezci
240
Bunlar›n d›fl›nda, akut pankreatit patogenzinde rol oynad›¤› düflünülen
baz› sitokinler üzerinde de yo¤unlafl›lmaktad›r. Trombosit aktive edici faktör
(PAF) bunlardan biridir. Deneysel çal›flmalar PAF’nin akut pankreatitte yük-
seldi¤ini, hastal›kla iliflkili akci¤er hasar›nda rol oynad›¤›n› ve antagonistinin
verilmesiyle tablonun geriledi¤ini göstermifltir.
ETYOLOJ‹
Akut pankreatit etyolojisinde çeflitli nedenler s›ralanabilir (Tablo 2). Olgu-
lar›n %80 kadar›nda etyolojik ajan olarak safra tafllar› ve alkol karfl›m›za ç›kar.
Proelastaz, Kimotripsinojen,
Profosfolipaz
tripsinojen
Prekallikrein, C3, Plazminojen, C3,
Plazminojen, Faktör 12
Enterokinaz ve
lizozomal katepsin
Elastaz
Kimotripsin
Fosfolipaz
TR‹PS‹N
Kallikrein
C3a
Plazmin
Faktör 12a
Kininojen
Kinin
fiekil 1. Pankreatik enzimler ve kaskad sistemlerinin aktivasyonu
•
Alkolizm
•
Safra tafllar›
•
Travma
•
Duktal t›kan›kl›k
•
Enfeksiyon
•
Metabolik bozukluklar
•
‹skemi
•
Di¤er
•
‹dyopatik
Tablo 2. Akut pankreatitte etyolojik ajanlar
Alkole ba¤l› pankreatit patogenezi:
•
Parsiyel ampuller t›kan›kl›k
•
Pankreas hipersekresyonu
•
Pankreas kanal›nda protein
t›kaçlar›n›n oluflumu
•
Geçici hipertrigliseridemi
•
Pankreas iskemisi
Hastal›¤›n bu en s›k görülen iki nedeninin birbirlerine göreceli oranlar› hasta
popülasyonuna göre de¤iflir. Ülkemizde akut pankreatitin önde gelen nedeni
safra tafllar›d›r.
Alkol
Her ne kadar alkolün hangi mekanizmayla akut pankreatite neden oldu¤u
kesin olarak bilinmese de, kronik alkolizm ile hastal›k aras›nda belirgin bir
iliflki vard›r.
Bu iliflkiyi aç›klamaya çal›flan teoriler flunlard›r (Tablo 2).
1. Pankreatik s›v›n›n ekstravazasyonu ve Oddi sfinkterinde geliflen parsi-
yel obstrüksiyonla pankreas›n ekzojen salg›s›n›n artmas›, dolay›s›yla pankre-
as kanal› içindeki bas›nc›n artmas› ve sonuçta da makromoleküllere karfl› duk-
tal geçirgenli¤in artmas› patogenezde yer almaktad›r. Öte yandan midede asid
salg›n›n art›fl›na, buna ba¤l› olarak asidifiye duodenumda sekretin salg›s›n›n
uyar›lmas› ve bu hormonun da pankreasa etkisiyle bikarbonat ve sudan zen-
gin salg›n›n art›fl›na neden olmas› alkolik pankreatitte rol oynar.
2. Kronik alkolizmin pankreasta protein t›kaçlar›n›n oluflumuna yol açt›-
¤› ve bunlar›n da kanalda t›kanmalara yol açarak pankreatite neden olduklar›
bildirilmektedir.
3. Alkol baz› insanlarda geçici hipertrigliseridemiye neden olur ve pank-
reatik lipaz ve lipoprotein lipaz›n›n trigliseridlere etkisiyle sitotoksik serbest
ya¤ asidleri ve lizolesitin oluflur. Sonuçta pankreatik asiner hücrelerde ve ka-
piller endotelinde kimyasal irritasyon geliflir. Ayr›ca hayvan çal›flmalar›nda
serbest ya¤ asidlerinin pankreasa izole olarak perfüzyonunun pankreasta
ödem ve hemorajiye neden oldu¤u gösterilmifltir.
4. Alkol, serbest oksijen radikallerinin (süperoksit ve hidroksil radikalle-
ri) oluflmas›na neden olabilir (fiekil 2). Afl›r› alkol al›m› sistemik dolafl›ma her-
hangi bir etki yapmaks›z›n pankreatik kan ak›m›n› azaltmaktad›r. Pankreas is-
Akut Pankreatitte Yaklafl›m ve Tedavi •
241
Alkol
Pankreatik iskemi
Ksantin Dehidrogenaz
Ksantin Oksidaz
Asetaldehit
Serb Oks Rad.
metabolizma
fiekil 2. Akut pankreatit mekanizmas›na alkolün iskemi yoluyla etkisi