TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ - TEMEL HEMOSTAZ TROMBOZ KURSU
17
KOAGÜLASYON TESTLERİ VE KLİNİK KULLANIMI
Ahmet İfran
GATA Hematoloji Bilim Dalı,Ankara
H
emostatik sistemin işleyişini temal olarak bilmek,
koagülasyon testlerinin doğru yorumlanması için
gereklidir. Normal şartlar altında, trombositler ve
koagülasyon faktörleri inaktif durumdayken, kan damar
içinde serbest olarak akar. Ancak vasküler hasar olduğunda,
genel olarak primer ve sekonder olarak ayrılabilecek olan
hemostatik sistem aktive olur. Primer hemostaz; (1) vazos-
pazm, (2) vWF aracılı trombosit adezyonu ve (3) trombost
aktivasonu ve aggregasyonundan oluşur. Sekonder hemos-
tazda ise doku faktörü açığa çıkar ve koagülasyon yolağını
aktifler, böylece hemostatik fibrin tıkacı oluşur. Ancak bu iki
ayrı sistemin
in vivo ortamda içiçe fonksiyon gösterdiğini
akılda bulundurmak gerekir. Örneğin, fibrin oluşumu için
fibrinojeni parçalayan anahtar enzim olan trombin aynı za-
manda güçlü bir trombosit agrege edici ajandır. Yine trom-
bosit aktivasyonu agregasyonu sağlarken, bazı koagülasyon
faktörlerinin aktivasyonu için de anyonik membran fosfoli-
pidlerini açığa çıkarır. Her bir bölümün veya her ikisinin bir-
den anormallikleri kanama bozukluğuna neden olabilir.
Koagülasyon testleri açıklanamayan kanama varlığında, ru-
tin tarama testleri sırasında saptanan anormal bir test so-
nucunun açıklanması amacıyla veya antikoagülan tedavinin
takibi için yapılır. Genellikle hasta ve aileye ait ayrıntılı öykü,
kanama semptomlarının tipi ve fizik muayene hemostatik
bozukluğun yeri hakkında yeterli ipuçları sağlar ve yapıla-
cak testleri yönlendirir.
Klinik yaklaşım: Kanama yatkınlığının incelemesi için deği-
şik noktaları göz önünde bulundurmak gerekir;
1. Klinik olarak şüphelenilen kanama yatkınlığının araş-
tırılması: İnceleme öykü ile başlar. Öykü kazanılmış veya
doğumsal bir bozukluğa yönlendirebilir. Yine primer veya
sekonder hemostaza ait bir bozukluğu düşündürebilir. Eğer
kanama öyküsü veya aile öyküsü belirleyici ise spesifik test-
ler yapılmalı ve sadece tarama testleri ile yetinilmemelidir.
2. Anormal bir birinci basamak testinin araştırılması: Birinci
basamak testte saptanan bozukluk, ileri testler için yönlen-
dirici olacaktır.
3. Akut bir hemostatik bozukluğun araştırılması: Bu durum
çoğu zaman akut bir hastada veya cerrahi sırasında veya
sonrasında gerekli olur. Araştırma genellikle disemine intra-
vasküler koagülasyon (DİK) veya daha önce saptanamamış
olan bir bozukluğun teşhisine yöneliktir. Olay öncesine ait
koagülasyon taramasının varlığı ve ayrıntılı sorgulama tanı
için yönlendirici olabilir.
Trombosit testleri
Trombosit sayımı ve periferik yayma: Tam kan sayımın-
da trombositopeni trombosit sayısının 150x10
9
/L altında
olmasıdır. Düşük trombosit sayıları saptandığında periferik
yayma ile doğrulanmalıdır. Parmaktan yapılan yaymada kü-
melerin varlığı veya yokluğu yanısıra, trombositlerin şekille-
ri ve yapısı da değerlendirilir. Glanzmann trombastenisinde
trombosit sayısı normal sınırlardadır ancak küme görülmez.
Bernard-Soulier sendromunda ise trombosit sayısı azalmış-
tır ve trombositlerde şekil bozuklukları mevcuttur. Psödot-
rombositopeni düşünüldüğünde EDTA’lı tüpe alınmış kan-
dan yapılan periferik yayma değerlendirilir; antikoagülanlı
kanda küme saptanması tanıyı doğrular. Trombositlerin
yanı sıra eritrosit ve granülositlerdeki bulgular da trombo-
sitleri etkileyen kalıtsal veya kazanılmış hastalıklara ait ipuç-
ları verebilir.
Kanama zamanı: Kanama öyküsü olan hastalarda 20.yy baş-
larından beri trombosit fonksiyonlarının ve operasyon öncesi
hemostatik fonksiyonun değerlendirilmesinde rutin olarak
kanama zamanı kullanılagelmiştir. Hemostatik fonksiyonu de-
ğerlendirmede yeterliliği gösterilememiştir. Kanama zamanı
ile cerrahi kanma riski arasında belirgin bir ilişki yoktur. Trom-
bositlere ait bozuklukların yanı sıra, trombosit fonksiyonlarını
etkileyen vWF ve fibrinojen gibi plazma proteinlerine ait bo-
zukluklarda da kanama zamanını uzatır. von Willebrand has-
talığı (vWD) kanama zamanını uzatan en yaygın kalıtsal has-
18
A. İfran
TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ - TEMEL HEMOSTAZ TROMBOZ KURSU
talıktır. Trombosit fonksiyonlarını etkileyen ilaç kullanımında
da kanama zamanı uzayabilir. Yine cilt ve damar yapısındaki
bozukluklar da test sonucunu olumsuz olarak etkileyebilir.
Test yapılış tekniği, trombosit sayısı, yakın zamanda kullanılan
ilaçlar gibi bir çok faktörden etkilenir. Bunun yanı sıra sonlanım
noktası kesin değildir. İnvaziv bir test olması kullanılabilirliğini
ve tekrarlanabilirliğini kısıtlayan unsurlardır.
Trombosit fonksiyon testleri: Trombosit sayısı normal iken
kanama zamanının uzun olması trombosit fonksiyonlarında
bir problemi gösterir. Trombosit fonksiyon anormalliklerinin
tanısında trombosit aggregasyon çalışmaları kullanılır. Trom-
bosit zengin plazmada veya tam kanda çalışılabilir. Kullanı-
lan agonistler genellikle kollajen, ADP, epinefrin, araşidonik
asit ve ristosetindir. Kalıtsal hastalıklara ait aggregasyon
yanıtları şekil 1’de gösterilmiştir. Ristosetinle indüklenmiş
aggregasyon yanıtları hem vWD hem de Bernard-Soulier
sendromunda bozuktur. Ayırıcı tanıda trombosit morfoloji-
sinin yanısıra, ristosetin kofaktör aktivitesinin vWD’da bozuk
olması da kullanılabilir. Yine normal plazmanın hasta plaz-
masına ilavesi vWD’da aggregasyon yanıtını düzeltirken,
Bernard-Soulier sendromunda düzelme olmaz.
PFA-100: Kanama bozukluklarının tanısında ve antiplatelet
tedavinin takibinde kullanılan yarı otomatik cihazdır. Sitratlı
kanın agonistle kaplanmış yüzeylere yapışması esasına da-
yanır ve bu yüzeyde yer alan deliğin “kapanma zamanını”
ölçer. Çeşitli kartuşlar değişik durumlarda kullanılabilir. Ya-
pılan çalışmalar vWD tanısı için kanama zamanından daha
spesifik ve sensitif olduğunu göstermiştir.
Koagülasyon testleri
Koagülasyon yolağında rol alan plazma proteinlerinin fonk-
siyonlarının değerlendirilmesinde genellikle protrombin
zamanı ve parsiyel tromboplastin zamanı kullanılır. Tanısal
amaçlarla, plazma koagülasyon reaksiyonlarının
in vitro
olarak doku faktörü yolağı (ekstrinsik yolak) ve kontakt ak-
tivasyon yolağı (intrinsik yolak) şeklinde ayrılması kullanış-
lıdır ancak bu yolakların
in vivo ortamda ayrı olmadıkları ve
kontakt aktivasyon yolağının fizyolojik koagülasyon meka-
nizmalarında aktif rol oynamadığı akılda bulundurulmalıdır.
(Şekil 2)
ekil1. Trombosit aggregasyon paternleri (GT:Glanzmann Trombastenisi, BSS:Bernard-Soulier Sendromu, SPD:Storage Pool Defect)
19
Koagülasyon Testleri ve Klinik Kullanımı
TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ - TEMEL HEMOSTAZ TROMBOZ KURSU
Protrombin zamanı (PTZ/INR): En önemli kullanım alanları
intrinsik ve ortak yolakta yer alan FII, FVII, FX, protrombin
ve fibrinojenin eksikliklerinin saptanması ve K vitamini an-
tagonisti (coumadin) tedavisinin takibidir. Kullanılan kit-
ler FVII eksikliğine ortak yolaktaki (FV, FX, FII ve fibrinojen)
faktörlerin eksikliklerine göre daha hassastır. FII üzerinden
etkiyen heparinin teorik olarak PTZ’yi uzatması beklenir. An-
cak bunu engellemek için heparini nötralize eden (örneğin
Polybrene) maddeler kite ilave edilir (2 Ü/ml’ye kadar olan
heparin nötralize edilebilir). Faktör eksikliğine, bir veya daha
fazla faktörün sentez eksikliğine (karaciğer hastalığı), fak-
törlerin proteolitik olarak tüketilmesine (DİK), koagülasyon
faktörleri veya fosfolipidlere karşı gelişmiş antikor varlığına
bağlı olarak PTZ uzamış olabilir.
Aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT): İntrensek
yolak ve ortak yolaktaki faktörlerin fonksiyonunu belirleme-
de kullanılır. Bu yolaklardaki faktörlerin eksiklikleri veya onla-
ra karşı gelişmiş antikor varlığında uzamış bulunur. DİK, kara-
ciğer hastalığı, masif kan transfüzyonu, heparin tedavisi veya
örneğe heparin karışması aPTT’yi uzatan diğer nedenlerdir.
Faktör seviyesinin yaklaşık olarak normalin %30-50’sine düş-
mesi aPTT seviyelerini uzattığı kabul edilse de, değişik kitlerin
faktörlere karşı duyarlılığı sonuçları etkilemektedir.
Uzamış PTZ veya aPTT varlığında örnek normal plazmayla
1:1 oranında karıştırılırak uzamanın faktör eksikliğine mi
yoksa inhibitör varlığına mı bağlı olduğu saptanmalıdır.
%50 faktör seviyesi varlığında testler normal sonuçlar verir.
Karışım sonrası 2 farklı sonuç elde edilir: (1) testlerdeki uza-
ma tamamen düzelir (2) düzelme olmaz veya hafif bir düzel-
me olur. Faktör eksikliği durumunda bozukluk düzelirken,
inhibitör varlığında düzelme görülmez. İnhibitörler 3 türde
olabilir: (1) ilaçlar (heparin veya direk trombin inhibitörleri
(2) sfesifik faktörlere karşı gelişmiş antikorlar (FVIII veya FV
inhibitörleri gibi) (3) nonsfesifik antikorlar (lupus antikoa-
gülanlar gibi). Karışım sonuçlarını yorumlarken akılda tutul-
ması gereken bazı noktalar vardır. Birincisi, düşük titredeki,
zayıf reaksiyon veren, testlerde hafif uzamaya neden olan
antikor varlığında 1:1 karıştırma işlemi sonuç vermeyebilir.
İkincisi, özellikle ciddi FVIII eksikliği durumunda görülen
bazı antikorlar yavaş olarak reaksiyon verirler, karışımın 1-
2 saatlik inkübasyon sonrası çalışılması ile saptanabilirler.
Buna karşın fosfolipidlere karşı gelişen antikorlar hemen
reaksiyon verirler. Uzamış PTZ/aPTT varlığında izlenecek yol
şekilde gösterilmiştir.
Fibrinojen: Günümüzde kullanılan fibrinojen ölçümleri
seyreltilmiş plazmaya trombin eklenmesi ve sonrasında pıh-
tılaşma zamanının ölçülmesine dayanan fonksiyonel testler-
dir (Clauss yöntemi). Fibrin polimerizasyonunu engelleyen
fibrinojen yıkım ürünleri (FDP) gibi maddeler varlığında
veya fibrinolitik tedavi alan hastalarda fibrinojen değeri ol-
duğundan düşük bulunabilir. Ayrıca fibrinojen immünolojik
olarak da ölçülebilir. Ancak immünolojik yöntemde ortam-
da varolan FDP de ölçüleceği için kullanışlı değildirler.
Trombin zamanı: Seyreltilmemiş plazmaya fazla miktarda
trombin eklenmesiyle trombin zamanı ölçülür. Trombin za-
manındaki uzamanın en yaygın sebebi örnekte heparin var-
lığıdır. Plazmanın protamin gibi heparini nötralize eden bir
ajanla muamele edildikten sonra çalışılması ile, uzamanın
heparine bağlı olup olmadığı gösterilebilir. Yine reptilase
zamanı ölçmek de heparin etkisini dışlamakta kullanılabilir.
Düşük molekül ağırlıklı heparinler hafif bir uzamaya neden
olurlar. Hipofibrinojenemi (DİK veya konjenital), disfibrino-
jenemi, FDP varlığı, trombin antikorları varlığında, monoklo-
nal gamapatiler ve amiloidozda da trombin zamanı uzamış
bulunabilir. Buna karşın, hiperfibrinojeneminin de trombin
zamanında uzamaya neden olabileceği bildirilmiştir.
5M üre testi: FXIII ve trombin varlığında oluşan pıhtı, çap-
raz bağlanma nedeniyle 5M üre içerisinde en az 1 saat stabil
kalır. Faktör XIII eksikliğinde ise pıhtı çözünür. Testin duyar-
lılığı düşüktür ve ancak %2’nin altındaki faktör eksikliklerin-
de pozitiftir. Ancak normal pıhtılaşma için çok az miktarda
FXIII yeterli olduğundan, test bir çok vakada uygulanabilir.
Tarama testlerinde anormallik saptanmayan ancak anormal
kanama öyküsü varlığında düşünülmelidir. Özellikle gecik-
miş kanama öyküsü olanlarda ve neonatal dönemde göbek
kordonu bölgesinden kanama olanlarda şüphelenilmelidir.
FXIII ölçümü için son zamanlarda ELİSA yöntemi geliştiril-
miştir.
20
A. İfran
TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ - TEMEL HEMOSTAZ TROMBOZ KURSU
Hemostaz laboratuarlarında sık olarak kullanılan yukarıdaki
testler arasından PTZ, aPTT, TT, fibrinojen ve trombosit sa-
yısı tarama testi olarak daha sık kullanılırlar. Tarama testle-
rindeki bozukluklara göre bazı kombinasyonlar ve izlenecek
yollar aşağıda incelenmiştir.
PTZ
Normal
aPTT
Normal
TT
Normal
Fibrinojen
Normal
Trombosit sayısı
Normal
Cerrahi bölgeden veya travma bölgesinden kanayan veya
kanama öyküsü olan bir hastada tarama testleri normalse;
konjenital veya akkiz trombosit bozukluğu, FVIII’in yeteri
kadar azalmadığı hafif vWD, rutin testlerin tespit edemedi-
ği hafif düzeydeki koagülasyon bozuklukları, FXIII eksikliği,
vasküler bozukluklar, anti-plazmin veya PAI-1 eksikliği gibi
fibrinoliz bozuklukları akla getirilmelidir.
PTZ
Uzun
aPTT
Normal
TT
Normal
Fibrinojen
Normal
Trombosit sayısı
Normal
Konjenital veya karaciğer hastalığına bağlı FVII eksikliği,
antikoagülan tedavi başlangıcı, lupus antikoagülan varlığı
(bazı tromboplastinler lupus antikoagülanlara hassastır ve
bazı aPTT kitleri antikorlara duyarsızdır), kullanılan kite bağlı
olarak aPTT’de uzamaya neden olmayan II, V veya X’da hafif
eksiklikler akla gelmelidir.
PTZ
Normal
aPTT
Uzun
TT
Normal
Fibrinojen
Normal
Trombosit sayısı
Normal
İntrinsik yolaktaki faktörlerin (VIII, IX, XI, XII, prekallikrein,
HMWK) eksiklikleri, kullanılan kite bağlı olarak PTZ’de uza-
maya neden olmayan II, V veya X’da hafif eksiklikler, düşük
FVIII seviyesi olan vWD, antikoagülan antikorlar ve inhibitör
varlığı, heparin kullanımı veya bulaşması düşünülmelidir.
PTZ
Uzun
aPTT
Uzun
TT
Normal
Fibrinojen
Normal
Trombosit sayısı
Normal
K vitamini eksikliği (PTZ genellikle daha fazla uzamıştır), oral
antikoagülan ilaç kullanımı (PTZ genellikle daha fazla uza-
mıştır), birden çok faktörün eksikliğine neden olan karaciğer
hastalığı (fibrinojen de düşük olabilir), FV, FX, protrombinde
kazanılmış veya doğumsal eksiklik veya kombine FV-VIII ek-
sikliği düşünülmelidir.
PTZ
Uzun
aPTT
Uzun
TT
Uzun
Fibrinojen
Normal/Anormal
Trombosit sayısı
Normal
Heparin varlığı (TT orantısız olarak daha fazla uzamıştır),
hipo- veya disfibrinojenemi, karaciğer hastalığı ve sistemik
hiperfibrinoliz akla gelmelidir.
PTZ
Normal
aPTT
Normal
TT
Normal
Fibrinojen
Normal
Trombosit sayısı
Dü ük
Trombosit yapımında azalma veya yıkımında artmayı göste-
rir. Klinik pratikte heparin kullanımına bağlı trombositopeni
de düşünülmelidir.
PTZ
Uzun
aPTT
Uzun
TT
Normal
Fibrinojen
Normal/Anormal
Trombosit sayısı
Dü ük
Beklemiş veya plazması arındırılmış kanla masif transfüz-
yon, özellikle siroz gibi kronik karaciğer hastalığında tarama
test sonuçları yukarıdaki gibi olabilir.
PTZ
Uzun
aPTT
Uzun
TT
Uzun
Fibrinojen
Dü ük
Trombosit sayısı
Dü ük
Akut DİK ve DİK’le seyreden akut karaciğer nekrozunda yu-
karıdaki tabloda olduğu gibi tüm testlerde anormallik sap-
tanabilir.
KAYNAKLAR
1. Dacie and Lewis, Practical Haematology. 9th Edition, Churchill
Livingstone 2002.
2. Hoffman Hematology, Basic Priciples and Practice. 4th Edition,
Elsevier Churchill Livingstone 2005.
3. AH Kamal, A Tefferi, RK Pruthi. How to interpret and pursue an
abnormal prothrombin time, activated partial thromboplastin
time and bleeding time in adults. Mayo Clin Proc, 82;7:864-
873,2007.
Dostları ilə paylaş: |