АЗЯРБАЙЖАН РЕСПИРАТОР ЖЯМИЙЙЯТИ
АЗЯРБАЙЖАН ПУЛМОНОЛОГЛАРЫН ВЯ ФТИЗИАТРЛАРЫН ЖЯМИЙЙЯТИ
ХЯСТЯХАНАДАН КЯНАР ПНЕВМОНИЙАНЫН ДИАГНОСТИКАСЫ ВЯ МЦАЛИЖЯСИ
МЕТОДИК ВЯСАИТ
БАКЫ 2009
Я.Й.Абдуллайевин редаксийасы иля
Методик вясаитин тяртибчиляри:
Э. Р. Ялийева
Ж.Й.Мяммядов
Е.Н.Мяммядбяйов, т.е.д., профессор, ЕТАХИ директору
К.М.ЩАЪЫЙЕВ, т.е.д., АТУ профессору
тяряфиндян ряй верилмишдир
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi və elmi tədqiqatların tipləri
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi
|
Sübutların mənbələri
(elmi tədqiqatların tipləri)
|
Ia
|
Sübutlar meta-analiz, sistematik icmal və ya randomizasiya olunmuş klinik tədqiqatlardan (RKT) alınmışdır
|
Ib
|
Sübutlar ən azı bir RKT-dən alınmışdır
|
Iia
|
Sübutlar ən azı bir yaxşı planlaşdırılmış, nəzarət edilən, randomizasiya olunmamış tədqiqatdan alınmışdır
|
Iib
|
Sübutlar ən azı bir yaxşı planlaşdırılmış kvazi-eksperimental tədqiqatdan alınmışdır
|
III
|
Sübutlar təsviri tədqiqatdan (məsələn, müqayisəli, korrelyasion tədqiqatlar, ayrı-ayrı halların öyrənilməsi) alınmışdır
|
IV
|
Sübutlar ekspertlərin rəyinə və ya klinik təcrübəyə əsaslanmışdır
|
Tövsiyələrin etibarlılıq səviyyəsi şkalası
Tövsiyənin etibarlılıq səviyyəsi
|
Tövsiyənin əsaslandığı sübutların etibarlılıq dərəcəsi
|
A
|
RKT-lərin yüksək keyfiyyətli meta-analizi, sistematik icmalı və ya nəticələri uyğun populyasiyaya şamil edilə bilən, sistematik səhv ehtimalı çox aşağı olan (++) irimiqyaslı RKT.
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi Ia.
|
B
|
Kohort və ya klinik hal - nəzarət tipli tədqiqatların yüksək keyfiyyətli (++) sistematik icmalı, yaxud
Sistematik səhv riski çox aşağı olan (++) yüksək keyfiyyətli kohort və ya klinik hal - nəzarət tipli tədqiqat, yaxud
Nəticələri uyğun populyasiyaya şamil edilə bilən, sistematik səhv riski yüksək olmayan (+) RKT.
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi Ib və IIa.
|
C
|
Nəticələri uyğun populyasiyaya şamil edilə bilən, sistematik səhv riski yüksək olmayan (+) kohort və ya klinik hal - nəzarət tipli və ya nəzarət edilən, randomizasiya olunmamış tədqiqat, yaxud
Nəticələri uyğun populyasiyaya bilavasitə şamil edilə bilməyən, sistematik səhv riski çox aşağı olan və ya yüksək olmayan (++ və ya +) RKT.
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi IIb.
|
D
|
Klinik hallar seriyasının təsviri, yaxud
Nəzarət edilməyən tədqiqat, yaxud
Ekspertlərin rəyi.
Yüksək səviyyəli sübutların mövcud olmamasının göstəricisidir.
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi III və IV.
|
Ихтисарларын сийащысы
АБ - антибактериал препаратлар
АЖХОХ - аь жийярлярин хроники обструктив хястялийи
ДЦЧ - дурьунлуг цряк чатышмазлыьы
ЕхоКГ - ехокардиографийа
ЕКГ - електрокардиографийа
ИИЧ - инсан иммун чатышмазлыьы
КТ - компцтер томографийасы
ГИЧС - газанылмыш иммун чатышмазлыьы синдрому
СРП - Стрептожожжус пнеумониае гаршы резистентлик
ШД - шякярли диабет
ТС - тяняффцсцн сайы
ХКП - хястяханадан кянар пневмонийа
УСМ - ултрасяс мцайиняси
ЦЧ - цряк чатышмазлыьы
ЦДС - цряк дюйцнтцлярин сайы
ЭИРИШ
Хястяханадан кянар пнемонийа инсан хястяликляри арасында даща тез-тез раст эяляндир вя dцnya цzrə infeksion xəstəliklər nəticəsində baş vermiş юlцm səbəblərinə gюrə birinci, цmumi юlцm səbəblərinə gюrə isə 6-cı yer tutur. Xəstəlik halları qış ayları artır. Xəstələrin тяхминян 80 %-i ambulator şəraitdə mцalicə olunur.
Сон иллярдя ялдя едилян мялуматлар хястяханадан кянар пневмонийа цзря мювжуд клиники тювсийялярин йениляшмяси зярурятини йарадыр. Ясас мягсяд ися хястяханадан кянар пневмонийаларын амбулатор вя стасионар шяраитдя диагностика вя мцалижя кейфиййятинин йахшылашдырмагдыр.
Təyin:
Pnevmoniya - пulmonar parenximanın kəskin infeksiyasıdır .
Диагноз рentgen mцayinəsi zamanı yeni kюlgənin aşkar olunması вя aşağıda göstərilən simptomlardan ən azı ikisi олдуьу щалда тяйин едилмиш щесаб олунур (А):
-
Qızdırma, цşцtmə
-
Бəlğəmli və ya bəlğəmsiz olan yeni юskцrəyin əmələ gəlməsi, və ya bəlğəm rənginin dəyişməsi ilə mцşayiət olunan xroniki юskцrək
-
Pnevmoniyaya uyğun физикал dəyışikliklər (lokallaşmış xırıltılar, krepitasiya, bronxial tənəffüs, zədələnmiş nahiyyədə tənəffüsün zəyifləməsi və ya keçirilməməsi, перкутор сясин гысалмасы)
-
Лейкоситоз >10х106/л вя/вя йа чубугнцвяли ирялилямя (>10%).
Pnevmoniya xəstəxanadan kənar yoluxmuş aşağıdakı hallarda hesab olunur:
- Pasiyent simptomların başlanmasından əvvəl 14 gün ərzində xəstəxanada olmamışdır
VƏ YA
- Pasiyent simptomların başlanmasından əvvəl 4 gündən az müddətdə xəstəxanaya yerləşdirilmişdir
TƏSNİFAT
Йухарыда эюстярилян кими, хястяханадан кянар пневмонийа кяскин инфексион хястялик олдуьу цчцн пневмонийа диагнозунун гаршысында «кяскин» сюзцнцн истифадяси йерсиздир. Щямдя гейд етмяк лазымдыр ки, «хроники пневмонийа» диагнозу патоэенетик ясассыздыр вя мцвафиг термин артыг кющнялмишдир.
Хястяликлярин Х-жу бейнялхалг тяснифатында (1992 ил) пневмонийанын тяснифаты етиолоъи принсип ясасында гурулмушдур. Бу, хястялийин хцсусиййятлярини даща дольун ифадя едир вя мцалижя тактикасы сечимини асанлашдырыр.
XBT-10 üzrə
J12 Başqa rubrikalarda təsnif edilməyən, virus mənşəli, pnevmoniya
J12.0 Adenovirus mənşəli pnevmoniya
J12.1 Respirator sinsitial virus tərəfindən törədilən pnevmoniya
J12.2 Paraqrip virusu tərəfindən törədilən pnevmoniya
J12.8 Digər virus mənşəli pnevmoniya
J12.9 Dəqiqləşdirilməmiş virus mənşəli pnevmoniya
J13 Streptococcus pneumoniae tərəfindən törədilən pnevmoniya
J14 Haemophilus influenzae (Afanasyev- Pfeyffer çöpü) tərəfindən törədilən pnevmoniya
J15 Başqa rubrikalarda təsnif edilməyən bakterial pnevmoniya
J15.0 Klebsiella pneumoniae tərəfindən törədilən pnevmoniya
J15.1 Pseudomonas tərəfindən törədilən pnevmoniya
J15.2 Stafilokokk tərəfindən törədilən pnevmoniya
J15.3 Bir qrup streptokokk tərəfindən törədilən pnevmoniya
J15.4 Digər streptokokklar tərəfindən törədilən pnevmoniya
J15.5 Escherichia coli tərəfindən törədilən pnevmoniya
J15.6 Digər aerob, qram-mənfi bakteriyalar tərəfindən törədilən pnevmoniya
J15.7 Mycorplasma pneumoniae tərəfindən törədilən pnevmoniya
J15.8 Digər bakterial pnevmoniyalar
J15.9 Dəqiqləşdirilməmiş bakterial pnevmoniyalar
J16 Başqa rubrikalarda təsnif edilməyən, digər infeksion amillər tərəfindən törədilən pnevmoniya
J16.0 Xlamidiyalar tərəfindən törədilən pnevmoniya
J16.8 Digər dəqiqləşdirilməmiş infeksion amillər tərəfindən törədilən pnevmoniya
J17* Başqa rubrikalarda təsnif edilən xəstəliklər zamanı rast gəlinən pnevmoniyalar
J17.0* Başqa rubrikalarda təsnif edilən bakterial xəstəliklər zamanı rast gəlinən pnevmoniya
J17.1* Başqa rubrikalarda təsnif edilən virus xəstəlikləri zamanı rast pnevmoniya
J17.2* Mikozlar zamanl pnevmoniya
J17.3 Parazitar xəstəliklər zamanı pnevmoniya
J17.8* Başqa rubrikalarda təsnif edilən digər xəstəliklər zamanı rast gəlinən pnevmoniya
J18 Pnevmoniya, törədici dəqiqləşdirilmədən
J18.0 Dəqiqləşdirilməmiş bronxopnevrnoniya
J'l8.1 Dəqiqləşdirilməmiş paylı (lobulyar) pnevmoniya
J18.2 Dəqiqləşdirilməmiş hipostatik pnevmoniya
J18.8 Törədicisi müəyyən olunmamış digər pnevmoniya
J18.9 Dəqiqləşdirilməmiş pnevmoniya
Klinik təsnifat
-
Xəstəxanadan kənar pnevmoniya (tibb müəssisəsindən kənar yerdə yoluxmuşdur)
-
Xəstəxanada yoluxmuş pnevmoniya (nazokomial, tibb müəssisəsində yoluxmuşdur, щоспитал)
-
İmmun sisteminin zədələnmiş pasiyentlərдə olan pnevmoniya (анаданэялмя иммунодефисит, ЩИВ инфексийасы, йатроэен иммуносупрессийа)
-
Aspirasiya nəticəsində əmələ gələn pnevmoniya
Ağırlıq dərəcəsinə görə xəstəxanadan kənar pnevmoniyalar aşağıdakı kimi bölünürlər (etioloji və antibakterial müalicənin xüsusiyyətlərinin nəzərə almaqla):
-
60 yaşdan cavan şəxslərdə ağır olmayan pnevmoniya
-
Yaşı 60-dan çox və / və ya daxili orqanların yanaşı xəstəlikləri olan şəxslərdə ağır olmayan pnevmoniya
-
Ağır pnevmoniyalar
Diaqnozun formalaşması üzrə nümunələr:
-
Əsas diaqnoz: Pnevmoniya, Qram müsbət, sağ ağ ciyərin aşağı payında (6-10cu seqment), yüngül gedişli
-
Əsas diaqnoz: Pnevmoniya, pnevmokokk mənşəli, sağ ağ ciyərin aşağı payında (6-10cu seqment), yüngül gedişli. Əsas xəstəliyin fəsadı: ekssudativ plevrit. Yanaşı gedən xəstəlik: ACXOX.
-
Əsas diaqnoz: Aspirasiya nəticəsində pnevmoniya, hər iki ağ ciyərin aşağı payında (9-10 seqmentlərdə), ağır gedişli
SƏBƏBLƏR
Rast gəlinən halların yarısında etioloji faktoru təyin etmək mümkün olmur.
Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae) XKP-nin ən çox rast gəlinən səbəblərindəndir və təsadüf edən halların 50%-ni təşkil edir.
Streptococcus pneumoniae qarşı rezistentliyin yaranmasında aşağıdakı risk faktorlar rol oynayır.
-
Son 3 ay ərzində beta-laktamin/makrolid/xinolonlardan istifadə
-
alkoqolizm
-
Yaşın 60-dan yuxarı olması
-
Immunosupressiv vəziyyət
-
Uşaq müəssisələri ilə əlaqə
-
Uzun müddətli qayğı göstərən müəssisələr (qocalar evi və s.)
Penisilinə qarşı rezistentliyi olan Streptococcus pneumoniae eyni zamanda digər antibakterial preparatlara, xüsusilə də, daxilə qəbul olunan Ы вя ЫЫ нясил sefalosporinlərə, makrolidlərə (еритромисин), тетрасиклиня və ко-тримоксазола qarşı rezistentlik nümayiş etdirir. Ейни заманда, пневмоккоклар ЫЫЫ вя ЫВ нясил сефалоспоринляря (сефтазидимдян башга), респиратор фторхинолонлара (моксифлоксасин), ванкомисин вя лизенолидя гаршы йцксяк щяссаслыьы щяляки сахлайырлар.
Yaşlı xəstələrdə XKP-nin yaranmasına əksər hallarda Qram-mənfi flora səbəb olur, xüsusilə funksional statusu aşağı olanlar, yanaşı xəstəliləri olanlar və müəssisələrdə qalan xəstələrdə.
Viruslar (məs. qrip A, B, paraqrip, adenovirus) böyüklərdə xəstələnmə hallarının 2-15%-ni təşkil edir. Respirator sintisial virus gənc yaşlı populyasiya ilə bərabər, böyüklərdə də pnevmoniyaya səbəb ola bilər.
Anaerob floranın az rast gəlinməsinə baxmayaraq, onlar yaşlılarda, alkoqoliklərdə, inyeksion narkomanlarda, nevroloji dəyişiklikləri olanlarda, ağız boşluğunun gigiyenasına riayət etməyənlərdə polimikrob aspirasiya sindromuna səbəb ola bilərlər.
Ещтимал едилян тюрядижиляр
|
Ambulator pasiyentlərdə
|
Йашы 60-дан аз олан йанашы хястяликлярсиз аьыр олмайан ХКП-лы хястялярдя
|
S. pneumoniae
M. pneumoniae
C. pneumoniae
К. pneumoniae
|
Йашы 60-дан йухары олан йанашы хястяликлярля аьыр олмайан ХКП-лы хястялярдя
|
S. pneumoniae
H. influenzae
S. aureus
M. catarrhalis
Enterobacteriaceae
C. pneumoniae
|
Xəstəxanaya yerləşdirilmiş pasiyentlərdə
|
Аьыр олмайан хястялярдя
|
S. pneumoniae
H. influenzae
C. pneumoniae
S. aureus
Enterobacteriaceae
|
Orta ağır/ağır xəstələrдя
|
S. pneumoniae
H. influenzae
S. aureus
Group A streptococci
Enterobacteriaceae
C. pneumoniae
Legionella spp
|
ХЯСТЯХАНАДАН КЯНАР ПНЕВМОНИЙАНЫН КЛИНИКИ ВЯ РЕНТЭЕНОЛОЪИ ЯЛАМЯТЛЯРИ
Pnevmoniyanın diaqnostikası xəstənin anamnezi, fizikал müayinə nəticələri və döş qəfəsinin rentgenqraфийасına əsaslanır. Гейд етмяк лазымдыр ки, яксяр щалларда хястялийин клиники-рентэенолоъи шякили ХКП-нын етиолоъи фактору щагда дягиг мялумат вермир. Амма аь жийярлярдя деструксийанын ямяля эялмяси пневмококк, микоплазма вя йа хламидийа инфексийасындан дейил, стафилококк, аероб граммянфи вя анаероб бактерийалардан хябяр верир.
Пневмонийалы хястялярин ясас аnamneстик (шикайятляри) вя физикал яламятляри:
-
Qızdırma, titrətmə, щərarətin 37.80C-dən yuxarı olması
-
Yeni öskürəyin əmələ gəlməsi (produktiv və ya qeyri-produktiv ola bilər)
-
Döş qəfəsində plevral ağrıların olması
-
Yorğunluq, baş ağrısı, ürək bulanması, qarın ağrısı, mialgiya
-
Tənəffüs sayının artması (25/dəqiqədə) (tənəffüsün sayı tam dəqiqə ərzində hesablanmalıdır)
-
Bərkimə əlamətləri: döş qəfəsinin hərəkətliliyinin azalması, səs titrəməsinin artması, perkutor səsin kütləşməsi, havanın daxil olmasının azalması, bronxial tənəffüsün olması, pıçıltı pektorofoniya, lokal kiçik qabarcıqlı yaş xırıltılar, krepitasiyalar, plevranın sürtünmə küyü
Yaşлы вя чох зяифлямиш хястялярдя xəstəliyin əlamətləri daha sönük, fiziki müayinənin nəticələri isə azalmış olur. Bu qrup xəstələrdə ХКП-нын симптоматикасыны ясасян йорьунлуг, цмуми зяифлик, црякбуланма, анорексийа, гарын аьрысы, щушун позулмасы тяшкил едир. Йашлы хястялярдя ХКП адятян йанашы хястяликлярин декомпенсасийасы иля башлайыр.
ХКП-нын ян важиб вя ящямиййятли диагностика цсулу дюш гяфяси органларынын рентэенографийасыдыр. Бу мцайинянин дяйяри тякжя пневмонийа цчцн хас олан илтищаби инфилтратив дяйишикликляри ашкарламагла тамамланмыр. Рентэен патолоъи просесин динамикасыны вя саьалмасыны гиймятляндирир. Щямдя рентэенограммада олан дяйишикликляр (инфилтрасийаларын йайылмасы, плеврал екссудатын вя деструксийанын олуб олмамасы) адятян хястялийин аьырлыг дяряжясиня уйьун олур вя лазыми антибактериал препаратларын сечиминдя йардымчы олур.
Bütün xəstələrdə дöş qəfəsinin rentgeni (hər iki proyeksiyada) (B) 2 dəfə апарылмалыды:1-жи хястялийин ikinci gündən gec olmayaraq, 2-ci – 14 -16-cı gün.
Бязи клиник щалларда дюш гяфяси органларынын компцтер томографийасыны апармаг мягсядйюнлцдцр:
-
Пневмонийанын ашкар клиники симптоматикасына бахмайараг рентген щеч бир патолоъи кюлэялик ашкарламайанда
-
Рентэенолоъи мцайиня заманы пневмонийайа шцбщя олдуьу щалда бу хястялийя хас олмайан дяйишикликляр (обтурасион ателектаз, аь жийяр артерийасынын тромбоемболийасы нятижясиндя аь жийяр инфаркты, аь жийяр абссеси вя с.) мцшащидя едилдикдя
-
Ейни аь жийяр пайында (сегментиндя) ресидивляшян вя йа узунсцрян пневмонийа (4 щяфтядян артыг) олдугда.
Лаборатор вя ялавя диагностик мцайиняляр:
-
Qanın ümumi analızı (açıqlanmış) 2 dəfə; 1-жи ikinci gündən gec olmayaraq, 2-ci – 14 -16-cı gün
-
Produktiv öskürək zamanı – bəlğəmin Qram metodu ilə boyanması və əkilməsi
-
Anamnezində yüksək hərarət və titrətmə olan pasiyentlərdə antibiotik müalicəsindən əvvəl qanın əkilməsi (eyni zamanda aerob вя anaerob flora цчцн qan nümunələri götürülür)
-
Qanın biokimyəvi analizi: qlükoza, elektrolitlər, kreatinin, ALT
-
Pulsoksimetriya
-
Arterial qanda qazların ölçülməsi, əgər:
-
Sat O2 90%,
-
Ağ Ciyər Xroniki Obstruktiv Xəstəliyi olarsa
-
Pasiyent uzun müddət oksigen alarsa (O2-nin ilkin göstəricilərinin nəzərə almaqla)
-
Plevral eksudat варса вя яэяр латерограммада сярбяст майе гатынын галынлыьы 1 см артыгдырса xəstələrdə torakosentezi nəzərdən keçirmək lazımdır
-
Seroloji müayinələrin aparılması adətən tövsiyə olunmur
-
İntubasiya olunan pasiyentlərdə endotraxeal aspiratın yaxması götürülməlidir (C)
-
Бронхофиброскопийа вярямя вя йа онколоъи просеся шцбщя олдугда эениш истифадя олунур.
ХКП-нин рisk faktorları
-
Siqaret çəkmə
-
Yanaşı vəziyyətlər: astma, siqaret çəkmə, ağ ciyər xərçəngi, ağ ciyərlərin obstruktiv xəstəliyi (ACXOX), şəkərli diabet, alkoqolizm, qara ciyər və böyrək çatışmazlığı, durğunluq ürək çatışmazlığı, kortikosteroidlərin uzunmüddətli istifadəsi, qidalanmanın pozulması və ya bədən çəkisinin kəskin azalması (5%), İİÇ virusu ilə yoluxma.
-
Yaxın zamanlarda (3 ay müddətində) antibiotiklərdən istifadə.
-
Son üç ay müddətində xəstəxanaya yerləşdirmə
-
Soyuqlama
-
Respirator virus xəstəlikləri
-
Stress
-
Yaş (5-dən aşağı, 60-dan yuxarı)
Pnevmoniyanın ağrılılığının meyarları
Əlamətlər
|
Ağırlıq dərəcəsi
|
Yüngül
|
Orta ağır
|
Ağır
|
Çox ağır
|
Öskürək,
Bəlğəm iфrazı
|
İlk gün ərzinə az produktiv. 2-4 günərzində selikli-irinlidir
|
“paxır” rəngində olması mümkündür
|
“paxır” rəngində olması mümkündür
|
Tənəffüs əzələlərin yorğunluğu nəticəsində öskürək zəifləyə bilər
|
İntoksikasiya
|
Azdır
|
Orta dərəcədədir:
Zəiflik, tərləmə, iştahanın azalması
|
Intoksikasiyanın nəzərə çarpan əlamətləri:
Adinamiya
Tərləmə,
iştahanın azalması
danışığın qarışıq olması
|
Intoksikasiyanın ağır əlamətləri:
Huşun komatoz və ya dolaşıq olması
Qusma (“paxır” rəngində bəlğəmin olması mümkündür)
|
Döş qəfəsində ağrı
|
Adətən olmur
|
Tənəffüslə əlaqəli lokal ağrı
|
Tənəffüslə əlaqəli lokal ağrı
|
Tənəffüslə əlaqəli lokal ağrı
|
Hərarət
|
380C -ə qədər
|
38-390
|
390-dən çox
|
390-dən çox
|
TS
|
Dəqiqədə 25-ə qədər
|
Dəqiqədə 25-dən çox
|
30-40
|
40-dan çox səthi tənəffüs
|
ÜDS
|
90
|
90-100
|
100120
|
120
|
AT
|
N
|
Yuxarı və ya hipotoniya
|
Diastolik 60
|
80/50-dən aşağı, təyin olunmaya bilər
|
Sianoz
|
Adətən olmur
|
Dodaqların sianozu
|
Akrosianoz
|
Diffuz sianoz
|
Qanın analizi
|
leykositoz
|
Leykositoz (sola meyllilik)
|
Leykositoz (sola meyllilik
Anemiya
|
Leykositoz (sola meyllilik
Anemiya
Leykopeniya
|
Rentgenoloji müayinə
|
1 payın 1 seqmenti
|
1 seqmentdən 1 paya qədər
|
Birtərəfli zədələnmədə: 1 və daha çox pay.
İkitərəfli zədələnmədə: hər tərəfdən 2 seqmentdən çox
|
Ağ ciyər toxumasının total və ya subtotal zədələnməsi
|
DİFERENSİAL DIAQNOSTIKA
Diferensiasiya aparılan xəstəlik
|
Əlamətlər
|
Ağ ciyər xərçəngi
|
Ağ ciyərlərin rentgen və/və ya kompüter tomoqrafiyası
Bəlğəm və plevral ekssudatda atipik hüceyrələrinin müayinəsi
Biopsiyanın aparılması ilə bronxoskopiya
Periferik limfa vəzlərinin biopsiyası
|
Ağ ciyərlərdə metastazların olması
|
Ağ ciyərlərin rentgen və/və ya kompüter tomoqrafiyası
Plevral ekssudatda atipik hüceyrələrinin müayinəsi
Xərçəngin ilkin lokazasiyasının diaqnostik araşdırılması
Periferik limfa vəzlərinin biopsiyası
Daxili orqanların USM-si
Ağ ciyərin biopsiyası
|
Ağ ciyərin vərəmi
|
Ağ ciyərlərin rentgen və/və ya kompüter tomoqrafiyası
Bəlğəmin vərəm mikobakteriyasına görə yoxlanması
Bəlğəmin vərəm mikobakteriyasına görə əkilməsi
Plevral ekssudatın müayinəsi
Bronxun vərəminə şübhə olduqda biopsiya ilə diaqnostik bronxoskopiyanın aparılmasıбронхоскопия
Mantu testinin aparılması
Иммунолоъи тестляр, ПЗР
|
Ağ ciyər arteriyasının tromboemboliyası
|
Ağ ciyərlərin rentgen və/və ya kompüter tomoqrafiyası
Qanda qazların və turş-qələvi tarazlığın müayinəsi
Hemostazın müayinəsi
EKQ
ExoKQ
Angiopulmonoqrafiya
|
Alveolitlər
|
Ağ ciyərlərin rentgen və/və ya kompüter tomoqrafiyası
Ağ ciyərlərin ventilyasiya və diffuz funksiyalarının müayinəsi
Qanda qazların və turş-qələvi tarazlığın müayinəsi
Ağ ciyərlərin biopsiyası
|
МЦАЛИЖЯ
Ümumi müalicə prinsipləri:
-
Adekvat hidratasiya
-
Ağrını və yüksək hərarəti azaltmaq üçün adekvat analgeziya tədbirləri
-
Öskürək supressorlarından istifadə adətən tövsiyə olunmur.
-
Латерограммада сярбяст майе гатынын галынлыьы 10мм артыгдырса plevral ekssudat хариж olunmalıdır.
-
Empiyema olarsa, drenaj olunmalıdır
-
Hipoksemiya hallarında oksigenlə müalicə tövsiyə olunur
Antibakterial terapiya
Əksər hallarda tюrədicinin еркян verifikasiyası mцmkцn olmur. Bu səbəbdən pnevmoniyanın fiziki əlamətləri və dюş qəfəsinin rentgenində yeni infiltratların aşkar olunduğu halda empirik terapiya aparılmalıdır. Щеч бир ялавя диагностик мцайиня антибактериал мцалижянин башланмасыны лянэитмямялидир (Б).
ХКП мцалижясиндя истифадя олунан антибактериал препаратларын ясас групплары
Beta-laktamlar хястяханадан кянар пневмонийаларын мцалижясиндя мцщцм рол ойнайырлар. Бу онларын бир сыра ХКП тюрядижиляриня (илк нювбядя S. pneumoniae) гцввятли бактерисид тясирляри, аз токсики еффектляри вя иллярдян бяри еффектли вя тящлцкясиз истифадясиндян иряли эялир. Сон иллярдя пневмонийанын мцалижясиндя амоксисиллин вя йа амоксисиллин/клавуланат, ЫЫ-ЫВ нясил сефалоспоринляр (сефуроксим, сефотаксим, сефтриаксон, сефипим), карбопенемляр даща актив мцсбят нятижя верирляр.
Макролидлярин мязиййяти S. Pneumoniae иля бярабяр атипик микроорганизмляря (M. Pneumoniae, C. pneumoniae, Л. пнеумопщила) гаршы да йцксяк активлийиндядир. ХКП щям амбулатор щям дя стасионар мцалижясиндя бета-лактамларла макролидлярин (кларитромисин, азитромисин, зетамакс, рокситромисин, спирамисин) комбинасийасы даща тез мцсбят клиники еффект верир, аьырлашмаларын вя юлцм щалларынын ещтималыны хейли азалдыр.
Фторхинолонлар групу арасында ХКП мцалижясиндя ян бюйцк ящямиййят дашыйан ЫЫЫ вя ЫВ нясил фторхинолонлардыр (моксифлоксасин вя с.). Моксифлоксасин (авелокс) ХКП демяк олар ки, бцтцн ещтимал олунан тюрядижиляриня тясир едир, о жцмлядян β-лактамазощасил едян H. Influenzae штаммларына. Щямдя гейд етмяк лазымдыр ки, онларын С. ауреус, микоплазмалара, хламидийалара вя легионеллайа гаршы активлийи ЫЫ нясил фторхинолонлардан да йцксякдир.
Моксифлоксасинин (авелокс) йахшы антибактериал хцсусиййятляри мцнасиб фармакокинетик параметрлярля уйьунлашыр (бронхиал ширя вя аь жийяр тохумасында йцксяк консентрасийа, узун мцддятли йарымпарчаланма препаратлары сутка ярзиндя бир дяфя истифадясиня имкан йарадыр). Моксифлоксасинин (авелокс) перорал вя парентерал дярман формаларынын олмасы амбулатор вя стасионар хястялярдя эениш истифадяси цчцн ялверишлидир. Аьыр хястялярдя бу антибиотиклярин истифадяси демяк олар ки, бцтцн ещтимал олунан тюрядижи спектрин гаршысыны алыр.
ЫЫ нясил фторхинолонларын (офлоксасин, сипрофлоксасин вя с.) С. пнеумониае вя «атипик» (Леэионелла спп башга) тюрядижиляря гаршы ашаьы активликляри олдуьу цчцн онларын ХКП монотерапийасында истифадяси тювсиййя едилмир.
Тетрасиклинляр - бу препаратлар арасында фармакокинетик хцсусиййятляря, истифадя гайдасынын ращатлыьы вя организмдя йцнэцл гавранмасына эюря ян йахшы доксисиклин щесаб олунур. Амма, о M. Pneumoniae, C. Pneumonia вя Л. Пнеумопщила-йа гаршы йцксяк активлик эюстярсядя, сон иллярдя тетрасиклинляря резистент С. пнеумониае штаммларынын артмасы мцшащидя олунур.
Диэяр груплар – дан С.ауреус бактерийасына йахшы тясир едян лизенолид вя ванкомисин истифадя олунур. Лакин бу антибактериал препаратлар «атипик» флорайа тясир етмирляр. Аминогликозидлярин (эентамисин вя амикасин) ХКП мцалижясиндя истифадяси йалныз Псеудомонас аероэеноса инфексийасы олдуьу щалда диэяр даща актив антибиотиклярля комбинасийада истифадяси тювсиййя олунур. Метронидазол анаероб флорайа шцбщя олдугда диэяр мцвафиг антибиотиклярля бирэя истифадя олуна биляр.
Ambulator şəraitdə müalicə
Əvvəl sağlam olan və Streptococcus pneumoniae qarşı rezistentlik (SPR) riski olmayan pasiyentlər
-
Makrolidlər (azitromisin, klaritromisin, eritromisin) (A) və ya
Beta-laktamlar
Yanaşı xəstəlikləri olan pasiyentlər (ürək, ağ ciyər, qara ciyər və ya böyrəyin xroniki xəstəlikləri; şəkərli diabet, alkoqolizm, bəd xassəli şişlər, aspleniya, immun sisteminin zəifləməsi və ya immunsupressiv dərmanladan istifadə, son 3 ay ərzində AB preparatlardan istifadə və ya SPR ) və ya SPR infeksiyasının digər risk amili olanlar:
-
respirator ftorxinolonlar (moksifloksasin, gemifloksasin və ya levofloksasin (A)
-
Beta-laktamlar +makrolidlər (A) (Amoksisilinə yüksək dozada və ya amoksisillin klavulanata üstünlük verilir, alternativ preparatlar: seftriakson, sefpodoksim və sefuroksim)
Xəstəxana şəraitində müalicə
respirator ftorxinolonlar – моксифлоксасин, левофлоксасин, эемифлоксасин (A) və ya
Beta-laktamlar + makrolidlər (A) (üstünlük verilən beta-laktamlar – sefotaksim, seftriakson və ampisillin; ertapenem – bəzi hallarda). Penisilinə qarşı allergiyası olan pasiyentlərdə respirator ftorxinolonlaр istifadə olunmalıdır.
Xüsusi hallar
Pseudomonas infeksiyasına qarşı antipnevmokokk, antipsevdomonal beta-laktamlardan istifadə etmək tövsiyə olunur (piperasillin-tazobaktam, sefepim, imipenem və ya meropenem) + siprofloksasin və ya моксиfloksasin
Və ya
Yuxarıda göstərilmiş beta-laktamlar + aminoqlikozidlər və azitromisin
Və ya
Yuxarıda göstərilmiş beta-laktamlar + aminoqlikozidlər və antipnevmokokk ftorxinolonlar (C). penisilinə qarşı allergiyası olanlarda beta-laktamları aztreonamla əvəz etmək olar.
Xəstəxanadan kənar yoluxmuş metisillin-rezistentli Staphylococcus aureus infeksiyası zamanı vankomisin və lizenolid əlavə edin.
Patogen müəyyən olunduğu halda müalicə
Pnevmoniyanın etiologiyası etibarlı mikrobioloji metodlarla müəyyən olunduğu halda antibakterial müalicə etioloji faktora təsir etməlidir. (D)
A tipli qrip zamanı oseltamivir və zanamivirlə erkən (ilk 48 saat ərzində) müalicə tövsiyyə olunur. (A). Daha gec müddətdə (48 saatdan çox) oseltamivir və zanamivirlə müalicə tövsiyə olunmur, lakin xəstəxanada virusun yayılması və qrip virusunun törətdiyi pnevmoniyanın əlamətlərini azaltmaq məqsədilə istifadə oluna bilər.
Antibakterial müalicənin müddəti
XK Pnevmoniyası olan pasiyent minimum 5 gün ərzində müalicə almalı (A), 48-72 saat ərzində afebril olmalı, və müalicəni dayandırmazdan əvvəl xəstədə 1-dən çox XKP-lə əlaqəli klinik qeyri stabil əlaməti olmamalıdır (B)
Етиолоэийасы дягигляшдирилмямиш ХКП-лы хястяляр 10 эцн антибактериал терапийа алмалыдырлар (Ж).
Хламидийа вя йа микоплазма мяншяли ХКП мцалижяси тяхминян14 эцн чякир. Стафилококк, ентеробактер вя леэионелла мяншяли пневмонийанын мцалижяси 14-21 эцн арасында олур (Ж). Леэионеллйоз пневмонийада респиратор фторхинолонларын (моксифлоксасин, левофлоксасин вя с.) истифадяси саьалма просесини тезляшдирир (Ж).
Antibakterial terapiya aşkar olunan patogenə qarşı aktiv olmadığı və ya xəstəlik meningit və ya endokardit kimi ekstrapulmonar patologiya ilə fəsadlaşdığı halda daha uzun müddət davam edə bilər (D)
Klinik stabillik meyarları
-
Hərarət 37.8 C
-
ÜDS 100/dəq
-
TS - 24/dəq
-
Sistolik arterial təzyiq 90 mm.c.s
-
Sat O2 90% və ya pO260 mm. c.s otaq havasında
-
Xəstənin preparatların daxilə qəbul edə bilməsi
-
Normal mental status
ХЯСТЯХАНАДАН КЯНАР ПНЕВМОНИЙАДА АНТИБАКТЕРИАЛ ПРЕПАРАТЛАРЫН ДОЗАЛАНМАСЫ
Препаратлар
|
Пер ос (суткада)
|
Парентерал (суткада)
|
Гейдляр
|
Тябии пенисиллинляр
|
Бензилпенисиллин
|
-
|
2 млн Ващ 4-6 дяфя
|
|
Бензилпенисиллин прокаин
|
-
|
1,2 млн Ващ 2 дяфя
|
|
Аминопенисиллинляр
|
Амоксисиллин
|
0,5-1г 3 дяфя
|
-
|
Йемякдян асылы дейил
|
Амписиллин
|
Тювсийя едилмир
|
1-2г 4 дяфя
|
|
Горунмуш пенисиллинляр
|
Амоксисиллин/клавуланат
|
0,625г 3дяфя вя йа 1г 2 дяфя
|
1,2г 3-4 дяфя
|
Йемякля бирэя
|
Амоксисиллин/сулбактам
|
1г 3 дяфя
|
-
|
Йемякдян асылы дейил
|
Сефалоспоринляр ЫЫ нясил
|
Сефуроксим
|
-
|
0,75-1,5г3дяфя
|
|
Сефалоспоринляр ЫЫЫ нясил
|
Сефотаксим
|
-
|
1-2г 2-3 дяфя
|
|
Сефтриаксон
|
-
|
1-2г 1 дяфя
|
|
Сефалоспоринляр ЫВ нясил
|
Сефепим
|
-
|
1-2г 2 дяфя
|
|
Горунмуш сефалоспоринляр
|
Сефоперазон/сулбактам
|
-
|
2-4г 2 дяфя
|
|
Карбапенемляр
|
Имипенем
|
-
|
0,5г 3-4 дяфя
|
|
Меропенем
|
-
|
0,5г 4 дяфя вя йа
1г 3 дяфя
|
|
Ертапенем
|
-
|
1г 1 дяфя
|
|
Макролидляр
|
Азитромисин
|
0,5г 1 дяфя
|
0,5г 1 дяфя
|
Йемякдян 1 саат яввял
|
Кларитромисин
|
0,5г 2 дяфя
|
0,5г 2 дяфя
|
Йемякдян асылы дейил
|
Зетамакс
|
2,0 1 дяфя
|
-
|
Йемякдян 1 саат яввял
|
Тетрасиклинляр
|
Доксисиклин
|
0,1г 2 дяфя
|
0,1г 2 дяфя
|
Йемякдян асылы дейил
|
Фторхинолонлар ЫЫ нясил
|
Сипрофлоксасин
|
0,5-0,75г 2 дяфя
|
0,4г 2 дяфя
|
Йемякдян яввял
Ейни заманда антасидлярин, Жа, Мэ, Ал препаратларынын гябулу сорулманы писляшдирир
|
Респиратор фторхинолонлар
|
Левофлоксасин
|
0,5г 1 дяфя
|
0,5г 1 дяфя
|
Йемякдян асылы дейил
Ейни заманда антасидлярин, Жа, Мэ, Ал препаратларынын гябулу сорулманы писляшдирир
|
Моксифлоксасин
|
0,4г 1 дяфя
|
0,4г 1 дяфя
|
Эемифлоксасин
|
320мг 1 дяфя
|
-
|
Диэяр препаратлар
|
Лизенолид
|
0,6г 2 дяфя
|
0,6г 2 дяфя
|
Йемякдян асылы дейил
|
Метронидазол
|
0,5г 3дяфя
|
0,5г 3дяфя
|
Йемякдян сонра
|
Эентамисин
|
-
|
80мг 2 дяфя
|
|
Амикасин
|
-
|
0,5г 2 дяфя
|
|
HOSPİTALİZASİYA ÜÇÜN GÖSTƏRİŞ
ХКП-лы хястялярин щарада мцалижя алмасы мясяляси сон иллярдя эениш истифадя олунан ЖУРБ-65/ЖРБ-65 прогностик шкала васитясиля щялл олунур. Бу цсулун ясасында Британийа Торакал жямиййятинин модификасийа едилмиш 4-5 параметрлярдян ибарят шкаласы дурур:
-
Ж (жонфусион) – щушун позулмасы
У (уреа нитроэен) – ганда сидик жювщяри азотунун артмасы >19 мг/дЛ
(бу эюстярижи ЖРБ-65 шкаласында йохдур)
Р (респираторй рате) – тяняффцс тезлийинин артмасы ≥30
Б (блоод прессуре) – ган тязйигинин енмяси:
систолик АТ<90 мм/ж.с., диастолик АТ ≤60 мм/ж.с.
65 – йашын 65 вя даща йухары олмасы
|
Шкалада эюстярилян щяр параметря 1 хал верилир вя минимал хал 0 максимал ися 4 вя йа 5 халдыр. Практики жящятдян даща асан ЖРБ-65 шкаласыды, чцнки ганда сидик жювщяри тяйининя ещтийаж галмыр вя бу шкаланы проблемсиз амбулатор шяраитдя хястянин вязиййятини гиймятляндирилмяси цчцн истифадя етмяк олар.
ЖРБ-65 шкаласыны ХКП-лы хястялярин щарада мцалижя алмасынын сечилмяси.
Симптом вя яламятляр:
-
щушун позулмасы (Ж)
-
тяняффцс тезлийинин артмасы ≥30 (Р)
-
систолик АТ<90 мм/ж.с., диастолик АТ ≤60 мм/ж.с. (Б)
-
йашын 65 вя даща йухары олмасы (65)
|
0 хал 1-2 хал 4 хал
Амбулатор мцалижя
|
|
Стасионарда нязарят
|
|
Тяжили щоспитализасийа
|
Ашаьыда садалан щаллардя щоспитализасийа цчцн эюстяриш щесаб олунур:
-
3 gün ərzində aparılan ambulator müalicənin təsirsiz olması (bədən hərarətinin yüksək qalması və düşməyə tendensiyanın olmaması, intoksikasiya əlamətləri)
-
Pis sosial mühit və tənha xəstələr
-
Ağ ciyərin bir neçə seqmentinin zədələnməsi və ya ikitərəfli zədələnmə
-
Abses əlamətlərinin olması (pis iyli irinli bəlğəm, qan hayxırma, ağ ciyərin zədələnmiş sahəsinin destruksiyası)
-
Ehtimal olunan aspirasiya
-
Plevral ekssudatın olması
-
Anemiya (Hb 90 q/l)
-
Leykopeniya və ya leykositoz (4x109 /l və ya 16x109 /l)
-
Yanaşı gedən əlilləşdirən xəstəliklər (ACXOX, hipertoniya xəstəliyinin kəskinləşməsi, DЦÇ, şəkərli diabet, xroniki qaraciyər və böyrək çatışmazlığı, alkoqolizm, narkomaniya, QİÇS daxil olmaqla, immundefisitli vəziyyətlər)
-
Təcili rentgenoloji müayinənin aparılmasının mümkün olmaması
PNEVMONİYANIN FƏSADLARI
-
Kəskin ürək-damar çatışmazlığı
-
Kəskin тяняффцс çatışmazlığı
-
Кяскин респиратор дистресс-синдром
-
Septik şok
-
Pnevmoniyanın uzun müddət davam etməsi (4 həftədən çox)
-
Absesin əmələ gəlməsi
-
Ekssudativ plevrit вя емпийеманын ямяля эялмяси
-
Перикадит, миокардит
-
Вя саир.
PROFİLAKTİKA
-
Aktiv və passiv siqaret çəkmənin dayandırılması (C)
-
Gigiyenik prosedurlara əməl etməklə (əllərin yuyulması, maskadan istifadə)ambulator müəssisələrdə virus infeksiyaların yayılmasının qarşısının alınması (D)
-
Yüksək riskli pasiyentlərdə qrip əleyhinə vaksinasiyanın aparılması (A)
-
Yüksək riskli pasiyentlərdə pnevmokokk vaksininin aparılması tövsiyə olunur (B)
-
Reabilitasiya və qidalanma proqramlarının aparılması
Pnevmoniyalı xəstəyə yanaşma
ЯДЯБИЙЙАТ:
-
Хястяханадан кянар пневмонийанын диагностика вя мцалижяси цзря клиник протокол. Азярбайжан Республикасы Сящиййя Назирлийи, Бакы 2009
-
Чучалин А. Г., Синопальников А. И., Страчунский Л. С., Козлов Р. С., Рачина С. А., Яковлев С. В. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Клин микробиол антимикроб химиотер. 2006, Том 8, №1. С. 54-86
-
Guideline for The Diagnosis and Management of Community Acquired Pneumonia: Adults. Canadian guidelines for the initial management of community-acquired pneumonia 2008 Update. Administered by the Alberta Medical Assosiation
-
Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC, Dowell SF, File TM Jr, Musher DM, Niederman MS, Torres A, Whitney CG. Infectious Diseases Society of America/ American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007 Mar 1; 44 Suppl 2: S27-72
90>90>
Dostları ilə paylaş: |