EK-1
……………. HASTANESİ BAŞHEKİMLİĞİ/
……………..MESUL MÜDÜRLÜĞÜ/
…….İLİ …….İLÇE SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ/TOPLUM
SAĞLIĞI
MERKEZİ …. AİLE HEKİMLİĞİ BİRİMİ
İSTİRAHAT RAPORU
BAŞVURU SAHİBİNİN:
Adı-Soyadı:
T.C. Kimlik No:
Baba Adı :
Muayene Tarihi ve Saati:
Doğum Tarihi:
Poliklinik/Servis:
Sosyal Güvencesi/ Kurumu:
Rapor Tarihi:
Sicil No:
Rapor No:
Tel:
Adres:
ICD KODU VE TANI/BULGU(LAR):
*
KARAR :
..…/..…/..… den ..…/..…/..… tarihine kadar istirahatlidir. ..…/..…/..…
tarihinde
çalışır./ eğitim ve öğretime devam eder.
kontrol önerilir.
AÇIKLAMA:
**
HEKİM-KAŞE-İMZA
HEKİM-KAŞE-İMZA
HEKİM-KAŞE-İMZA
Açıklama:
* Memurlara tek hekim raporu ile bir defada en çok on gün rapor verilebilir.
Raporda kontrol muayenesi
öngörülmüş ise kontrol muayenesi sonrasında tek hekim tarafından en çok on gün daha rapor verilebilir.
**Tek hekimle düzenlenecek raporlarda bir hekimin kaşe ve imzası yeterli kabul edilecektir.
Hastane/Kurum
Amblemi
Sağlık Bakanlığı
Birimleri için
Bakanlık
Amblemi