Gülhane Tıp Dergisi 46 (3) : 248 250 (2004)



Yüklə 37,64 Kb.
Pdf görüntüsü
tarix20.10.2017
ölçüsü37,64 Kb.
#5682


Gülhane Tıp Dergisi 46 (3) : 248 - 250 (2004)

ÖZET

Vazovagal ve vazodepressör reaksiyonlar, minör cer-

rahi işlemler uygulanırken,  daha önce kardiyak prob-

lemi olmayan hastalarda bile, hipotansiyon, bradikar-

di, hatta kardiyak arreste gidebilen patolojilere  sebep

olabilirler. Daha önce intramuskuler ve intravenöz

enjeksiyon sonrası senkop hikayesi olan 28 yaşında

erkek bir hasta küçük cerrahi operasyon için has-

tanemize başvurdu. Preoperatif değerlendirmede,

hastanın vital bulguları, EKG'si, ekokardiyogramı nor-

mal sınırlar içerisindeydi. Subkütan lokal anestezik

enjeksiyonu sonrası ani kardiyak arrest ortaya çıktı.

35 saniye devam eden sinüzal arrest ve ventriküler

asistoliyi respiratuar arrest takip etti. Resüsitasyonu

takiben sinüzal ritm geri döndü. Hastada asistoli

dönemine bağlı herhangi bir sekel ortaya çıkmaksızın

bir gün sonra taburcu edildi.

Anahtar Kelimeler: Refleks, Kardiyak, Arrest.

SUMMARY

Reflex Cardiac Arrest (Case Report)

Vasovagal and vasodepressor reactions relatively

rare causes of cardiac arrest in otherwise healty

patients. A 28 year old male was admitted to our hos-

pital for minor surgical operation who had a story of

syncope after intramuscular  and intravenous injec-

tion. Preoperatively patient's vital signs, EKG and

echocardiogram were all within normal limits. After

the subcutane injection of local anaesthesic adminis-

tration, almost immediately the pulse disapared.

Sinus arrest and ventriculer asystole persisted for 35

seconds and were accompanied by respiratory

arrest. After resuscitative efforts  sinus rhythm

resumed. The patient  suffered  no  apparent seque-

lae from the episode of asystole and was discharged

from the recovery room later that day. 

Key Words: Reflex, Cardiac, Arrest.

_______________________________________________

(*)  GATA Anesteziyoloji ve Reanimasyon ABD.

(**) GATA Anesteziyoloji ve Reanimasyon ABD. 

Reprint Request: Dr. Atilla ERGİN, GATA Anesteziyoloji

ve Reanimasyon Anabilim Dalı, 06018, Etlik/ANKARA

Kabul Tarihi: 01.06.2003

NOT : 2003 TARK “Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon

Kongresi”nde poster olarak sunulmuştur.

248

GİRİŞ

Modern ameliyathane ve monitörizasyon şartları

çoğu yerde bulunmasına rağmen, hala küçük cerrahi

işlemler bir çok merkezde ameliyathane, monitori-

zasyon ve müdahale imkanlarının olmadığı yerlerde

yapılmaktadır. Genellikle bu uygulamalar sırasında

herhangi bir sorunla karşılaşılmamaktadır. Anaflaktik

reaksiyonlar, ritm bozuklukları, genel ve rejyonal

anestezi ve aşağıda tartışılan vakada olduğu gibi

vagal reflekslere bağlı bradikardi ve arrest oluşumu

çok nadiren karşımıza çıksa da, bu nadir komplikas-

yonların ciddiyeti maksimum tedbirlerin mutlaka alın-

masını gerektirir. Aşağıda tartışacağımız olgu bize

müdahelenin ve anestezinin küçüğü büyüğü

olmadığını gösteren ne ilk ne de son örnektir.

OLGU SUNUMU

28 yaşında erkek hasta sağ ayak dorsalinde 2

mm çapında nevüs ekstirpasyonu için operasyon

salonuna alındı. Hastanın daha önce 2 defa intra-

musküler enjeksiyon sırasında senkop anamnezi

vardı. EKG, Noninvaziv tansiyon arteryel (NIBP) ve

oksijen saturasyonu (Sp02) monitörizasyonu yapıldı.

Cerrah tarafından insülin iğnesi ile 20 mg %2

prilokain hidroklorür (citanest) infiltrasyon anestezisi

için operasyon bölgesine enjekte edilmeye başlandı.

10 sn içinde bradikardi bile görülmeden kardiyak

arrest oluştu (Şekil 1). Hastaya hemen damaryolu

açıldı ve 0,5 mg atropin iv yapıldı. Maske ile %100

oksijen ventilasyonu ve kardiyak masaja 1:5 başlandı.

35 sn sonra kalp atımı yeniden başladı ve 30 sn süren

bir agresyon döneminden sonra vital bulgular ve bi-

linç tamamen normale döndü. Yoğun bakımda 24

saat takip edilen hasta vital veya laboratuar bulgu-

larında hiçbir patolojiye rastlanmadan  taburcu edildi.

TARTIŞMA

Vagal reflekslere

bağlı bradikardi sık

karşılaşılan bir durum

olmakla birlikte buna

bağlı senkop ve

kardiyak arrest nadiren

görülür. Houk ve

arkadaşları ani kardiyak

REFLEKS KARDİYAK ARREST (Olgu sunumu)

Dr. Atilla ERGİN (*),  Dr. M. Emin ORHAN (*), Dr. Güner DAĞLI (**)

Şekil-1 : 35 Sn süren bir asistoli




Refleks Kardiyak Arrest

arrestin sadece iskemi,travma veya lokal doku hasarı-

na bağlı değil nörojenik mekanizmalarla da ortaya

çıkabileceğini göstermişlerdir

1

. Ani kardiyak arrest-



lerin en sık nedeni (%80) koroner arter hastalık-

larıdır


2

Literatüre baktığımızda daha önce kardiyak



rahatsızlığı olmayan hastalarda  şaşılık cerrahisi, açık

batın operasyonları, iğne biopsileri yabancı cisim aspi-

rasyonu ve hatta egzersiz sırasında ve psikolojik

nedenlerle de ortaya çıkabileceği gösterilmiştir

3, 4 ,5

.

Bir vakada glossofaringeal nevralji sırasında bile



senkop ortaya çıkabildiği bildirilmiştir

6

. Bunlar  arasın-



da okulokardiyak refleks hariç diğerlerinin

nöroanatomik  yolları ve mekanizması tam olarak bi-

linmemektedir

3

. Son 40-50 yılda tıpta meydana gelen



gelişmeler kardiyak  sebepli ölümlerin oranını önemli

ölçüde azaltmasına rağmen gelişmiş ülkelerde hala

ölüm vakalarının önemli bir kısmı kardiyovasküler

sebeplerden olmaktadır

2

. Bu vakaların da % 50'si ani



ölüm  şeklindedir

2

. Bu ani ölümler en sık koroner



hastalıkların tetiklediği akut ventriküler taşiaritmi-

lerdir. Klinik elektrofizyolojik çalışmalarla bu yüksek

risk grubu hastaların çoğu değerlendirilebilir

7

.



Antiaritmik ilaç tedavisi bu hastalardaki ölüm oranını

düşüremez. Birçok deneysel ve klinik çalışma fatal

kardiyak aritmilerin gelişiminde otonom sinir sistemi-

nin rolü olduğunu ortaya çıkarmıştır.  Bunda kalbin

hem sempatik hem de parasempatik inervasyonunun

rolü vardır. Bütün bunlara rağmen bazı özel durum-

larda head-up tilt testinin yararlı olabileceği göste-

rilmesine rağmen, risk faktörlerinin tam olarak belir-

lenebileceği  bir test henüz ortaya çıkmamıştır

8,9,10


.

Refleks bradikardiyi önceden tahmin etmek her

zaman mümkün değildir. Hastanın anamnezinde daha

önce iki defa intramusküler antibiyotik ve analjezik

enjeksiyonu sırasında bayılma anamnezi vardı. Bunun

için EKG ve ekokardiyografi değerlendirmeleri

yapılmıştı ama patoloji saptanmamıştı. Buna rağmen

gerekli önlemler alınmıştı. 

Bradikardinin ne kadarının tolore edilebilir olduğu

ise her zaman açık olarak bilinemez. Hastanın

kardiyak fonksiyonları, hipotansiyon, koroner darlıklar

gibi faktörler etkili olmakla birlikte yetişkinlerde 40

vuru/dk. nın altında atropin uygulanmalıdır

4

.



Kinsella vazovagal senkobun primer kardiyak dis-

fonksiyondan çok nöronal mekanizmalarla oluş-

tuğunu bildirmiştir11. Vazodilatasyona bağlı arteryel

basıncın düşmesiyle beyne giden kan akımının azal-

ması senkop oluşturur.  Bunu tetikleyen mekanizma,

psikolojik stress ve ağrı gibi merkezi faktörle veya

hemoraji, ortostatik faktörler  ve supin hipotansif

sendromda olduğu gibi periferik faktörlerle olabilir.

Tedavide genellikle müdahale gerekmez ve

genellikle vazovagal senkoba neden olan uyaranın



249

ortadan kaldırılmasıyla kendiliğinden düzelir ama

eğer vazovagal reaksiyon rejyonal anestezi sırasında

ortaya çıkmış ise buna hipotansiyon da eşlik ede-

ceğinden baş aşağı pozisyon ve obstetrik hastalarda

lateral pozisyona getirmek ve hızlı mayi infüzyonu

gerekebilir

11

. Anestezi esnasında ortaya çıkan



bradikardiyi tedavi ederken genellikle ilk tercih

antikolinerjik ilaçlardır. Rejyonal anestezide ortaya

çıkan asistoli vakalarında ise tek tercih edilecek ilaç

atropindir

4

. Nitekim bizim vakamızda da atropin kul-



lanılmıştır. Senkopta kullanılan atropin hipotansiyona

sebep olabilir

11

. Bu durumda sempatomimetikler kul-



lanılmalıdır. En sıklıkla efedrin ve metaramin kullanılır.

Efedrin nabız sayısını da artırır metaramin ise azaltır

ama efedrin hipotansiyon tedavisinde metaramine

göre daha az etkilidir. Bununla birlikte düşük nabız

sayısıyla birlikte hipotansiyon oluşmuşsa efedrin kul-

lanılmalıdır. Eğer epidural solüsyonlarda efedrin veya

fenilefrin kullanılmış ve hipotansiyon oluşmuşsa, hem

efedrin hem de fenilefrin kan basıncını efektif olarak

artırır ama sadece efedrin venöz kapasiteyi düşürür.

Arrest oluşur oluşmaz mutlaka eksternal kardiyak

masaja başlanmalıdır. Yapılan hayvan çalışmalarında

spinal anestezide seviye yükselmesiyle birlikte ortaya

çıkan arrestte adrenalin kullanımının yararlı olduğu

bildirilmiştir

11

.

Sonuç olarak yapılacak işlemin küçüklüğüne



büyüklüğüne bakılmaksızın cerrahi işlemlerin hep-

sinde hastaların iyi değerlendirilmeleri ve girişim

esnasında resüsitasyon için gerekebilecek malze-

menin hazır bulundurulması gerekmektedir. Bunun

için dünyada uygulanan standart uygulamalar ve ASA

(American Society of Anesthesiologists) standartları

12

her doktor tarafından bilinmelidir. 



ASA Standartları:

Standart I:TÜM GENEL ANESTEZİ REJ-

YONEL ANESTEZİ VE MONİTÖRİZE ANESTEZİ

BAKIMI UYGULAMALARI BOYUNCA OPERAS-

YON SALONUNDA KALİFİYE ANESTEZİ

PERSONELİ BULUNMALIDIR.

Bu standartlar gelişmiş ülkelerde anestezistin

olmadığı yerlerde hiçbir cerrahi işlem yapılmamasını

gerektirir. Olgumuzun bu dünya standardının neden

uygulanması gerektiğini gösteren iyi bir örnek olduğu

kanısındayız.



KAYNAKLAR

1. Houk, P.G., Smith, V., Wolf, S.G.: Brain mecha-

nisms in fatal cardiac arrhythmia. Integr Physiol

Behav Sci. 1999 Jan-Mar;34(1):3-9.

2. Huikuri, H.V., Castellanos, A., Myerburg, R.J.:

Sudden death due to cardiac arrhythmias. N

Engl J Med. 2001 Nov 15;345(20):1473-82. 


Ergin - Orhan - Dağlı

3. Baggot, M.G.: General anesthesia, respiratory

and cardiac standstill triggered by the extra-

integumentary mechanical stimulation of foreign

bodies in the airways.Med Hypotheses. 1997

Jul;49(1):93-100. 

4. Doyle, D.J., Mark, P.W.: Reflex bradycardia dur-

ing surgery.Can J Anaesth. 1990 Mar;37(2):219-

22.

5. Gold, R.S., Pollard, Z., Buchwald, I.P.: Asystole

due to the oculocardiac reflex during strabismus

surgery: a report of two cases.Ann Ophthalmol.

1988 Dec;20(12):473-5, 477.

6. Barbash, G.I., Keren, G., Korczyn, A.D.,

Sharpless, N.S., Chayen, M., Copperman,

Y.,Laniado, S.: Mechanisms of syncope in glos-

sopharyngeal neuralgia. Electroencephalogr Clin

Neurophysiol. 1986 Mar;63(3):231-5.

7. Hennersdorf, M., Perings, C., Kristovic, M.,

Dees, H., Hillebrand, S., Holz, B., Vester, E.G.,

Strauer, B.E.: Chemoreflex and baroreflex sensi-

tivity in patients with survived sudden cardiac

death. Kardiol. 1997 Mar;86(3):196-203.

250

8. Abe, H.,Kohshi, K.,Nakashima, Y.: Effects of

orthostatic self-training on head-up tilt testing

and autonomic balance in patients with neuro-

cardiogenic syncope. J Cardiovasc Pharmacol.

2003 Jan;41 Suppl 1:S73-6. 

9. Pedersen, W.R., Janosik, D.L., Goldenberg, I.F.,

Stevens, L.L., Redd, R.M.: Post-exercise asys-

tolic arrest in a young man without organic heart

disease:utility of head-up tilt testing in guiding

therapy.Am Heart J. 1989 Aug;118(2):410-3.

10. Schwick, N., Seidl, K., Hauer, B., Polak, S.,

Zahn, R., Senges, J.: Problems in carrying out

baroreflex sensitivity measurements in clinical

routine practice: practicability and complications.

Z Kardiol. 1997 Mar;86(3):165-70. 

11. Kinsella, S.M., Tuckey, J.P.: Perioperative brady-

cardia and asystole: relationship to vasovagal

syncope and the Bezold-Jarisch reflex.Br J

Anaesth. 2001Jun;86(6):859-68. 

12. www.asahq.org/publicationsAndServices/sgstoc.

htm.

Yüklə 37,64 Kb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©genderi.org 2024
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə