güncel gastroenteroloji 18/2
244
G
ebelikte akut pankreatit sık rastalanan bir durum
olmamasına rağmen maternal ve fetal morbidite ve
mortalite sebebi olabileceğinden, tanı, takip ve teda-
visi özellik göstermektedir. Bu yazıda gebelik ve akut pank-
reatit insidansı, ilişkisi, tanısı, takip ve tedavisi sunulmuştur.
İNSİDANS
Akut pankreatit (AP) gebelerde oldukça nadirdir. Değişik
kaynaklarda değişik sıklıklar bildirilmiştir; 10.000 gebede 3;
1.000-3.000 gebelikte 1, 1.000-12.000 gebelikte 1 gibi (1-5).
Gebelikte AP’in en sık 3. trimesterde (%80) görüldüğü bildi-
rilmiştir (6).
Eddy JJ ve arkadaşları 10 yıllık sürede, 305.101 doğumda 101
hastada pankreatit görüldüğünü, insidansının 1/3.021 (%0.03)
olduğunu, bu seride maternal ölüm görülmezken, perinatal
mortalite oranının %3.6 olduğunu, 101 hastadan 89’unun AP,
12’sinin kronik pankreatit olduğunu bildirmiştir (7).
ET YOLOJİ
Gebelikte AP’in en sık etyolojik nedeni safra kesesi taşı hasta-
lığı, 2.sıklıkla hipertrigliseridemidir (1-4). Benzer şekilde orta
ve ciddi şiddetli AP’in de en sık nedenleri biliyer ve hiperlipi-
demik AP ’tir (8).
Çorbacıoğlu Esmer A ve arkadaşlarının 14 hastalık serisinde
gebede görülen AP’in %50’sinde etyolojik neden (7/14) safra
taşı, %28.5’inde (4/14) hipertrigliseridemiydi. Geri kalan üç
olguda ise etyoloji hiperkalsemi, preeklampsi ve idiyopatikti
(9).
Safra kesesi taşı (kolelityazis) için en önemli risk faktörleri:
yaş, kadın cinsiyet, gebelik ve obezitedir (10). Othman M ve
arkadaşlarının 112 safra kesesi taşı olan gebe hastayı ince-
lediği çalışmada, ortalama yaş 25 olup, bu hastalardan 56’sı
biliyer kolik, 27’si biliyer pankreatit, 17’si kolesistit, 12’si ko-
ledokolityazis ile prezente olmuştur (11).
Gebelik esnasında komplike safra kesesi taşı (kolesistit, ko-
ledokolityazis veya biliyer pankreatitli) olan 56 gebenin ince-
lendiği 10 yıllık başka bir seride, hastaların %42.9’u 2. trimes-
terde müracaat etmiştir. Hastaların 30’unda koledokolityazis
saptanmıştır (12). Gebelerde yüksek yağlı diyet, kolelityazisin
yanı sıra daha az sıklıkla hiperkalsemi, preeklamsi gibi neden-
ler AP’i tetiklemektedir (9, 13).
TANI
AP özellikle de ciddi akut pankreatit gebelikte nadirdir, ancak
AP ve komplikasyonlarının gebelerde tanı ve tedavisi zordur.
Gebe kadınlarda akut karın ağrısı olduğunda, erken tanı ve
AP’in ciddiyetinin saptanması çok önemlidir. AP’in gebelikte
tanısı klinik prezentasyona, laboratuvar testlerine ve görün-
tülemeye dayanır (14-16).
Gebelik ve Akut Pankreatit
Hacer UYANIKOĞLU
1
, Ahmet UYANIKOĞLU
2
, Necati YENİCE
2
Özel Ortadoğu Sağlık Merkezi,
1
Kadın Doğum Kliniği, Şanlıurfa
Harran Üniversitesi, Tıp Fakültesi,
2
Gastroenteroloji, Şanlıurfa
GG
245
KLİNİK
Hafif formdan ağır forma kadar geniş bir klinik spektrum gös-
terebilir. Nekroz, apse, psödokist ve multiorgan yetmezliği
sendromu gelişebilir (1-4).
En sık şikayetler karın ağrısı (%90) ve kusma (%70)’dır (6).
Gebe kadında akut karın ağrısında AP erken tanısı ve ciddi-
yetinin saptanması çok önemlidir (16). Gebe bir kadın akut
cerrahi karın tablosu ile başvurduğunda, hastalığın hem ta-
nısı güçleşir, hem de uygulanacak tedavi girişimleri değişir.
Gebelik sırasında normal olarak ortaya çıkan anatomik ve
fizyolojik değişiklikler, belki de cerrahi bir girişim gerektiren
klinik tablonun hem klinik belirtilerinin, hem de fizik muaye-
ne bulgularının değişmesine yol açacaktır (17).
AP’in en sık etyolojik nedeni safra kesesi taşı genellikle 3. tri-
mesterde veya erken post-partum dönemde, ciddi epigastrik
ağrı, bulantı, kusma, iştahsızlık ve ateşle prezente olur (4).
Hastalarda özgeçmiş ve aile özgeçmişi önemlidir, tanıda yol
gösterici olabilir. Ailesel hipertrigliseridemisi ve akut pank-
reatiti olan 23 yaşında gebenin sunulduğu olgu sunumunda
hastanın 22. gebelik haftasında bulantı, kusma ve epigastrium
ağrısı ile prezente olduğu ve hikayesinde hastanın ailesinde
hipertrigliseridemiye bağlı geçirilmiş akut pankreatit öyküsü
bildirilmiştir (18).
Gebelikte non-biliyer AP’in en sık nedeni hiperlipidemidir
ve hiperlipidemiye bağlı AP tanı ve tedavisinde bazı önemli
farklılıklar vardır. Gebeliğe bağlı fizyolojik değişikliklerin tanı-
yı maskelemesi gibi nedenlerle AP tanısı kolayca gözden ka-
çabilir. Peritonite bağlı uterin kontraksiyonlar, olgunun erken
doğum tehditi olarak algılanmasına yol açabilir. AP tanısında
gecikme, kliniğin ağırlaşmasına yol açarak, hem fetal hem de
maternal prognozu olumsuz etkileyebilir (19).
LABORATUVAR
Safra kesesi taşında (kolelityazis) kolesistit veya kolanjit ge-
liştiğinde lökositoz ve karaciğer enzimlerinde yükselme gö-
rülür (4). Biliyer AP’te lökositoz, amilaz ve lipaz yüksekliği en
sık saptanan biyokimyasal bulgulardır (6). Pankreatit çoğun-
lukla akut ve biliyer kaynaklı olmasına rağmen, nonbiliyer AP
daha kötü seyrettiği için trigliserid, kalsiyum düzeyleri isten-
melidir (9).
GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ
Safra taşları için ultrasonografi güvenli olmakla birlikte, bilgi-
sayarlı tomografiden daha düşük sensitivitededir (4). Klinik
semptomlar, laboratuvar ve ultrasonografi ile kesin tanı ko-
nulamazsa seçilecek yöntem endoskopik ultrasonografidir.
Endoskopik ultrasonografi, Endoskopik retrograd kolanji-
yopankreatografi (ERCP) öncesi aynı seansta yapılmalıdır,
anne ve fetus için güvenlidir. Bununla beraber floroskopi
kılavuzluğunda uygulandığında, radyasyon maruziyet riski
vardır. Gebelerde ERCP deneyimli endoskopistler tarafından
çok dikkatli yapılmalıdır (20). ERCP ile ilgili bilgiler tedavi ve
takip kısmında anlatılmıştır.
TEDAVİ ve TAKİP
Tedavi stratejisi gebe olmayanlar gibi olmasıyla beraber, gast-
roenterolojist, gastrointestinal cerrah, radyolog, obstetrisyen
ve yoğun bakım doktorundan oluşan multidisipliner takım
kurulmalıdır (6). Gebelikle ilişkili AP genellikle hafif ile orta
derecede bir klinik seyir ve yüz güldürücü sonuçlara sahip,
konservatif tedavinin başarı ile uygulanabileceği bir hastalık-
tır (15). AP’te tedavi konservatif veya cerrahidir ve gebede
standart algoritm hafifçe modifiye edilir (5). AP’te konservatif
kapsamlı bir tedavi ile gerektiğinde yoğun bakım takibi öneri-
lirmiştir. Cerrahi girişim mümkün olduğunca geç uygulanma-
lıdır (16). Medikal ve cerrahi tedavi kararı hastaya göre karar
verilmelidir, özgeçmiş, gestasyonel yaş, konservatif tedaviye
yanıta göre bu karar alınmalıdır (21). Akut biliyer pankreati-
tin hafif ve orta şiddetli olduğu olgularda, gebeler konservatif
tedavi ile başarılı bir şekilde takip edilebilir (15). Ciddi AP’te
endoskopik girişim, cerrahi ve peritoneal drenaj gerekebilir,
mümkün olan en erken dönemde gebelik sonlandırılmalıdır
(13, 14).
Biliyer AP’te tartışmalı bir konu ERCP yapılıp yapılmaması ve
ERCP riskleri ile ilgilidir. Genel anlamda endoskopinin riskle-
ri yanı sıra anneye verilen medikasyon, elektrokoagülasyon
ve ERCP’de floroskopiden radyasyon maruziyeti fetusa zarar-
lı olabilir. Endoskopi endikasyonunun çok güçlü olduğunda
yapılması, medikasyonda FDA’in ve A ve B kategorisinde-
ki ilaçlara izin verilmesi önerilmiştir (22). ERCP’nin biliyer
AP’li gebelerde etkili ve güvenli olduğunu bildiren çalışma-
lar olmasına rağmen, fetal radyasyon maruziyeti önemli bir
problemdir. ERCP gebelikte güvenli bir şekilde yapılabilir.
246
HAZİRAN 2014
konjenital hipertirigliseridemiye bağlı akut pankreatit gelişen
iki vakadan biri klasik tedaviye ilaveten düşük lipitli diyet ve
diğeri de klasik tedaviye ilaveten düşük lipitli diyet, glukoz-in-
sülin ve düşük molekül ağırlıklı heparinle tedavi edilmiş, her
iki hasta da klinik ve laboratuvar tam düzelmeyle hastaneden
taburcu edilmiştir (29). Hiperlipemik AP’de düşük lipidli di-
yet ve ihitiyaç olunca hemofiltrasyon yapılmalıdır (13,14).
SEYİR ve PROGNOZ
Son dekatta gebede AP sonuçları daha düzelmiş olup, morta-
lite %5’ten azdır (5).
AP’in seyri, komplikasyonları, fetal ve maternal morbidite ve
mortalitesi pankreatitin hafif, orta veya ciddi seyretmesine
göre değişmektedir. Ciddi AP genellikle 3. trimesterde görülür
ve intrauterin fetal ölüm için yüksek riskli bir durumdur (30).
Çorbacıoğlu Esmer A ve arkadaşlarının gebelikte görülen
AP’in maternal ve perinatal sonuçlarını değerlendirdiği ça-
lışmada, gebelikte AP’lerin %57.2’si (8/14) hafif pankreatit,
preterm doğumun sıklığı %61.5 olup maternal ölüm iki olgu-
da gerçekleşmiştir (%14.2). Hafif pankreatit olgularında do-
ğumların yarısından çoğu (4/7) 37. gebelik haftasından sonra
gerçekleşirken, ağır pankreatit olgularının hemen hepsinde
(5/6) prematür doğum meydana gelmiştir (9). Uzakdoğudan
bildirilen 26 hastanın incelendiği bir seride 22 hastada hafif,
4 hastada ciddi AP saptanmış, ciddi AP’li hastalardan 2 tanesi
abortusla sonlanmış, hastaların tamamı düzelmiş iken (13),
36 hastanın incelendiği diğer bir seride ise ciddi seyirli has-
talardan 11 hastanın yoğun bakım ihtiyacı olmuş, 2 maternal
kayıp, 4’ü abortus 12 fetal kayıp olmuştur (6).
Gebe AP’li hastalarda doğum şekli ve sezeryana hastalığın
seyrine ve ciddiyetine göre karar verilmelidir. Sun Y. ve arka-
daşlarının 3. trimesterde AP teşhisi konulan 16 hastayı ince-
lediği seride 9 hafif AP’li hastadan 7’si sezaryan olmuş, bu 9
hastanın tamamı düzelmiş. Ciddi pankreatitli 7 hastadan 4’ü
sezeryan olmuş, bu hastalara peritoneal irrigasyon ve drenaj
uygulanmış, anneler ve bebeklerde mortalite görülmemiş.
Kalan 3 hastadan birinde bebek intrauterin vefat ettiğinden
indüksiyonla doğurtulmuş, 2 hasta ise multiorgan yetmezli-
ğinden vefat etmiştir (8). Uzakdoğu çalışmasında 38 hastadan
21’i sezeryan ameliyatı olmuştur (6).
Gebede AP’in en sık etyolojik nedeni olan kolelityaziste hasta
yönetimi tartışmalıdır. Othman MO ve arkadaşlarının gebe
Gebelikte yapılan ERCP tüm hastalarda olduğu gibi spesifik
bir tedavi olmasına rağmen, genel popülasyona göre daha
yüksek oranda post-ERCP pankreatitine neden olduğu bildi-
rilmiştir (23-27).
Kolelityazisli genç hastalarda en önemli komplikasyonlar
kanal taşları ve akut pankreatittir. 35 gebe hastaya ERCP ve
sfinkterotomi uygulanmış (14 birinci, 11 ikinci, 10 üçüncü
trimester), 2 hastada kanama, 2 hastada post-ERCP AP, 1
hastada kolesistit ve 1 hastada fatal akut solunum yetmezliği
sendromu komplikasyonu gelişmiştir. ERCP modifiye teknik-
le gebelikte güvenli olduğu, fetal radyasyon maruziyeti için
ölçümün gereksiz olduğu bildirilmiştir (10).
Biliyer AP’te kolesistektomi zamanı tartışmalıdır. Turhan AN
ve arkadaşlarının çalışmasında Ocak 2005 ile Ocak 2010 tarih-
leri arasında genel cerrahi kliniğinde gebelikle ilişkili biliyer
AP tanısı ile takip ve tedavisi yapılan 27 hastanın tıbbi kayıtları
gözden geçirilmiş, 25’inin (%93) puerperal dönemde ve iki-
sinin (%7) gebelik döneminde olduğu saptanmıştır. On yedi
hasta (%63) konservatif tedavi yapılarak ve sekiz hafta sonra
kolesistektomi işlemi uygulanmak üzere taburcu edilirken,
10 hastaya (%37) ilk başvuruları sırasında taburcu edilmeden
önce kolesistektomi uygulanmıştır. Erken kolesistektominin
ilk trimester hariç düşünülebileceği bildirilmiştir (15). Gebe-
lik sırasında koleleityaziste genellikle konservatif kalınır, ame-
liyat doğumdan sonra yapılır. Gebelikte rekürren pankreatit
acil cerrahi girişimi gerektirebilir. Cerrahi için 2. trimester en
güvenli dönemdir, şartlar kötüleştiğinde erken dönemde yo-
ğun bakıma alınmalıdır (4).
Komplike safra kesesi taşı olan 56 hastadan %17.9’una an-
tepartum kolesistektomi uygulanmıştır. Takip edilebilen
29 hastadan %35.3’ü 1 ay, %82.4’ü 3 ay içinde olmak üzere
%58.6’sının postpartum semptomları devam etmiştir. An-
tepartum ERCP ve biliyer sfinkterotomi yapılanlarda post-
partum semptom rekürrensi düşük bulunmuştur (%38.5 vs
%75, p=0.07). Hastaların çoğuna antepartum kolesistektomi
uygulanmamış, postpartum semptomlar sıklıkla 3 ay içinde
ortaya çıkmıştır. Semptom rekürrensini ve plansız hastane ya-
tışını önlemek için kolesistektominin antepartum veya erken
postpartum dönemde yapılması önerilmiştir (12).
Ciddi hipertrigiseridemide plazmaferez etkili olup hayatı teh-
dit eden komplikasyonları azaltmaktadır (28). Kaya M ve ar-
kadaşlarının bildirdikleri çalışmada dördüncü gebeliklerinde
GG
247
kolelityazisli 112 hastayı irdelediği çalışmada, 68 hastada kon-
servatif kalınmış, 13 hastaya ERCP yapılmış, 27 hastaya lapa-
roskopik kolesistektomi, 4 hastaya da ERCP ve laparoskopik
kolesistektomi uygulanmıştır. Kolelityazis ve komplikasyon-
ların konservatif tedavisi daha sık biliyer semptomlarla ve
acil müracaatlarla ilişkili bulunmuştur. ERCP ve laparoskopik
kolesistektominin gebelik sırasında alternatif güvenli yakla-
şımlar olduğu bildirilmiştir (11). Gebelikten bağımsız biliyer
AP’lerde genel olarak kabul edildiği gibi, gebelikle ilişkili
biliyer AP’lerde de, ilk trimesterde olan gebe hastalar hariç
tutulmak üzere, ilk başvuruda taburculuk işlemi öncesi kole-
sistektomi uygulanması önerilmiştir (15).
Preeklamsi AP’e neden olabileceği gibi, akut nekrotizan AP’te
preeklamsiye neden olabilir. Swank M ve arkadaşları 25 ya-
şında, 33 haftalık gebe hastada AP sonrası preeklamsi gelişen
ve postmortem tanısı konulan bir hasta bildirmişlerdir (30).
AP’te iki ve üzeri organ yetmezliği fetal kayıpla ilişkili bulun-
muştur (31).
Maternal ve fetal kaybın AP’in etyolojisi ile de ilişkili olduğu
bildirilmiştir. Çorbacıoğlu Esmer A ve arkadaşlarının bildir-
diği seride maternal ölüm iki olguda gerçekleşmiş (%14.2)
ve bu olgularda pankreatitin etiyolojisi hiperparatiroidizme
sekonder hiperkalsemi ve preeklampsi olarak bildirilmiştir.
Pankreatit çoğunlukla akut ve biliyer kaynaklı olmasına rağ-
men, nonbiliyer nedenler daha kötü seyrettiği için kalsiyum
düzeyi, trigliserid ve diğer etyolojik nedenlerin araştırılması
önerilmiştir (9).
Pankreatit akut yağlı karaciğer hastalığının ölümcül kompli-
kasyonu olarak ta görülebilmektedir. Akut yağlı karaciğer has-
talığı olan tüm hastaların bu yönden izlenmesi önerilmiştir.
Pankreas anormallikleri tipik olarak hepatik ve renal fonksi-
yon bozukluklarından sonra ortaya çıkar (32).
Sonuç olarak gebelikte AP sık görülen bir durum değildir, en
sık etyolojik nedenler kolelityazis ve hiperlipidemidir, nonbi-
liyer AP daha kötü seyretmektedir. Tüm AP’li gebe hastalar
gastroenterolog, genel cerrah, obstetrisyen ve yoğun bakım
doktoru tarafından multidisipliner izlenmelidir. AP sıklıkla
hafif ve orta şiddetli seyretmektedir, bu hastaların konserva-
tif medikal tedavi ile takibi genellikle yeterli olmaktadır. Ciddi
seyirli AP’te fetus ve maternal morbidite ve mortalitesi daha
fazla olduğundan bu hasta grubunun erken saptanması, yo-
ğun bakımda takibi önerilmektedir. AP’li gebe hastada ERCP
ve cerrahi girişime hastanın gebelik durumu, AP’in ciddiyeti,
hastalığın seyrine göre hasta bazında karar vermek gerekmek-
tedir. Biliyer AP’te kolesistektomi ilk trimester hariç gebelikte
veya postpartum erken dönemde yapılması önerilmektedir.
KAYNAKLAR
1.
Juneja SK, Gupta S, Virk SS, et al. Acute pancreatitis in pregnancy: A
treatment paradigm based on our hospital experience. Int J Appl Basic
Med Res 2013; 3:122-5.
2.
Thulasidass K, Chowdhury TA. Hypertriglyceridemic pancreatitis in
pregnancy: case reports and review of the literature. JRSM Short Rep
2013; 4:2042533313481211.
3.
Igbinosa O, Poddar S, Pitchumoni C. Pregnancy associated pancreatitis
revisited. Clin Res Hepatol Gastroenterol 2013; 37:177-81.
4.
Pandey R, Jacob A, Brooks H. Acute pancreatitis in pregnancy: review
of three cases and anaesthetic management. Int J Obstet Anesth 2012;
21:360-3.
5.
Stimac D, Stimac T. Acute pancreatitis during pregnancy. Eur J Gastro-
enterol Hepatol 2011; 23:839-44.
6.
Zhang DL, Huang Y, Yan L, et al. Thirty-eight cases of acute pancreatitis
in pregnancy: a 6-year single center retrospective analysis. J Huazhong
Univ Sci Technolog Med Sci 2013; 33:361-7.
7.
Eddy JJ, Gideonsen MD, Song JY, et al. Pancreatitis in pregnancy. Obstet
Gynecol 2008; 112:1075-81.
8.
Sun Y, Fan C, Wang S. Clinical analysis of 16 patients with acute panc-
reatitis in the third trimester of pregnancy. Int J Clin Exp Pathol 2013;
6:1696-701.
9.
Çorbacıoğlu Esmer A, Özsürmeli M, Kalelioğlu İ. Maternal and perinatal
outcomes of acute pancreatitis during pregnancy (Gebelikte Görülen
Akut Pankreatitin Maternal ve Perinatal Sonuçları). Gazi Med J 2012;
23:133-7.
10. Smith I, Gaidhane M, Goode A, Kahaleh M. Safety of endoscopic retrog-
rade cholangiopancreatography in pregnancy: Fluoroscopy time and fe-
tal exposure, does it matter? World J Gastrointest Endosc 2013; 5:148-53.
11. Othman MO, Stone E, Hashimi M, Parasher G. Conservative manage-
ment of cholelithiasis and its complications in pregnancy is associated
with recurrent symptoms and more emergency department visits. Gast-
rointest Endosc 2012; 76:564-9.
12. Veerappan A, Gawron AJ, Soper NJ, Keswani RN. Delaying cholecystec-
tomy for complicated gallstone disease in pregnancy is associated with
recurrent postpartum symptoms. J Gastrointest Surg 2013; 17: 953-9.
13. Qihui C, Xiping Z, Xianfeng D. Clinical study on acute pancreatitis in
pregnancy in 26 cases. Gastroenterol Res Pract 2012; 2012: 271925.
14. Sun L, Li W, Geng Y, et al. Acute pancreatitis in pregnancy. Acta Obstet
Gynecol Scand 2011; 90:671-6.
15. Turhan AN, Gönenç M, Kapan S, et al. Acute biliary pancreatitis related
with pregnancy: a 5-year single center experience (Gebelikle ilişkili akut
biliyer pankreatit: Tek merkezin 5 yıllık deneyimi). Turkish Journal of Trau-
ma & Emergency Surgery (Ulus Travma Acil Cerrahi Derg) 2010; 16:160-4.
248
HAZİRAN 2014
16. Li HP, Huang YJ, Chen X. Acute pancreatitis in pregnancy: a 6-year sing-
le center clinical experience. Chin Med J (Engl) 2011; 124:2771-5.
17. Kapan S, Kapan M. Gebelik ve akut karın (prenancy and acute abdo-
men). Türkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2005; :84-9.
18. Çelik Ç, Gezginç K, Acar A, et al. Gebelikte akut pankreatit: Bir olgu
sunumu (Acute pancreatitis in pregnancy: A case report). Turkiye Kli-
nikleri J Gynecol Obst 2002; 12:475-7.
19. Gür EB, Turan GA, Tatar S, et al. Gebelikte hipertrigliseridemiye bağlı
gelişen akut pankreatite yaklaşım (Management of acute pancreatitis
due to hypertriglyceridemia in pregnancy: Case report). Turkiye Klinik-
leri J Gynecol Obst 2013; 23:67-70.
20. Gottschalk U, Gottschalk E, Dietrich CF. Symptomatic choledocholithi-
asis during pregnancy - the role of ultrasound, ERCP and EUS. Z Gastro-
enterol 2011; 49:452-60.
21. Ramin KD, Ramsey PS. Disease of the gallbladder and pancreas in preg-
nancy. Obstet Gynecol Clin North Am 2001; 28:571-80.
22. Taller A. Safety of gastrointestinal endoscopy during pregnancy. Orv
Hetil 2011; 152:1043-51.
23. Yang J, Zhang X, Zhang X. Therapeutic efficacy of endoscopic retrog-
rade cholangiopancreatography among pregnant women with severe
acute biliary pancreatitis. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2013; 23:437-
40.
24. Zhou Y, Zhang X, Zhang X, et al. ERCP in acute cholangitis during third
trimester of pregnancy. Hepatogastroenterology 2013; 60:981-4.
25. Di Leo M, Arcidiacono PG. Fetal radiation exposure: Is monitoring real-
ly needed? World J Gastrointest Endosc 2013; 5:366-8.
26. Agcaoglu O, Ozcinar B, Gok AF, et al. ERCP without radiation during
pregnancy in the minimal invasive world. Arch Gynecol Obstet 2013;
288:1275-8. Epub 2013 May 30.
27. Tang SJ, Mayo MJ, Rodriguez-Frias E, et al. Safety and utility of ERCP
during pregnancy. Gastrointest Endosc 2009; 69:453-61.
28. Basar R, Uzum AK, Canbaz B, et al. Therapeutic apheresis for severe
hypertriglyceridemia in pregnancy. Arch Gynecol Obstet 2013; 287:839-
43.
29. Kaya M, Çetin S, Beştaş R. Gebelik sırasında gelişen hipertrigliseride-
miye bağlı akut pankreatit tedavisinde heparin ve insulin faydalı mıdır?
(Are heparin and insulin beneficial in the treatment of hypertriglyceri-
demia-induced acute pancreatitis during pregnancy?) Akademik Gast-
roenteroloji Dergisi 2010; 9:121-4.
30. Swank M, Nageotte M, Hatfield T. Necrotizing pancreatitis associated
with severe preeclampsia. Obstet Gynecol 2012; 120:453-5.
31. Geng Y, Li W, Sun L, et al. Severe acute pancreatitis during pregnancy:
eleven years experience from a surgical intensive care unit. Dig Dis Sci
2011; 56:3672-7.
32. Moldenhauer JS, O’brien JM, Barton JR, Sibai B. Acute fatty liver of preg-
nancy associated with pancreatitis: a life-threatening complication. Am
J Obstet Gynecol 2004; 190:502-5.
Dostları ilə paylaş: |